電子病歷功能說明書

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第一章電子病歷系統(tǒng)概述第一節(jié) 設(shè)計思想與系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計思想電子病歷系統(tǒng)的建立和完善，將醫(yī)院帶入全新的數(shù)字化醫(yī)院時代：醫(yī)院的管理、決策、醫(yī)療科研、醫(yī)療服務(wù)等將有全面的數(shù)據(jù)支持；更好的制定實(shí)施各種標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理決策的數(shù)字化和制度化、醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、以及組織全院進(jìn)行科研攻關(guān)、對大部分疾病進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療等功能。醫(yī)院信息化將以電子病歷為基礎(chǔ)、以病人信息為中心的高度集成化的新一代醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，支持影象存檔與通信系統(tǒng)（PACS）、遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約服務(wù)、醫(yī)療保險、信息發(fā)布、電子商務(wù)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等功能。我公司將與醫(yī)院建立長期友好的緊密合作的伙伴關(guān)系，為醫(yī)院在醫(yī)

2、療、管理及科研方面實(shí)現(xiàn)新的騰飛服務(wù)；為醫(yī)院院成為代表我國最高水平的當(dāng)代醫(yī)院管理系統(tǒng)的一面旗幟服。成功的醫(yī)療組織將會具有這樣一種普遍的能力：管理和控制病人電子資料和影像信息的高效傳送、存儲，并能夠讓這些寶貴的信息資源充分利用起來。具有如此能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將通過提高生產(chǎn)力、改善工作流程、增強(qiáng)服務(wù)能力而具有無比強(qiáng)大的競爭力。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建立，可為醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理等方面提供主動、方便快捷和高效的數(shù)據(jù)服務(wù)，包括各種疾病數(shù)據(jù)檢索與分析、智能知識庫、醫(yī)療數(shù)/質(zhì)量統(tǒng)計、醫(yī)療評價、健康評估、經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計分析等等。該系統(tǒng)的建設(shè)的將可以有效達(dá)到以下目標(biāo)：(1) 優(yōu)化醫(yī)院的管理模式，以數(shù)字化管理、信息

3、化管理為核心，形成先進(jìn)的 醫(yī)院管理理論和醫(yī)院管理模式。(2) 建立醫(yī)院內(nèi)部完善的醫(yī)院信息處理系統(tǒng)，最大限度地服務(wù)于病人和醫(yī)護(hù)人員。(3) 建立醫(yī)院的辦公自動化系統(tǒng)。(4) 建立高度信息化的醫(yī)療研究與教學(xué)系統(tǒng)。(5) 建立完善的醫(yī)學(xué)交流體系，通過現(xiàn)代的通訊、信息手段，達(dá)到隨心所欲的醫(yī)學(xué)交流，可極大地推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。(6) 建立全面的信息化的醫(yī)學(xué)咨詢系統(tǒng)、健康咨詢系統(tǒng)。(7) 通過信息技術(shù)、現(xiàn)代化的設(shè)備，提供眾多的特殊服務(wù)。如：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控等。(8) 進(jìn)行智能化研究，提供醫(yī)療的智能化服務(wù)。(9) 制定及完善醫(yī)藥信息學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?？偟膩碚f，醫(yī)院建設(shè)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，將在如上應(yīng)用層面上發(fā)揮作

4、用。系統(tǒng)架構(gòu)整套產(chǎn)品建立在病人信息這條主線上，利用其接口標(biāo)準(zhǔn)，可以方便地與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等各類子系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換與數(shù)據(jù)采集，從而達(dá)到以病人信息為中心的中心數(shù)據(jù)采集的目的。第二節(jié) 系統(tǒng)特點(diǎn)u 結(jié)構(gòu)化程度高：系統(tǒng)提供大量的結(jié)構(gòu)化程序相當(dāng)高的模板，并支持用戶自建結(jié)構(gòu)化醫(yī)療文件模板，系統(tǒng)支持病人所有臨床信息結(jié)構(gòu)化存儲，同時支持自然語言描述性輸入；u 實(shí)現(xiàn)臨床科研一體化的結(jié)構(gòu)化電子病歷，即滿足臨床，又服務(wù)于科研；u 類似WORD功能的結(jié)構(gòu)化書寫器，既可以做到結(jié)構(gòu)化，又可以隨意靈活地編輯描述性語言；u 整個病歷在設(shè)計上由基本數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)組、片段模板、病歷模板組成，以其靈活的組織方

5、式應(yīng)對變化多樣的臨床書寫要求；u 病歷三級質(zhì)量控制體系，包括提醒、監(jiān)督、考核、修改痕跡跟蹤等一列控制功能，保障了醫(yī)院病案的高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量；u 采用完善的安全和認(rèn)證機(jī)制，保障數(shù)據(jù)的安全和患者隱私權(quán)；u 擴(kuò)展性強(qiáng)，能夠適合未來發(fā)展的需要。u 系統(tǒng)采用C/S模式，提高系統(tǒng)的應(yīng)用響應(yīng)速度； 第三節(jié) 系統(tǒng)工作流程及組成HIS系統(tǒng)系統(tǒng)簡要工作流程病人接收（入院登記）住院病歷首次病程日常記錄實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)醫(yī)囑處理病程記錄全程醫(yī)療質(zhì)量控制護(hù)理處理RIS報告PACS影像手術(shù)記錄其他醫(yī)療記錄會診記錄出院小結(jié)病案首頁提交病案數(shù)據(jù)檢索服務(wù)第二章 主要功能模塊介紹EMR是以病人為中心的臨床科研一體化的電子病歷系統(tǒng)，立足臨床

6、應(yīng)用，面向?yàn)獒t(yī)療科研提供標(biāo)準(zhǔn)化的、結(jié)構(gòu)化的臨床數(shù)據(jù)支持。第一節(jié) 病人自動接收當(dāng)病人入院后，HIS系統(tǒng)先進(jìn)行入院收治，根據(jù)病人收治的科室和主管醫(yī)生信息自動把病人導(dǎo)入到EMR系統(tǒng)中，醫(yī)生登陸電子病歷系統(tǒng)可以直接查看并操作該病人。第二節(jié) 病案首頁管理首頁是病案信息的摘要與匯總，通過對首頁的自動生成與維護(hù)，為最終與專門的病案統(tǒng)計系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)互通提供最準(zhǔn)確與原始的數(shù)據(jù)。u 病人基本信息、診斷信息以及手術(shù)信息自動匯總到首頁；u 可以把入院記錄中填寫的病人基本信息導(dǎo)入到病案首頁中；u 支持首頁數(shù)據(jù)編輯；u 首頁輸出符合病歷管理規(guī)范；u 首頁提交后可自動發(fā)送到病案室，病案室人員可以審核或退回首頁；第三節(jié) 住院

7、病歷管理住院病歷中，含有病人的大量的有用的臨床信息，EMR系統(tǒng)對此問題提供了較好的解決方案，既可對臨床信息進(jìn)行高度結(jié)構(gòu)化處理，又滿足實(shí)際臨床中的操作上與輸出上的要求，采用專門開發(fā)的病歷編輯器，即可處理自然描述語言的輸出，又提供了大量的結(jié)構(gòu)化病歷模板，針對病歷模板，又提供了大量的針對病歷具體部分的結(jié)構(gòu)化模板。u 類似WORD的病歷編輯界面，用戶書寫時直觀方便； u 系統(tǒng)內(nèi)置專門為有需要的特色?？撇v的設(shè)計工具，可以方便地為用戶定制各類特色?？撇v模板；u 提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能u 提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進(jìn)行編輯

8、的功能u 全結(jié)構(gòu)化存儲，病歷中的所有結(jié)構(gòu)化信息，均采用結(jié)構(gòu)化技術(shù)處理，分別存儲到數(shù)據(jù)庫中，可供醫(yī)學(xué)科研進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索服務(wù)；u 輸入方式多：支持直接文字輸入，同時支持多種選擇性輸入，如單項(xiàng)選擇菜單、多項(xiàng)選擇菜單的輸入、輔助輸入法輸入，同時還支持結(jié)構(gòu)化片段模板引用等功能；還支持常用詞匯的管理與輸入；u 提供根據(jù)病人發(fā)病日期自動計算發(fā)病節(jié)氣功能。u 病歷格式可調(diào)：除可在定制模板時設(shè)置病歷格式之外，系統(tǒng)允許用戶可以進(jìn)一步調(diào)整輸出的文件格式，以方便用戶的特殊需要與用途；u 提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動生成住院病歷部分內(nèi)容的功能；u 在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本

9、人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能u 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師創(chuàng)建的病歷可以授權(quán)給實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員來書寫病歷，書寫完成后需經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名；u 病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡；u 提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級模板引用功能u 提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項(xiàng)目內(nèi)容合理性檢查與提示功能u 打印輸出：支持所見即所得的文件輸出功能。第四節(jié) 病程記錄管理在EMR系統(tǒng)中，病程記錄的輸入與管理進(jìn)行了高效與流程化的管理設(shè)計，一方面，用戶可以方便地全面瀏覽病人的病程記錄內(nèi)容，另一方面，在完成病程記錄的輸入方面，提供

10、了大量的模板與結(jié)構(gòu)化處理手段。u 用戶定義病程模板簡單方便；u 模板調(diào)用快捷方便； u 病程記錄內(nèi)容支持全部打印、選擇頁打印、類似銀行存折系統(tǒng)的續(xù)打??；第五節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)管理u 支持直接從LIS系統(tǒng)中獲取實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，重現(xiàn)驗(yàn)單原始內(nèi)容；u 支持病人檢驗(yàn)數(shù)據(jù)很方便地引用到病歷中；u 支持檢驗(yàn)項(xiàng)目的縱向比較；u 支持多次住院期間檢驗(yàn)項(xiàng)目的縱向比較；第六節(jié) PACS影像瀏覽u 實(shí)現(xiàn)與PACS系統(tǒng)無逢連接；u 直接在電子病歷系統(tǒng)中即可查看各類PACS影像資料；u 支持PACS影像的各種圖象處理，包括放大、縮小、測量、標(biāo)記等；u 支持直接查看PACS影像報告；u 支持動態(tài)圖象演示；第七節(jié) 醫(yī)囑管理u

11、系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)囑系統(tǒng)；u 支持直接與HIS系統(tǒng)字典庫相連，從而可以實(shí)現(xiàn)直接在電子病歷系統(tǒng)中開醫(yī)囑功能；u 支持長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑分別處理；u 開醫(yī)囑時，提供醫(yī)師級別與處方權(quán)相匹配的提示功能；u 支持醫(yī)囑打印的分頁打印與續(xù)打印；u 醫(yī)囑錄入可以引用模板；u 可以復(fù)制病人歷史醫(yī)囑；u 醫(yī)囑信息可以快捷引用到病歷中；第八節(jié) 體溫記錄單u 系統(tǒng)內(nèi)置體溫記錄表；u 支持單人多次錄入體溫及出入量數(shù)據(jù)；同時支持多人多批次的數(shù)據(jù)錄入，輸入方式簡單快捷；u 自動繪制體溫記錄曲線，完全符合病歷管理規(guī)范；u 允許自定義生命體征項(xiàng)目；第九節(jié) 一般患者護(hù)理記錄單u 記錄單格式可自定義；u 可以引用一般患者護(hù)理記錄單模板，簡

12、單快捷；u 支持護(hù)理記錄單打印，支持所見即所得；第十節(jié) 危重患者護(hù)理記錄單u 記錄單格式可自定義；u 可以引用危重患者護(hù)理記錄單模板，簡單快捷；u 支持護(hù)理記錄單打印，支持所見即所得；第十一節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄單u 記錄單格式可自定義；u 可以手術(shù)護(hù)理記錄單模板，簡單快捷；u 支持手術(shù)護(hù)理記錄單打印，支持所見即所得；第十二節(jié)手術(shù)記錄、感染記錄、其他醫(yī)療記錄管理u 系統(tǒng)專門設(shè)計了針對不同?？铺攸c(diǎn)的不同醫(yī)療文件的結(jié)構(gòu)化處理模塊；u 手術(shù)記錄的管理；u 感染記錄的管理；u 知情同意書的管理u 可動態(tài)設(shè)計各類醫(yī)療文件的電子化模板；u 支持醫(yī)療文件數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化存儲；u 支持模板快速輸入功能；u 支持所見即所

13、得的文件打印輸出功能；u 所有臨床數(shù)據(jù)均可單獨(dú)提??；第十三節(jié)出院小結(jié)u 出院記錄中病人基本信息，診斷信息，入院時主要癥狀和體征，診療經(jīng)過中的輔助檢查，出院時情況，出院帶藥醫(yī)囑等信息都可以從其他醫(yī)療文書中自動獲取，很大程度上減少了醫(yī)生工作量；第十四節(jié)診斷與ICD10u 完美的診斷管理模式，支持門診診斷，初步診斷，入院診斷、出院診斷的分類管理；u 支持ICD-10診斷名、ICD10疾病編碼的自動錄入；u 支持中醫(yī)診斷錄入（包括中醫(yī)疾病和中醫(yī)證侯）；u 支持按照診斷分類編碼錄入；第十五節(jié) ?？撇v設(shè)計與結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計u 病歷模板分為個人、科室、全院模板；u 應(yīng)用病歷模板維護(hù)工具可以方便地設(shè)計出符合專

14、科特色的病歷模板；u 應(yīng)用病歷模板維護(hù)工具還可以設(shè)計各類專科醫(yī)療文件；u 支持自由結(jié)構(gòu)化字段嵌入；u 支持自由格式排版； u 支持自定義結(jié)構(gòu)化字典；u 結(jié)構(gòu)化模板中，對結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值范圍、校驗(yàn)規(guī)則等屬性功能；u 支持自定義選擇方式與輸入方式（單選、多選、輔助輸入法，預(yù)定義、日期等）；u 支持設(shè)計出的醫(yī)療文件模板可自由共享與獨(dú)享；u 可任意擴(kuò)充的結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計；u 模板設(shè)計方便、靈活；u 支持自由文本的模板；第十六節(jié)病案質(zhì)量控制按照病歷書寫基本規(guī)范中的要求，對規(guī)范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程等幾類項(xiàng)目進(jìn)行了限時的自動提醒與記錄：1.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于

15、患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。4.日常病程記錄對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。5.病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次。6.病重患者病情穩(wěn)定后病程記錄每2天至少1次。7.危重病歷一周內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄。8.有搶救醫(yī)囑，必須有搶救記錄，搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。10.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。系統(tǒng)自動對以上時限進(jìn)行了實(shí)時監(jiān)測，并提供多種提醒與統(tǒng)計報表功能，確保輸出之病案質(zhì)量具有較高水準(zhǔn)。u 病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評價與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評價與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能；u 提供住院病歷記錄完成時限自定義功能；u 提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項(xiàng)目的功