自身免疫性疾病及診斷

1、1榮 揚2YOUR LOGO前 言 隨著對疾病重視程度的加強，以及診斷技術(shù)的完善，人類對自身免疫性疾?。╝utoimmune disease，AID)的認識逐步提高。 AID總體發(fā)病率占世界人口的3% 美國: 5% 8%；中國: 3-4千萬 屬于“5D”疾?。?Disability Death Discomfort Drug reactions Dollar lost Page 23YOUR LOGO自身免疫性疾病定義（autoimmune diseases） 是指機體對自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病。(風(fēng)濕?。悍褐赣绊懝恰㈥P(guān)節(jié)、肌肉及其周圍軟組織，如滑囊、肌腱、筋膜、血管

2、、神經(jīng)等一大組疾病。包含以往所稱的膠元性疾病、結(jié)締組織病及自身免疫病）Page 34AID產(chǎn)生的原因自身抗原出現(xiàn)隱蔽抗原的釋放自身成分的改變共同抗原引發(fā)的交叉反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)異常淋巴細胞旁路活化多克隆刺激劑的旁路活化輔助刺激因子表達異常FasFasL表達異常Fas屬TNFRNGFR家族成員FasL為受體二者結(jié)合使細胞凋亡FasFasL基因缺陷，T、B淋巴細胞克隆性增殖失控遺傳因素大多數(shù)HLA系統(tǒng)與自身免疫性疾病的相關(guān)性表現(xiàn)在HLA-B或DR抗原5發(fā)病人群廣泛（女性為多），表現(xiàn)復(fù)雜多樣（多系統(tǒng)多器官累及）一般病程較長，多遷延為慢性。病程中病情發(fā)展和緩解呈反復(fù)交替現(xiàn)象與免疫反應(yīng)有關(guān)的病理變化，淋巴細胞

3、和漿細胞浸潤為主的慢性炎癥激素和免疫抑制劑治療可取得一定療效大多病因不明，有高滴度自身抗體或有針對自身組織細胞的致敏淋巴細胞。AIDAID疾病特點Page 56美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARAARA）對關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎硬皮病 彌漫性筋膜炎多肌炎、皮肌炎壞死性血管炎和其他血管病幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡干燥綜合征 重疊綜合征其它一7美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARAARA）對關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類脊柱關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎 分類未定脊柱關(guān)節(jié)病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（賴特綜合征）銀屑病關(guān)節(jié)炎幼年脊柱關(guān)節(jié)病二8骨關(guān)節(jié)炎伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病感染所致風(fēng)濕性綜合征美國風(fēng)濕病

4、協(xié)會（ARAARA）對關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類Page 8骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病 其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病9AID按器官特異性分為n慢性淋巴性甲狀腺炎、GRAVES病n胰島素依賴型糖尿病、重癥肌無力n慢性潰瘍性結(jié)腸炎、惡性貧血伴慢性萎縮性胃炎、肺出血腎炎綜合征（goodpasture syndrome）n尋常天皰瘡、類天皰瘡n原發(fā)性膽汁性肝硬變n多發(fā)性腦脊髓硬化癥n急性特發(fā)性多神經(jīng)炎等 。n系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）n干燥綜合征（SS） n類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）n硬皮病（SCL）n多肌炎 皮肌炎nWegener肉芽腫病n重疊綜合征Page 910系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2010年）

5、SLE好發(fā)女性，15-45歲，女：男為7-9:1，患病率70/10萬人，婦女高達113/10萬蝶形紅斑特征性的改變；皮損光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。口或鼻黏膜潰瘍常見。對稱多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，骨質(zhì)破壞少見。發(fā)熱、疲乏是常見的全身癥狀Page 10系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南碟狀紅斑指端血管炎光敏感盤狀狼瘡伴脫發(fā)軟腭潰瘍網(wǎng)狀青斑11系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2010年）自身抗體：免疫熒光抗核抗體是SLE的篩選檢查，診斷敏感性為95，特異性為65抗dsDNA抗體的特異性95，敏感性為70，它與疾病活動性有關(guān)；抗抗體的特異性高達

6、，但敏感性僅，該抗體的存在與疾病活動性無明顯關(guān)系；抗核小體抗體、抗核糖體蛋白抗體、抗組蛋白、抗u1RNP、抗SSA抗體和抗SSB抗體狼瘡腎炎：50%-70%的SLE腎臟受累神經(jīng)精神狼瘡：輕者 偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙；重者腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等血液系統(tǒng)：貧血和（或）血細胞減少和（或）血小板減少常見心、肺：心肌炎 心包炎 狼瘡肺炎消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等Page 11系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南12系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)Page 12系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南13系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)Page 13Derivation and Vali

7、dation of the SLICC Classification Criteria for SLE14類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 14類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。女性多發(fā)，男女患病比例約：大陸地區(qū)的患病率約為0.20.4。表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。不死人的癌癥之稱15類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(20

8、11年）Page 15類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南皮膚血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)鞏膜炎臨床表現(xiàn)對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見。手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形皮下結(jié)節(jié)，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)16類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 16類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南實驗室檢查可有輕至中度貧血，紅細胞沉降率（）增快、反應(yīng)蛋白（）和血清IgG、IgM、IgA升高.多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)、抗抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白（）抗體、抗抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原（）抗體、抗角蛋白抗體（）或抗核周因子（）等多種自身抗體影像學(xué)檢查早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹

9、及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于的早期診斷17類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 17類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南鑒別診斷在的診斷中。應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ǎ?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（）、干燥綜合征（）及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別18類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 18類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)新的標準：即：至少個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（

10、臨床或超聲或）；同時排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)骨破壞的改變，可診斷為。另外，該標準對關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應(yīng)物個部分進行評分，總得分分以上也可診斷19干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 19干燥綜合征診療指南干燥綜合征（Sjogrens syndrome,SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。 為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織?。ǎ┑腟S。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（）等我國患病率為0.29-0.77。老年人群中患病率為3-4。女性多見，男女

11、比為1:91:20。發(fā)病年齡多在40-50歲20干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 20干燥綜合征診療指南臨床表現(xiàn)一、口干燥癥：因涎腺病變，使涎液黏蛋白缺少1、口干 2、 猖獗性齲齒 3、腮腺炎4、舌痛。舌面干、裂，舌乳頭萎縮而光滑。5、口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。二、干燥性角結(jié)膜炎：眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等舌面干腮腺腫大猖獗齲齒21干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 21干燥綜合征診療指南全身表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱等，皮膚表現(xiàn)為過敏性紫癜樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑較為少見、雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)

12、痛較為常見腎：約有30-50患者有腎損害，主要累及遠端腎小管，表現(xiàn)為因型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病肺部：主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化胃腸道：萎縮性胃炎、胃酸減少。約有肝臟損害，部分合并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕見血清學(xué)檢查：抗SSA抗體：的患者；抗SSB抗體：有稱是本病的標記抗體，45的患者；類風(fēng)濕因子：約見于70-80的患者；高免疫球蛋白血癥，多克隆性，約見于90患者。22干燥綜合征（SS)Page 22干燥綜合征診療指南年國際分類（診斷）標準23系統(tǒng)性硬化癥（Systemic Sclerosis, S

13、Sc)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 23系統(tǒng)性硬化癥診療指南系統(tǒng)性硬化?。浩つw變硬和增厚為主結(jié)締組織病。女性多見，多在30-50歲。根據(jù)皮損分五型局限性SSc：肘（膝）遠端可累面、頸部。CREST綜合征：局限性的一個亞型，鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象，食管功能障礙，指端硬化和毛細血管擴張。彌漫性：除面部、肢體遠端外，肢體近端和軀干。無皮膚硬化的SSc ：無皮增厚，但有雷諾現(xiàn)象、 SSc特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血清學(xué)異常。重疊綜合征：彌漫或局限性皮膚型SSc與其他診斷明確的結(jié)締組織病同時出現(xiàn)，包括SLE、PMDM或RA24系統(tǒng)性硬化癥（Systemic Sclerosis, SSc)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)

14、濕病學(xué)分會(2011年）Page 24系統(tǒng)性硬化癥診療指南臨床癥狀早期：雷諾現(xiàn)象（70%）和隱襲性肢端和面部腫脹，手指皮膚增厚皮膚：從手開始，手指、手背發(fā)亮、緊繃，褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面、頸部受累?？杀憩F(xiàn)為面具樣面容。皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期骨和關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀25系統(tǒng)性硬化癥（Systemic Sclerosis, SSc)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 25系統(tǒng)性硬化癥診療指南消化系統(tǒng):張口困難，食道燒灼感，吞咽困難肺部：動時氣短，活動耐受量減低，肺間質(zhì)纖維化和肺動脈血管病變常同時存在。心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)患者有肺動脈高壓口干和眼干：很常見，與外分

15、泌腺結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)，如滿足干燥綜合征的標準，可診斷重疊綜合征。甲狀腺功能低下：20-40,與甲狀腺纖維化或自身免疫性甲狀腺炎有關(guān)26系統(tǒng)性硬化癥（Systemic Sclerosis, SSc)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 26系統(tǒng)性硬化癥診療指南免疫學(xué)檢查：血清抗核抗體陽性率達以上，核型為斑點型、核仁型和抗著絲點型?？购巳市涂贵w對SSc的診斷相對特異?？筍cl-70抗體是SSc的特異性抗體，陽性率為15-20，與彌漫性皮膚硬化、肺纖維化、指趾關(guān)節(jié)畸形、遠端骨質(zhì)溶解相關(guān)?？怪z點抗體在SSc中的陽性率15-20，是局限性皮膚型SSc的亞型CREST綜合征較特異的抗體，常與嚴重的雷

16、諾現(xiàn)象、指端缺血、肺動脈高壓相關(guān)抗RNA聚合酶I/抗體4%-20%常與彌漫性皮損、SSc相關(guān)腎危象相關(guān)。抗u3RNP抗體陽性率為8，在男性更多見，與彌漫性皮膚受累相關(guān)?？估w維蛋白 5，與局限性皮膚受累和肺動脈高壓相關(guān)?？筆MScl抗體 1，見于局限性皮膚型SSc和重疊綜合征抗SSA抗體和(或)抗SSBSSc與干燥綜合征重疊的患者。約30的患者類風(fēng)濕因子陽性。27系統(tǒng)性硬化癥（Systemic Sclerosis, SSc)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會(2011年）Page 27系統(tǒng)性硬化癥診療指南診斷標準（ACR 1980)：(1)主要條件：近端皮膚硬化：手指及掌指(跖趾)關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹?？衫奂罢麄€肢體、面部、頸部和軀干(胸、腹部)。(2)次要條件：指硬化 上述皮膚改變僅限手指指尖凹陷性瘢痕或指墊消失：由于缺血導(dǎo)致指尖凹陷性瘢痕或指墊消失。雙肺基底部纖維化：胸部x片，條狀或結(jié)節(jié)狀致密影，也可呈彌漫斑點或蜂窩狀肺，但應(yīng)除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。判定：具備主要條件或2條或2條以上次要條件者?？稍\為SSc。雷諾現(xiàn)象、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、食管蠕動異常、皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化、血