胸膜疾病的診斷及治療

1、 胸胸 腔腔 積積 液液 (pleural effusions)概述概述n胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在 的腔隙。的腔隙。n正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上 有一層很薄的液體，起潤(rùn)滑作用。有一層很薄的液體，起潤(rùn)滑作用。n胸腔內(nèi)液體處于動(dòng)態(tài)平衡。胸腔內(nèi)液體處于動(dòng)態(tài)平衡。n任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸 收過緩，產(chǎn)生胸水。收過緩，產(chǎn)生胸水。胸膜腔示意圖 壁層胸膜胸膜腔 臟層胸膜靜水壓30膠體滲透壓34 腔內(nèi)負(fù)壓 - 5膠體滲透壓 +5 24 34胸液循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖

2、結(jié)果35-29=629-29=0 癥狀、體征與原發(fā)疾病、積液量以及積癥狀、體征與原發(fā)疾病、積液量以及積液產(chǎn)生的速度有關(guān)。液產(chǎn)生的速度有關(guān)。n積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯，可 有胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。n若超過0.5L，患者漸感胸悶，積液量增多后，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難漸加劇，局部叩濁音，呼吸音減低。n大量積液時(shí)縱隔臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，叩濁，呼吸音減低或消失。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n胸液外觀：顏色、透明度、氣味n胸液n胸液PH和葡萄糖:n胸液病原體n胸液生化:n腫瘤標(biāo)志物：CEAn 滲出液 漏出液n外觀 色較深、透明、有時(shí)微混，

3、 淺黃色透明、n 可為漿液性、纖維素漿液 多為漿液性。n 性、膿性、血性、乳糜性。n比重 1.018 1.018n細(xì)胞 常500106/L 常100106/Ln 急性化膿性炎癥時(shí)以中性粒 主要為間皮細(xì)胞n 細(xì)胞為主，慢性炎癥時(shí)以淋n 巴細(xì)胞為主、惡性胸水可找n 到癌細(xì)胞n PH 常小于正常值n葡萄糖 低于血清中水平 等于血清水平n病原體 可找到致病菌 無致病菌n蛋白質(zhì) 30g/L 30g/Ln 胸水中蛋白/血清蛋白0.5 0.5nRivalta試驗(yàn) 陽性 陰性 n 滲出液 漏出液 類脂 胸水膽固醇 1.56 mmol/L 1.56mmol/Ln 胸水膽固醇/ 0.3 0.3 血清膽固醇n酶 L

4、DH 200U 200n 胸水/血清LDH 0.6 0.6n ADA 45U/L n免疫學(xué)檢查 CD4+增高 n -干擾素200pg/mln腫瘤標(biāo)志物 CEA 20ug/Ln 胸水/血清CEA 1n NSEn CYFRA211n 端粒酶 胸膜活檢1、鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫病變， 必要時(shí)經(jīng)胸腔鏡活檢；2、結(jié)核病時(shí)，病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)；3、膿胸或有出血傾向時(shí)不宜活檢。 胸腔鏡或開胸活檢 胸腔鏡檢查 A：能全面的檢查胸膜腔 B：可在直視下多處活檢 C：惡性胸腔積液的病因診斷率 最高，必要時(shí)開胸活檢 (3) 胸腔積液病因胸腔積液病因n一.漏出液:1心衰,2上腔靜脈阻塞,3縮窄性心包炎,4肝硬化

5、,5腎病綜合征,6急性腎小球腎炎,7腹膜透析,8黏液性水腫,9藥物過敏,10放射反應(yīng)n二.滲出液:(1)漿液性:1感染性疾病,2惡性腫瘤,3肺栓塞,4結(jié)締組織疾病,5氣胸,6Meigs綜合征,7胸部手術(shù)后n (2)膿胸:1結(jié)核性,2肺部感染,3外傷.食管穿孔.氣胸.胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)感染n (3)血胸:1惡性腫瘤,2外傷,3血?dú)庑?4胸主動(dòng)脈瘤破裂,5冠脈搭橋術(shù)后,6肺栓塞n (4)乳糜胸:1外傷致胸導(dǎo)管破裂,2絲蟲病,3癌細(xì)胞致胸導(dǎo)管阻塞 鑒別診斷注意：n起病緩急，發(fā)熱、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部癥狀n呼吸困難、能否平臥、有無下肢水腫；n有無腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變；n結(jié)

6、合血象、X線、B超、胸液檢查、PPD，必要時(shí)胸膜活檢。結(jié)核性胸液與惡性積液鑒別結(jié)核性胸液與惡性積液鑒別：n結(jié)核性胸液1、年輕患者多，多有發(fā)熱，PPD（+），體檢除胸液體征外無重要發(fā)現(xiàn)。2、胸液呈草黃色，Lc為主，PH7.4, CEA20ug/L, LDH500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜。n臨床難以鑒別時(shí)：1、可抗結(jié)核治療，監(jiān)測(cè)病情及隨訪化療效果。2、若PPD（-）且抗結(jié)核化療無效，仍考慮由腫瘤所致。3、結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢（陽性診斷率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡、胸腔鏡（70%-100%），有助于鑒別診斷。4、如仍難以確定，若無特殊禁忌，可考慮剖胸探

7、查。類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積液由于肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等引起。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水成草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。 治 療n一般治療n胸腔抽液：首次700ml，繼而1000ml 注意抽液量，防止復(fù)張性肺水腫和胸膜反應(yīng)的發(fā)生n胸腔閉式引流n原發(fā)疾病治療：抗結(jié)核治療。n糖皮質(zhì)激素 一、結(jié)核性胸膜炎胸腔排液n少量積液不必穿刺或僅作診斷性穿刺n作用：1、有助于診斷；2、可解除肺及心、血管受壓,改善呼吸，防止 纖維蛋白沉著與胸膜肥厚,使肺功能免受損傷；3、

8、減輕毒性癥狀，T下降,使肺臟迅速復(fù)張。4、大量積液每周2-3次，直至胸液完全吸收；n不良反應(yīng)與治療方法1、過多、過快可使胸腔壓力驟降,發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。應(yīng)立即吸氧，酌用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，監(jiān)測(cè)病情及酸堿失衡。2、抽液時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼），應(yīng)立即停止抽液，平臥，必要時(shí)0.1%腎上腺素0.5ml iH,密切觀察病情,注意BP,防止休克。糖皮質(zhì)激素作用 減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜肥厚。適應(yīng)征 結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多時(shí)。方法1、抗結(jié)核化療時(shí)加用；2、潑尼松或潑尼松龍25-30

9、mg/d，tid po3、T正常、全身毒血癥狀減輕消退、胸液明顯減少時(shí)，應(yīng)立即減量至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。療程4-6周。二、類肺炎性胸腔積液和膿胸n病因1、多數(shù)為細(xì)菌性膿胸。病原菌：G-桿菌（綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較常見）、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌。2、少數(shù)由結(jié)核菌、真菌、放線菌、奴卡菌所致。3、肺炎并發(fā)膿胸為單一菌感染；肺膿腫或支擴(kuò)并發(fā)膿胸多為混合感染；使用免疫抑制劑的患者，真菌及G-桿菌常見。治療原則v 控制感染v 引流胸腔積液v 促使肺復(fù)張v 恢復(fù)肺功能n急性膿胸治療1、控制感染：全身及胸腔應(yīng)用有效抗生素；2、引流胸液 反復(fù)抽膿或肋間切開水封瓶閉式引流；2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，注入適量抗生素及鏈激酶。有支氣管胸膜瘺不宜沖洗胸腔，以免細(xì)菌播散。n慢性膿胸治療1、外科胸膜剝脫術(shù)；2、一般支持治療：給予高能量、高蛋白、及富含維生素的食物，糾正水、電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，少量多次輸血。三、惡性胸腔積液1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效；2、局部放療：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3、胸腔局部化療：抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博萊霉素，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液產(chǎn)生、引起胸膜粘連。4、胸腔內(nèi)注入生物免疫抑制劑：短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素