醫(yī)療安全不良事件培訓(1)

1、醫(yī)療安全不良事件制度培訓*市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科2016.08.03醫(yī)療安全不良事件制度一一歷年來醫(yī)療安全不良事件分析二二目 錄醫(yī)療安全不良事件制度一一01醫(yī)療安全不良事件概念03醫(yī)療安全不良事件類型02醫(yī)療安全不良事件報告范圍04醫(yī)療安全不良事件分級05醫(yī)療安全不良事件報告制度06醫(yī)療安全不良事件報告原則07醫(yī)療安全不良事件處理流程08醫(yī)療安全不良事件報告時限醫(yī)療安全不良事件獎懲制度0910醫(yī)療安全不良事件上報意義內容內容01、什么是醫(yī)療安全不良事件？ 是指：臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)

2、務人員人身安全的因素和事件。02、醫(yī)療安全不良事件報告范圍 凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬于主動報告的范圍。03、醫(yī)療安全不良事件的類型 1.信息傳遞錯誤時間：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯誤； 2.治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤、不認真查對事件（外二科）； 3.方法/技術錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間、或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等（內一科護士）； 4.藥物調劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調劑等不良事件（門診藥房）； 5.輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件（檢驗科）； 6

3、.設備器械使用事件：設備故障或使用不當導致的不良事件(針推科等)； 7.導管操作事件：靜點滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等（腫瘤二區(qū)）； 8.醫(yī)療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結果等（內四科）； 9.基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等（多個臨床科室發(fā)生，尤其外二科）； 10.營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等； 11.物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等； 12.放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤

4、照射等； 13.診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等； 14.知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等（多個科室沒有簽字就給與治療）； 15.非預期事件：非預期重返ICU或延長住院時間（超出預期的二期三期手術不愈合）； 16.醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害的不良事件（醫(yī)護人員被HIV、HBV等病人的針頭或液體污染）； 17.不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現問題，但未及時處理及匯報，導致的不良后果加重等事件； 18.其它事件：非上列之異常事件。級事件（警告

5、事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機與功能造成任何損害體，或有輕微后果而不需任何處理即可康復。級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。04、醫(yī)療安全不良事件的分級05、醫(yī)療安全不良事件報告制度1、醫(yī)療安全不良事件上報；2、鼓勵自愿、主動上報；3、全院范圍內適用；4、全院員工知曉率100%，醫(yī)務人員充分理解 公開性 自愿性 保密性 非處罰性06、醫(yī)療安全不良事件報告制度原則醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的

6、權利，提供信息報告時報告人（部門）的自愿行為。該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門的處罰依據。醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析成果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和背報告人的個人信息。07、醫(yī)療安全不良事件處理流程填寫醫(yī)療安全不良事件報告表上報醫(yī)務科重大事件分管領導院領導一般事件（提出處理意見）組織相關安全委員會討論提出重大實施意見召開院務會（決定實施

7、意見）報告流程 醫(yī)療安全不良事件: 主管醫(yī)師 二線主管醫(yī)師 科主任 醫(yī)務科 護理類不良事件： 主管（責任）護士 科室護士長 護理部 感控類事件：當事醫(yī)護人員 科室主任或科室護士長 感控辦 醫(yī)德醫(yī)風類事件：當事醫(yī)護人員 科室主任或科室護士長 行政辦 醫(yī)療器械類事件：當事醫(yī)護人員 科室主任或護士長 設備科 醫(yī)務科 藥物不良反應：當事醫(yī)護人員 科室主任或科室護士長 藥劑科 醫(yī)務科 治安、保安事件：當事醫(yī)護人員 科室主任或科室護士長 保衛(wèi)科醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務科，已發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務科及分管領導。護理不良事件上報護理部（注：要向科主任匯報并邀請科主任參與討論）感染相關不良事件上報感控科藥

8、品不良事件上報藥劑科器械不良事件上報設備科設施不良事件上報總務后勤科服務及行風不良事件上報院黨總支安全不良事件上報保衛(wèi)科上報部門08、醫(yī)療安全不良事件報告制度時限早發(fā)現早報告（一）一般事件（級事件和級事件）報告時限為72小時內；（二）嚴重不良事件（級事件和級事件）或情況緊急者應在處理事件的同時先電話上報職能科，事后在24小時內補填醫(yī)療安全不良事件報告表。（三）緊急電話報告，僅限于不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過失造成患者嚴重后果、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急情況使用。（四）工作時間以外、周末、法定節(jié)假日期間情況應首先報行政總值班。醫(yī)療安全

9、不良事件主動報告制度知曉率考核 科室醫(yī)療安全不良事件督查內容不予獎勵說明范圍說明年度考核獎罰機制Contents09、醫(yī)療安全不良事件獎懲制度 獎罰機制鼓勵資源報告，對主動報告、級不良事件且積極整改者，可免于處罰。對于主動報告、級不良事件者，醫(yī)院將根據事件處理結果酌情減輕或免于處罰。 獎罰機制對于阻止重大醫(yī)療安全事故發(fā)生的報告者給予現金獎勵（按照醫(yī)院相關獎勵規(guī)定執(zhí)行）。 獎罰機制對于隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予處罰（根據醫(yī)院相關規(guī)定），對于發(fā)生嚴重不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；對不積極主動報告導致引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法進行處罰。 年度考核不良事件報

10、告例數作為年度任務書指標納入科室年度考核（20例/每百張床位/年）。未完成指標任務者，給與相應處罰。、級不良事件未在24小時內報告 、級不良事件報告未在74小時內報告不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故者未進行原因分析未制定 相應的對策不能及時整改者 不予獎勵范圍說明 醫(yī)療安全不良事件報告督查內容考核項目:上報例數 科室有無處理登記是否全面、規(guī)范 科室有無追蹤護理記錄有無體現 有無漏報事件醫(yī)療病程有無記錄 有無虛假上報事件科室有無討論分析 知曉率考核 醫(yī)療安全不良事件主動報告制度知曉率考核 三級綜合醫(yī)院評審標準要求： 3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全不良事件制度與工作流程（核心條款） 全院員工對不良

11、事件報告制度知曉率100%。 醫(yī)療安全不良事件季度報告制度 相關職能部門制定專人負責醫(yī)療安全不良事件的管理 和上報工作。 各職能部門每季度將各科室上報的醫(yī)療安全不良事件進行匯總，詳細填寫“醫(yī)療安全不良事件季度報表”，于次季月初報于質量管理部門。 醫(yī)療安全不良事件季度報告制度 季度報告實行零報告制度。 報告工作及結果納入醫(yī)院日常與年度考核。 季度報表上報方式：電子版書面報告；醫(yī)院辦公自動化 本制度僅適用于相關職能部門醫(yī)療安全不良事件的上報工作。醫(yī)療安全不良事件季度報告表報告報告科室科室事件概要事件概要事件級別事件級別報告人報告人報告報告時間時間收件人收件人結果結果 備注備注簡單描述發(fā)生不良事件的

12、起因、經過、處理結果，是否處理及時，是否造成何種危害，是否引發(fā)投訴或糾紛等。備注：各職能部門不良事件管理員需進行事件認定、級別審核10、醫(yī)療安全不良事件報告制度意義 及時發(fā)現問題，避免糾紛發(fā)生 有利醫(yī)院進行醫(yī)療質量缺陷管理，完善工作流程，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進 有利于衛(wèi)生行政部門，制定相應規(guī)范歷年來醫(yī)療安全不良事件分析二二醫(yī)療安全不良事件數據分析事件事件類型類型輸血輸血醫(yī)療醫(yī)療技術技術檢查檢查錯誤錯誤藥物藥物調劑調劑分發(fā)分發(fā)錯誤錯誤基礎基礎護理護理差錯差錯信息信息傳遞傳遞錯誤錯誤導管導管操作操作設備設備器械器械使用使用不當不當其他其他合計合計例數2321112315占比13.3%20.0%13.

13、3%6.7%6.7%6.7%13.3%20.0%13.30%20.00%13.30%6.70%6.70%6.70%13.30%20.00%歷年醫(yī)療安全不良事件歷年醫(yī)療安全不良事件輸血醫(yī)療技術檢查藥物調劑分發(fā)錯誤基礎護理信息傳遞錯誤導管操作錯誤設備器械使用其他歷年來各科室上報情況上報科室上報科室例數例數血液凈化科1檢驗科2內三科3針灸推拿科3門診藥房1B超室1內四科2質控科1外二科1腫二科1123311211100.511.522.533.5血液凈化科檢驗科內三科針灸推拿科 門診藥房B超室內四科質控科外二科腫二科例數歷年來各科室上報情況 （單位：例）ABC制度方面知識掌握方面醫(yī)務人員責任方面37

14、醫(yī)療安全不良事件原因分析D設備故障方面醫(yī)療安全不良事件原因分析 制度方面：科室間交接班制度未完善，導致臨床科室對病人血型不了解，補救工作不到位，核查制度欠佳；設備檢修制度不完善 知識掌握方面：護士對標本采集方法及保存方法不熟悉、對胸腔穿刺引流操作流程不夠熟悉。 醫(yī)務人員責任方面：醫(yī)務人員工作態(tài)度不嚴謹、不認真核對申請單信息、對傳染病傳染方式不夠重視，分區(qū)監(jiān)管薄弱；醫(yī)生醫(yī)囑藥物濃度過高、劑量過大；護士查對時未查對藥物規(guī)格，沒有經過雙人核對即發(fā)單 設備故障方面：沒有做到每月定期檢修醫(yī)療設備臨床輸血事件案例分析（一）患者李某芝，女，39歲，B型血，因子宮肌瘤入院行子宮全切除術，術中失血約400ml，

15、手術順利。術后輸血400ml，輸血僅10分鐘后患者出現寒顫、腰痛，1.5小時后排出醬油色尿液，傷口滲血不止，體溫升高至39C，立即進行積極搶救。（輸血反應：發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應、循環(huán)負荷過重反應、細菌污染反應）2天后患者出現急性腎功能衰竭，第三天轉院死于途中。問題：死亡原因是什么？事故原因調查 1、輸血科配血記錄正常，但重抽血復查死者血型為B型，而原配血管的血型為A型，初步認定患者的血樣管被更換。 2、真相28床 李某芝，女，39歲，B型血（死者）39床 李某蘭，女，*歲，A型血（原配血管）護士在采集血液配血時，誤將39歲看成39床，結果釀成嚴重醫(yī)療事故。（臨床輸血技術規(guī)范）第十二條：

16、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。 3、溶血反應這是輸血反應中最嚴重的一種，一旦發(fā)現，應立即停止輸血并通知醫(yī)生，保留余血和病原血標本，重作血型鑒定和交叉配血試驗。治療：雙側腰部給予熱敷，以解除腎血管痙攣，保護腎臟；堿化尿液，以增加血紅蛋白溶解度，減少沉積，避免腎小管阻塞，遵醫(yī)囑靜脈輸碳酸氫鈉；對尿少、尿閉者，按急性腎功能衰竭處理，糾正水電解質紊亂，防止血鉀增高，酌情行血漿交換；嚴密觀察血壓、尿量、尿色的變化。討論 1、該例血型定錯為患者的血樣管被錯換（抽血時：三查七對）； 2、因患者輸入A型紅細胞和

17、少量血漿，故體內有A型、B型紅細胞和B型、少量A型血漿。再次輸血時需慎重。應選用O型洗滌紅細胞和AB型血漿，血小板應選用O型血小板，待患者血液中A型紅細胞和抗-B全部消失后再輸入B型血液成分； 3、補液、利尿、激素治療急性溶血，效果較好，必要時換血治療。經驗教訓 患者術中失血400ml，不符合臨床輸血指證；（失血量不超過血容量的20%只輸晶、膠體液，不輸血）沒有嚴格執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范的基本要求。臨床輸血事件案例分析（二）患者王某偉，男，60歲，B型血，高度貧血，血型效價偏低。在治療過程中需要輸血，檢驗科醫(yī)務人員配血檢驗時沒有按標準時間判讀檢驗結果（試驗反應時間小于1min），誤將患者B型血判

18、讀為O型血，在護理人員給該患者輸血時，因患者對所輸O型血提出質疑，后檢驗科醫(yī)務人員進行血型復查，復查過程中，醫(yī)務人員仍沒有意識到該患者血型效價偏低，存在較慢凝集現象，沒有按照5min標準時間進行判讀，因此不確定該患者血型為”B”型，轉請*市中心血站幫助檢測。次日檢驗科人員請求*市人民醫(yī)院輸血科幫助，方確定該患者血型為“B”型。產生問題的原因 法律意識淡薄，責任心不強，對配錯血的風險意識認識不足 對配血操作流程不熟悉，發(fā)現血型不對的情況下沒有采用另外一種方法檢測以進行對比。 沒有嚴格按照管理制度進行配血流程操作（時間不夠，規(guī)定5分鐘出結果）。ABO血型鑒定方法 一、玻片法 1.原理：根據紅細胞上

19、有無A抗原或（和）B抗原，可以將紅細胞血型分為A型、B型、AB型和O型。根據抗-A和抗-B抗體與對應紅細胞的凝集反應，可以鑒定ABO血型。 2.操作步驟：2.1用標記筆在載玻片上劃分成A、B、D三個區(qū)域；2.2在標記好的玻片上分別加1滴抗-A、抗-B和抗-D血型定型試劑； 2.3再各加1滴10%患者紅細胞懸液（該紅細胞懸液可以是鹽水懸液，也可以是懸浮于自身血漿或血清中的紅細胞）； 2.4用干凈的攪拌棒將紅細胞懸液和試劑充分混合，并把混合物均勻涂開，使其覆蓋大約直徑20mm的面積； 2.5緩慢連傾斜搖動玻片1-2min，觀察結果并記錄。 3結果判定：3.1凝集或發(fā)生溶血為陽性結果；3.2細胞混勻

20、2min后仍呈懸液狀態(tài)的為陰性結果；3.3對結果有懷疑，應用試管法或微柱凝膠法重復實驗 二、試管法 1原理： 1.1根據紅細胞上有無A抗原或（和）B抗原，可以將紅細胞血型分為A型、B型、AB型和O型。根據抗-A和抗-B抗體與對應紅細胞的凝集反應，可以鑒定ABO血型正定型。A1細胞上含有A和A1抗原，B細胞上含有B抗原。用已知的A、B細胞檢測被檢者血清中有無相應的抗-A或抗-B抗體，即反定型。綜合正反定型結果確定受檢標本ABO血型。 1.2根據抗-D抗體與對應紅細胞抗原的凝集反應，區(qū)分RhD陽性和RhD陽性。 2操作步驟： 2.1 ABO血型正定型試驗 2.1.1 取兩支潔凈試管，做好標記，按試

21、管標記向試管中加入抗-A、抗-B血清各1滴； 2.1.2 向每管中各加入1滴3-5被檢紅細胞鹽水（血清或血漿）懸液； 2.1.3 輕輕混合試管內容物，1000g離心15s； 2.1.4 結果判斷：將試管拿成銳角，緩慢傾斜，使液體通過細胞扣，當細胞不再附著在試管上時，繼續(xù)緩慢地傾斜和振搖，直到形成均勻的細胞懸液或凝集塊； 2.1.5 記錄結果：記錄觀察到的凝集程度或溶血程度。用ABO反定型實驗進一步驗證正定型結果。 2.2 ABO血型反定型試驗 2.2.1 取兩支潔凈試管，做好標記，向每管中各加2滴被檢血清（或血漿）； 2.2.2 按試管標記向試管中加入3-5A型、B型試劑紅細胞各1滴； 2.2

22、.3 輕輕混合試管內容物， 1000g離心15s； 2.2.4 結果判斷：將試管拿成銳角，緩慢傾斜，使液體通過細胞扣，當細胞不再附著在試管上時，繼續(xù)緩慢地傾斜和振搖，直到形成均勻的細胞懸液或凝集塊； 2.2.5 記錄結果：記錄觀察到的凝集程度或溶血程度。與正定型結果進行相互驗證； 2.2.6 如果反應較弱，可將試管于室溫（或4）放置510min，以促進弱抗體的反應，再離心觀察結果。如果反應還是很弱可以增加血清（或血漿）滴數，最多到6滴以加強反應。 2.3 RhD血型鑒定試驗 2.3.1 取一支潔凈試管，做好標記，加入抗-D血清1滴； 2.3.2 向試管中加入1滴3-5被檢紅細胞鹽水（血清或血漿

23、）懸液； 2.3.3 輕輕混合試管內容物，1000g離心15s； 2.3.4 結果判斷：將試管拿成銳角，緩慢傾斜，使液體通過細胞扣，當細胞不再附著在試管上時，繼續(xù)緩慢地傾斜和振搖，直到形成均勻的細胞懸液或凝集塊； 2.3.5 記錄結果：記錄觀察到的凝集程度或溶血程度。 3結果判定：3.1凝集或發(fā)生溶血為陽性結果； 3.2細胞混勻2min后仍呈懸液狀態(tài)的為陰性結果。 三、紙板法 1 .原理： 1.1根據紅細胞上有無A抗原或（和）B抗原，可以將紅細胞血型分為A型、B型、AB型和O型。根據抗-A和抗-B抗體與對應紅細胞的凝集反應，可以鑒定ABO血型正定型。A1細胞上含有A和A1抗原，B細胞上含有B抗原。用已知的A、B細胞檢測被檢者血清中有無相應的抗-A或抗-B抗體，即反定型。綜合正反定型結果確定受檢標本ABO血型。 1.2根據抗-D抗體與對應紅細胞抗原的凝集反應，區(qū)分RhD陽性和RhD陽性。2.操作步驟： 2.1 取潔凈五孔血型鑒定專用紙板，做好姓名標記； 2.2 按紙板標識向每孔中分別加入相應試劑抗A、抗B、抗D血清各1滴以及受檢者血清