急診室如何處理心律失常學(xué)習(xí)班

1、急診室如何處理心律失常學(xué)習(xí)班l(xiāng)所有醫(yī)生都會遇到急性心律失常所有醫(yī)生都會遇到急性心律失常l診斷治療要有應(yīng)急反應(yīng)的能力診斷治療要有應(yīng)急反應(yīng)的能力l權(quán)衡效益與風(fēng)險是永恒的主題權(quán)衡效益與風(fēng)險是永恒的主題有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南：有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南指南2010AHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南2010ESR心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南2010ESC房顫處理指南房顫處理指南2011AHA房顫指南更新房顫指南更新2008胺碘酮應(yīng)用指南胺碘酮應(yīng)用指南2004ACC/AHA心肌梗死治療

2、指南，心肌梗死治療指南，2005年年ESC急性心衰指南等急性心衰指南等相應(yīng)章節(jié)相應(yīng)章節(jié)我國有關(guān)抗心律失常藥物急診應(yīng)用的指南：我國有關(guān)抗心律失常藥物急診應(yīng)用的指南：2001年抗心律失常藥物治療建議年抗心律失常藥物治療建議2008年胺碘酮抗心律失常臨床應(yīng)用指南年胺碘酮抗心律失常臨床應(yīng)用指南獲得性長獲得性長QT間期綜合征的防治建議間期綜合征的防治建議2010年房顫治療專家共識年房顫治療專家共識目的：目的：普及心律失常緊急處理知識，普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規(guī)范治療推動心律失常緊急處理規(guī)范治療聚集四大學(xué)會權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見聚集四大學(xué)會權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見中華醫(yī)學(xué)會心血

3、管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會2012年年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會多次討論月開始籌備，經(jīng)專家委員會多次討論征詢征詢2000多名臨床醫(yī)生意見多名臨床醫(yī)生意見2013年年5月月中華心血管病雜志中華心血管病雜志正式發(fā)表正式發(fā)表 l識別是哪一種心律失常識別是哪一種心律失常 很重要，但是否為首先要進(jìn)行的評很重要，但是否為首先要進(jìn)行的評價？價？ l首先識別有無血流動力學(xué)障礙首先識別有無血流動力學(xué)障礙 意識不清？意識不清

4、？ 低血壓？休克？低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？心肌缺血癥狀？ 急性心衰？急性心衰？ l有血流動力學(xué)障礙有血流動力學(xué)障礙 判斷時間短，在某些情況下不需過判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程分苛求完美的診斷流程 治療措施要快，對快速心律失常治療措施要快，對快速心律失常 多采用電復(fù)律多采用電復(fù)律l無或輕度血流動力學(xué)障礙無或輕度血流動力學(xué)障礙 有充分時間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，有充分時間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多處理余地較大，可選措施較多l(xiāng)識別是否伴有器質(zhì)性心臟病？識別是否伴有器質(zhì)性心臟??？l識別是否存在心肌缺血或心功能不全？識別是否存在心

5、肌缺血或心功能不全？ l識別是否存在誘發(fā)因素識別是否存在誘發(fā)因素 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 血氣和酸堿平衡紊亂？血氣和酸堿平衡紊亂？ 醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長致長QT的因素等）的因素等）l凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r候進(jìn)行處理恰當(dāng)?shù)臅r候進(jìn)行處理l急診情況下，最重要的是判斷有無心肌急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等l要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序處理的策略，決定處理的

6、順序l情況緊急時沒有充足的時間來詳細(xì)詢問病史和情況緊急時沒有充足的時間來詳細(xì)詢問病史和體檢。邊詢問邊搶救體檢。邊詢問邊搶救l病史采集和體檢要突出重點：病史采集和體檢要突出重點： 既往有無心臟??？既往有無心臟病？ 既往有無類似發(fā)作？既往有無類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時間？本次發(fā)作的時間？ 體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙：血體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓，意識，胸痛，心衰壓，意識，胸痛，心衰l對危及生命的心律失常：對危及生命的心律失常： 多考慮對患者的主要效益多考慮對患者的主要效益維持生命維持生命 采用較為積極的措施采用較為積極的措施l對相對穩(wěn)定的心律失常：對相對穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險

7、，用藥的安全性多考慮風(fēng)險，用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速治療過分積極，有時會欲速 不達(dá)或弄巧成拙不達(dá)或弄巧成拙l急診處理時經(jīng)常遇到的情況。如急診處理時經(jīng)常遇到的情況。如 平時心動過緩，發(fā)生快速房顫平時心動過緩，發(fā)生快速房顫 心律失常時血壓低，需要用胺碘酮心律失常時血壓低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常藥，存在心衰需要用抗心律失常藥，存在心衰l處理原則：首先顧及主要矛盾處理原則：首先顧及主要矛盾 方面，即當(dāng)前對患者危害較大方面，即當(dāng)前對患者危害較大 的方面的方面l終止心律失常：終止心律失常： 本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，如室顫，無脈搏室速障礙，如室顫

8、，無脈搏室速 有些心律失常沒有可尋找的病因，有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止是使其終止l改善血流動力學(xué)狀態(tài)：改善血流動力學(xué)狀態(tài)： 快速心律失常不容易立刻終止，但快速心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲房顫、房撲 心動過緩的處理心動過緩的處理l規(guī)整窄規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動過速心動過速l不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動過速

9、心動過速l室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速l竇性心動過速竇性心動過速l房性心動過速（包括慢性持續(xù)性）房性心動過速（包括慢性持續(xù)性）lAVNRTlAVRTlPJRT(包括伴差傳和束支傳導(dǎo)阻滯）包括伴差傳和束支傳導(dǎo)阻滯）l竇性心動過速可以超過竇性心動過速可以超過150次次/分，甚至達(dá)分，甚至達(dá)200次次/分，無法識別分，無法識別P波，易被誤為室上速波，易被誤為室上速l有逐漸加快和減慢的特征有逐漸加快和減慢的特征l一般由原因，如心衰，發(fā)熱等一般由原因，如心衰，發(fā)熱等l若原因未除，一般不可強(qiáng)行減慢心率若原因未除，一般不可強(qiáng)行減慢心率l強(qiáng)行減慢心率可帶來不利后果強(qiáng)行減慢心率可帶來不利后果l迷走神經(jīng)刺激迷

10、走神經(jīng)刺激l藥物：腺苷：可以終止某些心律失常藥物：腺苷：可以終止某些心律失常（AVNRT, AVRT），不能終止者（如房速），不能終止者（如房速）可明確診斷。可明確診斷。l非二氫吡啶類鈣拮抗劑：不能用于預(yù)激和心衰非二氫吡啶類鈣拮抗劑：不能用于預(yù)激和心衰l-阻滯劑：我國有美托洛爾，艾司洛爾。不能阻滯劑：我國有美托洛爾，艾司洛爾。不能用于預(yù)激和心衰。用于預(yù)激和心衰。l普羅帕酮：指南中沒有，我國使用廣泛普羅帕酮：指南中沒有，我國使用廣泛l其他抗心律失常藥：效果不好，副作用大其他抗心律失常藥：效果不好，副作用大l食管心房調(diào)搏食管心房調(diào)搏藥物藥物起始劑量起始劑量推注速推注速度度無效間隔無效間隔再次用藥再

11、次用藥最大劑量最大劑量腺苷腺苷6mg快快1-2分鐘分鐘12mg12mg維拉帕米維拉帕米2.5-5mg1-2分鐘分鐘15-305mg20-30mg地爾硫卓地爾硫卓0.25mg/kg 1-2分鐘分鐘15分鐘分鐘0.35mg/kg 可靜脈維持可靜脈維持普羅帕酮普羅帕酮35-70mg5分鐘分鐘10分鐘分鐘35-30mg210mgl規(guī)整窄規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動過速心動過速l不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動過速心動過速l室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速l心房顫動（包括伴差傳，伴束支阻滯）心房顫動（包括伴差傳，伴束支阻滯）l心房撲動伴不規(guī)則傳導(dǎo)

12、（包括伴差傳，心房撲動伴不規(guī)則傳導(dǎo)（包括伴差傳，伴束支阻滯）伴束支阻滯）l房性心動過速伴不規(guī)整傳導(dǎo)（包括伴差房性心動過速伴不規(guī)整傳導(dǎo)（包括伴差傳，伴束支阻滯）傳，伴束支阻滯）新發(fā)現(xiàn)的房顫新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫1 1，3 3（能自行終止）（能自行終止）持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫3（不不能自行終止，能自行終止， 7天）天）永久性房顫永久性房顫2房顫的房顫的“3P3P”分分類類Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持續(xù)時間持續(xù)時間77天，絕大多數(shù)天，絕大多數(shù)241年急診處理的目的：急診處理的目的： 1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件 2.2.

13、迅速改善心臟的功能迅速改善心臟的功能 3.3.改善患者的癥狀改善患者的癥狀根據(jù)癥狀確定房顫治療策略根據(jù)癥狀確定房顫治療策略1.1.考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對于癥狀比較嚴(yán)重考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對于癥狀比較嚴(yán)重的患者）的患者）2.2.緊急控制患者的心室率（對于大多數(shù)患者）緊急控制患者的心室率（對于大多數(shù)患者）以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣

14、膜病患者具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等） l瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病l非瓣膜性心臟?。ǚ前昴ば孕呐K?。–HADS2評分評分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血壓（高血壓（Hypertension）1分分年齡年齡 75 歲（歲（ Age）1分分糖尿?。ㄌ悄虿。―M） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分30ScoreStroke rate01.9 (1.2 -3.0)12.8 (2.0-3.8)24.0 (3.1

15、-5.1)35.9 (4.6-7.3)48.5 (6.3 -11.1)512.5 (8.2-17.5)618.2 (10.5-17.4)高危中危低危Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870. 評分越高，血栓栓塞的危險愈大 不同危險分層的患者處理不同 低危患者可給予阿司匹林，或不用藥 中高危患者需使用華法林l急重癥房顫患者的抗凝治療情況急重癥房顫患者的抗凝治療情況不容樂觀不容樂觀l預(yù)防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥預(yù)防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥已經(jīng)提到了急診處理的日程已經(jīng)提到了急診處理的日程I級：無癥狀級：無癥狀I(lǐng)I級：輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊懠墸狠p度癥狀；日?；顒硬皇苡?/p>

16、響III級：嚴(yán)重癥狀；日?；顒邮芟藜墸簢?yán)重癥狀；日?；顒邮芟轎V級：級：“致殘癥狀致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒?；不能進(jìn)行任何日常活動I類適應(yīng)癥：類適應(yīng)癥：急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈-阻滯阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在預(yù)激患者，最好使用在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或類抗心律失常藥或胺碘酮（胺碘酮（C

17、）l鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： 維拉帕米：維拉帕米：5mg 2min iv，每，每1530分鐘可重復(fù)分鐘可重復(fù)510mg,總量總量20mg 地爾硫卓：，可重復(fù)給，地爾硫卓：，可重復(fù)給，515mg/小時維持小時維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者預(yù)激的患者l阻滯劑：阻滯劑： 美托洛爾美托洛爾5mg靜注，每靜注，每5分鐘重復(fù)，分鐘重復(fù)，總量總量15mg 艾司洛爾靜注，繼以艾司洛爾靜注，繼以50ug/kg/min輸輸注注4分鐘，可逐漸增加劑量，每次給的負(fù)分鐘，可逐漸增加劑量，每次給的負(fù)荷量，然后以荷量，然后以50100ug/kg/min的步距的步距遞增維持

18、量，最大遞增維持量，最大300ug/kg/min0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan. EMJ.2005:411Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動血液動力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(1.4cm)時，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否有無藥物轉(zhuǎn)復(fù)l合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACSl有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病有癥狀的

19、低血壓：如肥厚梗阻性心肌病l急性心衰急性心衰,合并低血壓或休克合并低血壓或休克l預(yù)激合并快速房顫預(yù)激合并快速房顫l室率控制無法緩解患者的癥狀室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)顫一般不包括在內(nèi)判斷是否為新發(fā)生的房顫有時困難判斷是否為新發(fā)生的房顫有時困難藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證適應(yīng)證血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定房顫，擇期房顫房顫，擇期房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫，擇期房定房顫，擇期房顫顫療效療效稍差稍差較好較好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并發(fā)癥栓塞并發(fā)癥相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相

20、同相同相同相同1.治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀2.抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除不是使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗若單一藥物治療失敗,用另一種藥物則可能會達(dá)用另一種藥物則可能會達(dá)到治療目的到治療目的5.藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見常常見6.選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效次是療效藥物藥物給藥途徑

21、給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA? 氟卡胺氟卡胺靜脈靜脈口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特靜脈靜脈71IAIIbA 普羅帕酮普羅帕酮靜脈靜脈口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮靜脈靜脈40-60 IIaAIA所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮l氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用l

22、伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速l胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率藥物藥物給藥途徑給藥途徑美國指南美國指南ESC指南指南 多非利特多非利特口服口服IA- 氟卡胺氟卡胺靜脈靜脈口服口服IAIIaB*IAIIaB 依布利特依布利特靜脈靜脈IAIIbA 普羅帕酮普羅帕酮靜脈靜脈口服口服IAIIaB*IAIIaB 胺碘酮胺碘酮靜脈靜脈 IIaAIA*從2006年指南的IA調(diào)為IIaBl室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要

23、的時間長，劑量大：的時間長，劑量大： 靜脈負(fù)荷，靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注靜注30-60min（不（不要快?。┮欤。?然后以然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要）（轉(zhuǎn)復(fù)需要） l普羅帕酮：普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后，稀釋后10分鐘以上分鐘以上靜注。也可靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)分鐘后重復(fù)l伊布利特：伊布利特：1mg稀釋后稀釋后10分鐘靜注，無分鐘靜注，無效效10分鐘后重復(fù)。無論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，分鐘后重復(fù)。無論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，用藥后都必須心電圖監(jiān)測用藥后都必須心電圖監(jiān)測4小時，以防尖小時，以防尖端扭轉(zhuǎn)性室速端扭轉(zhuǎn)

24、性室速主要變化：主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生無論房顫發(fā)生多長時間，都多長時間，都要抗凝（肝素要抗凝（肝素或或LMWH）I類推薦（摘要）類推薦（摘要）房顫超過房顫超過48小時或時間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方小時或時間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)該用華法林抗凝治療，前法，應(yīng)該用華法林抗凝治療，前3周后周后4周（周（B）房顫因血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用房顫因血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）房顫持續(xù)房顫持續(xù)48小時以上或時間不詳，急診復(fù)律后推薦小時以上或時間不詳，急診復(fù)律后推薦

25、使用口服抗凝藥至少使用口服抗凝藥至少4周，與擇期復(fù)律相同（周，與擇期復(fù)律相同（B）January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.持續(xù)時間48h或不明確持續(xù)時間48h高危卒中風(fēng)險華法林前3后4(周) I B立即靜脈使用肝素或低分子肝素；Xa因子抑制劑；直接凝血酶抑制因子抑制劑；直接凝血酶抑制劑劑I CNOAC前3后4(周) IIa C低危卒中風(fēng)險復(fù)律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥，或不抗一種新型口服抗凝藥，或不抗栓治療栓治療IIb C 緊急復(fù)律應(yīng)盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)4

26、周 （I C） 房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險決定是否長期抗凝 （I C） 在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），若左心房（包括左心耳）無血栓則行復(fù)律；抗凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4周 （IIa B）l規(guī)整窄規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動過速心動過速l不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動過速心動過速l室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速心律失常處理程序不穩(wěn)定：電復(fù)律（2010年心肺復(fù)蘇指南）l第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài)第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定者應(yīng)考慮直接電復(fù)律不穩(wěn)定者應(yīng)考慮直接電復(fù)律l第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定第二步：血流動力學(xué)

27、穩(wěn)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 室性心動過速室性心動過速 室上性心動過速伴差傳室上性心動過速伴差傳 旁路參予的心動過速旁路參予的心動過速l第三步：心動過速是否規(guī)則第三步：心動過速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）轉(zhuǎn)性室速）在診斷不清時，可以診斷在診斷不清時，可以診斷“寬寬QRS心動過速心動過速”l持續(xù)單形室性心動過速持續(xù)單形室性心動過速l室上速伴差傳（見室上速）室上速伴差傳（見室上速）l室上速伴預(yù)激旁路前傳（見室上速）室上速伴預(yù)激旁路前傳（見室上速）l在急診情況下的診斷在急診情

28、況下的診斷: 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮次相同。以往的診斷考慮 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)尋找室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以則以“寬寬QRS心動過速心動過速”診斷即可診斷即可l就圖論圖，忽略病史和體檢就圖論圖，忽略病史和體檢l過多診斷過多診斷SVTSVT伴差傳伴差傳醫(yī)師在對寬醫(yī)師在對寬QRSQRS心動過速診斷時心動過速診斷時VTVT的診斷率僅為的診斷率僅為3232實際上實際上VTVT在所有寬在所有寬Q

29、RSQRS心動過速中占心動過速中占8080以上以上心肌梗死在前，寬心肌梗死在前，寬QRSQRS心動過速心動過速100%100%為室速為室速l根據(jù)血流動力學(xué)情況做出臆測診斷根據(jù)血流動力學(xué)情況做出臆測診斷 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者室速多見，但也見于少數(shù)室血流動力學(xué)不穩(wěn)定者室速多見，但也見于少數(shù)室上速上速 經(jīng)過藥物處理的室速血流動力學(xué)可以變?yōu)榉€(wěn)定經(jīng)過藥物處理的室速血流動力學(xué)可以變?yōu)榉€(wěn)定l若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷理，可用腺苷l有癥狀的單形寬有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步心動過速，可以考慮同步電復(fù)律電復(fù)律l也可用抗心律失常藥也可用

30、抗心律失常藥 建議使用胺碘酮建議使用胺碘酮 目前的指南不推薦利多卡因，僅在與缺血目前的指南不推薦利多卡因，僅在與缺血有關(guān)的室速中，可考慮作為非首選用藥。有關(guān)的室速中，可考慮作為非首選用藥。 血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用用 l負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：靜脈負(fù)荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀釋，葡萄糖稀釋，10 分鐘分鐘注入。注入。1015分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：靜脈維持：1 mg/min，維持，維持6小時；隨后以小時；隨后以0.5 mg/min 維持維持18小時小時 第一個第一個24

31、小時內(nèi)用藥一般為小時內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg 最高不超過最高不超過2000 mgl復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量l靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)l靜脈胺碘酮的使用最好不要超過靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天天 l胺碘酮胺碘酮300mg，根據(jù)患者血流動力學(xué)情況在，根據(jù)患者血流動力學(xué)情況在10-60分鐘內(nèi)給入分鐘內(nèi)給入l以后以后24小時靜滴小時靜滴900mgl若心律失常復(fù)發(fā)時可以重復(fù)若心律失常復(fù)發(fā)時可以

32、重復(fù)150mgl全天最大推薦劑量全天最大推薦劑量2克克以往沒有提出過對穩(wěn)定的心動過速給300mg負(fù)荷量l規(guī)整窄規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動過速心動過速l不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動過速心動過速l室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速l多形性室速多形性室速l房顫伴差傳或束支阻滯：按一般房顫處房顫伴差傳或束支阻滯：按一般房顫處理理l房顫伴預(yù)激房顫伴預(yù)激一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長

33、伴伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速 不伴有不伴有QT延長者為多形性室速延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理處理 Tdp持續(xù)發(fā)作l先天性先天性QT延長綜合征延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致為遺傳性疾病，由基因突變所致l獲得性獲得性QT延長：延長： 有誘發(fā)因素有誘發(fā)因素 部分也與基因表達(dá)有關(guān)：部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因基因表達(dá)的抑制表達(dá)的抑制 l心臟病心臟病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰l心室周期延長：心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇l代謝性代謝性 電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥

34、, 低鎂血癥, 低鈣血癥），l其他疾病其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等抗驚厥藥抗驚厥藥磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗組胺藥抗組胺藥氮卓斯汀氮卓斯汀 克立馬丁克立馬丁 阿司米唑阿司米唑抗感染藥抗感染藥金剛烷胺金剛烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲酸瞵甲酸 紅霉素紅霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西沙星莫西沙星 噴他瞇噴他瞇 施帕沙星施帕沙星 奎寧奎寧 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗腫瘤藥抗腫瘤藥三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常藥心血管：抗心律失常藥胺碘酮胺碘

35、酮 溴芐胺溴芐胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依布依布利特利特 普魯卡因胺普魯卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他洛爾索他洛爾l 多非利特多非利特鈣離子通道阻斷劑鈣離子通道阻斷劑芐普地爾芐普地爾l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系統(tǒng)用藥消化系統(tǒng)用藥西沙比利西沙比利利尿藥利尿藥吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制劑免疫抑制劑他克莫司他克莫司周期性偏頭痛：周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑羥色胺受體激動劑Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒馬曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑肌肉松弛劑替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒劑麻醉性去毒劑Levom

36、ethadyl精神治療藥物：精神治療藥物：抗抑郁劑抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗焦慮劑抗躁狂藥抗躁狂藥阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉文拉法辛法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利哌利酮利酮 甲硫達(dá)嗪甲硫達(dá)嗪多慮平多慮平鋰劑鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅沙美特羅鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/催眠藥催眠藥水合氯醛水合氯醛l停用以一切可引起停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑藥物：病史，醫(yī)囑窮追不舍窮追不舍l靜脈補(bǔ)鎂：若以造成心臟驟停，靜脈補(bǔ)鎂：若以造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂克硫酸鎂用用5%GS10ml稀釋至后

37、快速靜注。以后稀釋至后快速靜注。以后2克克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴液體靜注，以后可持續(xù)靜滴l靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到l心動過緩者可用臨時起搏器心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過起搏頻率超過90次次/分）分）l等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素異丙腎上腺素l胺碘酮等藥物屬于禁忌胺碘酮等藥物屬于禁忌l一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌漧一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等l沒有沒有QT延長，沒有短延長，沒有短長長短特征短特征l患者多

38、存在竇速患者多存在竇速l往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速Q(mào)T=400ms不伴不伴QT延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)心律失常心律失常復(fù)律方式復(fù)律方式起始電量起始電量（雙相波）（雙相波）無效后無效后心房顫動心房顫動同步同步120-200J逐步加量逐步加量心房撲動心房撲動同步同步50-100J逐步加量逐步加量單

39、形室速單形室速同步同步100J逐步加量逐步加量多形室速多形室速同步或非同同步或非同步步最高電量最高電量200Jl規(guī)整窄規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動過速心動過速l規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動過速心動過速l不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動過速心動過速l室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速l包括以下四種心律失常：包括以下四種心律失常： 心室顫動心室顫動 無脈搏室速無脈搏室速 無脈電活動（無脈電活動（PEA） 心臟停搏（心室停搏）心臟停搏（心室停搏）l成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。其他其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)l啟動啟動CPR并持續(xù)進(jìn)行并持續(xù)進(jìn)行l(wèi)給氧，監(jiān)測給氧，監(jiān)測l核實心律核實心律l電擊（最大電量）電擊（最大電量）l藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮固室速室顫用胺碘酮l氣管插管氣管插管l治療可逆原因治療可逆原因基本措施是基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響l在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和