心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)房室肥大一， 左心房肥大（Left Atrial Hypertrophy）I、II、aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)上，P波增寬，時間>0.11秒；P波頂部有切跡，呈雙峰型，峰距0.04秒，稱為“二尖瓣”型P波；PTF-V10 -0.04 毫米.秒。二， 右心房肥大（Right Atrial Hypertrophy ）II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上，P波高尖，電壓>0.25mV,又稱為“肺型P波”；I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波低平或倒置；VI、V2導(dǎo)聯(lián)P波，多高尖聳立，少數(shù)低平或倒置；P 波時間正常。注解：“二尖瓣 P 波”并非只見于二尖瓣狹窄，二尖瓣狹窄的病人也不一定全部顯示此種圖形特征?！?/p>

2、肺型 P 波”雖多見于肺部疾患所致右房肥大，但在晚期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病人也?？梢姷健Ｋ宰鳛樾姆糠蚀蟮亩ㄎ辉\斷，仍需要結(jié)合其它改變及臨床資料來肯定診斷。目前采用一種簡便而實用的鑒別方法是測量P/P-R 段比值。此比值在1.01.6 范圍內(nèi)為正常，如左心房肥大者，因P 波時間延長，故此比值大于1.6 ，右心房肥大者，此比值小于 1.0，但尚須結(jié)合病史等綜合判斷。左心室肥大（Left Ventricular Hypertrophy ）RI > 1.5mV, RavL> 1.2mV,RavF> 2.0mV,或 RI+SIII > 2.5mV,RV5>2.5mV,SV1+

3、RV53.5mV （女）,4.0mV （男）QR既合波時間延長，可達(dá)0.100.11秒；VI、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波呈低平、雙向或倒置，S-T段下移> 0.05mV;心電軸左偏。注解：原有的一項即V5導(dǎo)聯(lián)的VAT>0.05秒，現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為這個概念并不正確，實際在左 心室肥大的診斷中非常有限，故可刪除這項標(biāo)準(zhǔn)。如臨床無引致左心室肥大的疾病存在，心電圖僅有QR瀚合波V5電壓增高，或平均電軸輕度左偏時，只能作出 QRS綜合波高電壓或電軸左偏的診斷，當(dāng)見于青年人和兒童一 般無病理意義。另外要注意和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大伴左前分支傳導(dǎo)阻滯 的鑒別。最近有人認(rèn)為傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠理想，

4、推薦加用以下新指標(biāo)可供探討：12導(dǎo)聯(lián)部振幅（匯QRS > 175mm V1V3導(dǎo)聯(lián)的S波電壓之和（匯Sv13）>38mmI II aVL 導(dǎo)聯(lián)的R波電壓之和（匯R、avL）>23mmi！2Sv13+Z2R、II、avL> 54mm 其中項最有意義。四， 右心室肥大(Right Ventricular Hypertrophy )RavR> 0.5mV, R/Q>1;RV1> 1.0mV, RV1+SV5> 1.2mV;V1導(dǎo)聯(lián)中R/S>1, V5導(dǎo)聯(lián)中R/S<1, V1導(dǎo)聯(lián)波型呈qR型或R型，rsR ' 型，VAT> 0.

5、03 秒； 電軸右偏，多> +110度；V1V3導(dǎo)聯(lián)中S-T段下移> 0.05mV, T波倒置或低平，有的可出現(xiàn)右房增大 的肺性 P 波。注解：五， 雙側(cè)心室肥大(Bilateral Ventricular Hypertrophy )只表現(xiàn)一側(cè)心室肥厚的特征，多見左心室肥厚的圖形；近似正常的心電圖，有時僅有 QRSg合波增寬切跡，ST-T改變;同時出現(xiàn)左、右心室肥厚的圖形。注解：正常情況下，左心室壁比右心室壁厚，當(dāng)雙側(cè)心室肥厚時，多表現(xiàn)左心室肥厚的圖形。或由于兩側(cè)的電壓相互抵消，故出現(xiàn)大致正常心電圖。目前認(rèn)為診斷雙側(cè)心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)是：出現(xiàn)左及右心室肥厚的心電圖改變，尤其是右心室肥厚

6、圖形；電軸左偏；RV5 電壓異常增高；RV5+SV 14.0mV。冠狀動脈供血不全一， 急性冠狀動脈供血不全(Acute Coronary Artery Insufficiency )一過性 S-T 段移位，常見者為S-T 段下移在V5、 V6、 II 、 III 、 aVF 導(dǎo)聯(lián)多見)；偶可表現(xiàn)為S-T呈損傷型抬高和T波高大，伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的S-T段下移；一過性T波倒置、低平或雙向，多出現(xiàn)在 V5、V& II、II、aVF導(dǎo)聯(lián)，可與 S-T段移位同時存在或單獨存在；出現(xiàn)一過性Q波或QS®U波倒置和Q-T間期延長；出現(xiàn)一過性的心律失常，如房性或室性期前收縮、陣發(fā)性心動過速、房室

7、傳導(dǎo)阻滯、心房顫動等。二， 慢性冠狀動脈供血不全(Chronic Coronary Artery Insufficiency )在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上T波低平，雙向，出現(xiàn)“冠狀 T”即T波開支與降支呈對稱性倒置；S-T段缺血型下移，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)普遍下移。注解：以上心電圖診斷并不是特異性的，須結(jié)合臨床資料，全面觀察分析才有助于診斷。有冠心病的危險因素的存在，與胸痛癥狀有聯(lián)系的心電圖改變，常有助于診斷。三，典型心絞痛(Typical Angina Pectoris )S-T段呈水平型或下斜型下移，一般以左胸導(dǎo)聯(lián)常見，也可見于肢體導(dǎo)聯(lián)；t波由原來的直立變?yōu)榈推?，雙向或倒置，倒置的t波常較深，

8、呈“冠狀 r改變，或T波變得異常高尖，然后再變?yōu)榈怪?；可見一過性異常Q波；U波倒置；偶有一過性心律失常，如期前收縮，陣發(fā)性心動過速，心房顫動或撲動，并行心律，竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)阻滯等。四, 變異型心絞痛(Varint Angina Pectoris , Prinzmetal Angina Pectoris)S-T段抬高伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)S-T段下移，抬高的S-T段有時呈單向曲線，但發(fā)作 后可恢復(fù)正常；原來倒置的T波變?yōu)橹绷ⅲ霈F(xiàn)“偽改善”；T波增高，輕度發(fā)作時，T波由原來的低平變?yōu)橹绷?。如發(fā)作嚴(yán)重，在 S-T段 上升的同時，T波可變高尖，有時比S-T段上升還要顯著；嚴(yán)重發(fā)作時，可見有R波增

9、高、QR躲合波變寬；少數(shù)病人在發(fā)作時可見 U波倒置；發(fā)作時間較長，緩解后S-T段恢復(fù)正常，但出現(xiàn)T波倒置；心律失常，以室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯多見，個別可有短陣性室性心動 過速。注解：變異型心絞痛是指胸痛發(fā)作與運動或情緒波動無關(guān)，常于夜間或清晨休息定時發(fā)作，疼痛劇烈，持續(xù)時間較長，有時可長達(dá) 30分鐘。心電圖對變異型心絞痛有重要診斷意義，在發(fā)作時幾乎都有明顯改變，要注意與典型心絞痛、急性心肌梗塞進(jìn)行鑒別。藥物治療可選用硝酸酯類或(和)鈣通道拮抗劑，預(yù)防發(fā)作首選鈣通道拮抗劑。心律失常一，心律失常的分類激動起源失常異位搏動及異位心律傳導(dǎo)障礙所致的心律失常二，激動起源失常1,竇性心動過速(Sinu

10、s Tachycardia )竇性心動過速與陣發(fā)性室上性心動過速鑒別診斷竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速影響因素多由劇烈運動、情緒激 動、體溫升高、創(chuàng)傷缺 氧、甲亢等引起，通常有 f的直接原因，頻率可 隨這些因素改發(fā)而發(fā)化無明顯誘因，可見健康人或某 些器質(zhì)性心臟病人，頻率較高 穩(wěn)定，運動后、情緒激動等情 況下也很少后義動發(fā)作史多無發(fā)作病史，其頻率是 逐漸增加和逐漸下降的既往常啟反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作和 終止是突然的。發(fā)作時第一個 搏動是提前的，終止后有一個 較長間隙頻率成人很少超過160次/分可高達(dá)160240次/分刺激迷走 神經(jīng)心率暫時減慢突然終止或無效P波對照于發(fā)作前心電圖對比，其 P波形態(tài)無明

11、顯變化P波略有不同2,竇性心動過緩(Sinus Bradycardia )鑒別診斷：2 ： 1、3 ： 1等規(guī)律的竇房阻滯規(guī)律性的竇房阻滯 P-P是勻齊的，而竇性心動過緩常并發(fā)竇性心律不齊， 注射阿托品后，竇性心動過緩頻率可逐漸加快，竇房阻滯則可突然成倍增加。未下傳的房性期前收縮3,呼吸性竇性心律不齊( Respiratory Sinus Irregularity Respiratory Sinus Arrhythmia )竇性P波P-P間距隨呼吸而改變，吸氣時變短，呼氣時延長，令患者屏氣，心 律可變規(guī)律；4,非呼吸性竇性心律不齊(Non-respiratory Sinus Arrhythmi

12、a )竇性P波；P-P或R-R間距相差0.12秒，令患者屏氣后，竇性心律不齊隨屏氣不消失，與呼吸周期無關(guān)；5,竇房結(jié)內(nèi)游走性心律(Wandering Pacemakerwithin Sinoatrial Node : 竇性P波，但P波形態(tài)多變，PII導(dǎo)聯(lián)總是直立的，PaVR導(dǎo)聯(lián)總是倒 置的；P-R問期發(fā)生長短變化，但均 0.12秒；P-R問期長短不一，一般 P波愈明顯P-P問期愈短；反之,P波愈小, P-P間期愈長。6,竇房結(jié)至房室交界區(qū)游走心律在同一導(dǎo)聯(lián)上，隨著心律快慢的改變，P波的大小，形態(tài)及方向均逐漸發(fā)生變化，從竇性P波逐漸轉(zhuǎn)變成交界區(qū)性P波，即PII導(dǎo)聯(lián)直立, P波aVR導(dǎo)聯(lián)倒置而轉(zhuǎn)為

13、PII導(dǎo)聯(lián)倒置，P波aVR導(dǎo)聯(lián)直立； P-R間期，從P-R間期0.12秒逐漸變成 0.12秒。7, 房室交界區(qū)游走心律( Wandering Pacemakerwithin Atrioventricular NodeP波為逆行P'波，形態(tài)不一；P' -R間期易變，均 0.12秒；P' -P'間期長短不一；P'波可以交替出現(xiàn)于 QRS綜合波之前、之中和之后，而且每個 QRS 綜合波均與P 波有一定的關(guān)系。8， 竇性停搏(Sinus Arrest )(竇性靜止)在竇性心律之后，突然出現(xiàn)一段較長的間隙(竇房結(jié)暫停)，無P-QRS-TM;停搏時間長短不定，可能較

14、兩個正常心動周期長，也可能較兩個正常 心動周期短； 在停搏之后，可以出現(xiàn)竇性心律，或者出現(xiàn)交界性逸搏，室性逸搏。鑒別診斷：竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏為竇房結(jié)暫?；顒?，在此時間內(nèi)不發(fā)出激動，而竇房傳導(dǎo)阻滯時竇房結(jié)仍發(fā)出激動，僅為個別激動不能下傳至心房，故其長的間隙是正常P-P 間距的倍數(shù)。未下傳的房性早搏其特點：長間隙的前一個T 波形態(tài)異常。嚴(yán)重竇性心律不齊9， 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(Sick Sinus Syndrome SSS )嚴(yán)重而持續(xù)的心動過緩，可合并有竇房傳導(dǎo)阻滯，短暫竇性停搏，心率在 24 小動態(tài)心電圖觀察中可低于35 次 / 分；在心動過緩的基礎(chǔ)上，可以出現(xiàn)逸搏或逸搏心律；較常出現(xiàn)“快慢綜

15、合征”，心律快時可為心房顫動、心房撲動或室上性心動過速，而平時為竇性心動過緩，常因過緩而出現(xiàn)一時性頭暈或 暈厥； 阿托品試驗中竇性心律從來沒有達(dá)到90 次 /分或出現(xiàn)交界性心律；電生理檢查不正常。三、異位搏動及異位心律1， 房性逸搏(Atrial Escape Beat )在較長間隙之后，出現(xiàn)一個與竇性 P波不同的P'波，頻率為5060 次 / 分；P' -R 間期0.12 秒；QRSg合波及T波形態(tài)與正常竇性QR既合波相同。2， 房性逸搏心律(Atrial Escape Rhythm )3， 房室交界區(qū)逸搏(Atrioventricular Junctional Escape

16、 )在一個較長的竇性搏動間隙之后，出現(xiàn)QRSS合波，其形態(tài)與竇性搏動相似；P波可出現(xiàn)在QR琢合波之前、之中或之后。凡出現(xiàn)于 QRSO合波之 前的P'波，P' -R問期均 0.12秒，出現(xiàn)于QRSg合波之后的P' 波，R- P'問期0.20秒，若0.20秒，可診斷為逆行性I度房室 傳導(dǎo)阻滯。4， 房室交界區(qū)逸搏心律（Atrioventricular Junctional Escape Rhythm注解：個別的被動的異位節(jié)律稱為“逸搏”，連續(xù)出現(xiàn)三次以上，即逸搏的持續(xù)狀態(tài)，稱為“逸搏心律”。臨床以房室交界區(qū)最多見。診斷房室交界逸搏時要注意，在逸搏前后的P 波，不一定

17、都是逆行P 波，也有不少是被干擾的竇性P 波。這可以從形態(tài)和固有周期而辨別。5， 室性逸搏(Ventricular Escape )在較長間隙后，延遲出現(xiàn)的一個 QR瀚合波，其間歇多 1.5秒以上;室性逸搏的QR琢合波寬大畸形，時間0.12秒，S-T段和T波方向與QR躲合波方向相反；室性逸搏可以逆?zhèn)髦列姆?，產(chǎn)生逆行P'波。也可與竇性激動在心房發(fā)生干擾，形成房性融合波。在心室內(nèi)發(fā)生干擾，形成室性融合波。6， 室性逸搏心律(Ventricular Escape Rhythm )心室率緩慢均齊，頻率為2540 次 / 分；QRSg合波寬大畸形，時間0.12秒，其前無P波；S-T段和T波方向與

18、QR既合波主波方向相反。7， 房性期前收縮(Atrial Extrasystole )鑒別診斷：竇房傳導(dǎo)阻滯其 P-P 均勻，長的間隙是正常P-P 間隙的倍數(shù)。未下傳房早常隱埋于前一T 波中而使T 波變形。竇性心動過緩常伴竇性心律不齊。II 度房室傳導(dǎo)阻滯II 度房室傳導(dǎo)阻滯的P 波不提前出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P 波一致。此外要注意與竇性暫停及交界性期前收縮相鑒別。8， 房性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)提前出現(xiàn)的P'波，多落在前一 T波的降肢或稍后;聯(lián)律間期較短，代償間隙多不完全；QR琢合波多呈不同程度的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。鑒別診斷：室性期前收縮其前無P波,QRS波緊隨前一 T波后面，房性早搏伴室

19、內(nèi)差傳，一般情況 較好，多無嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟損害。9， 陣發(fā)性房性心動過速(Paroxysmal Atrial Tachycardia心率一般在160240次 /分，心律較整齊；異常P'波與竇性P波略有不同，P-R問期0.12秒； 心率快時P'波與T波可融合；QRSg合波形態(tài)正常；可出現(xiàn)S-T段壓低，T波倒置。鑒別診斷：竇性心動過速見竇速處陣發(fā)性交界性心動過速主要在于辨認(rèn)P 波和 P-R 間期的測量。但實際上是很難區(qū)別的。此時可籠統(tǒng)稱為“室上性陣發(fā)性心動過速”。心房撲動多見于中老年人、心臟病患者。壓迫頸動脈竇可使房室傳導(dǎo)減少，洋地黃治療常轉(zhuǎn)為房顫。而房性陣發(fā)性心動過速，多見青年

20、人，心房波之間存在等電位線，壓迫頸動脈竇可終止發(fā)作，洋地黃治療可直接轉(zhuǎn)為竇性心律。心房顫動主要是當(dāng)房性陣發(fā)性心動過速的節(jié)律不齊、P 波又細(xì)小時注意與房顫鑒別。10，心房撲動(Atrial Flutter )P 波消失，代以大小形態(tài)相同，節(jié)律規(guī)整的心房撲動波(大F 波)；F 波在 II 、 III 、 aVF、 V1 導(dǎo)聯(lián)上最清楚，等電位線消失，多呈波浪狀或鋸齒狀。頻率250300次 /分；QR徽形態(tài)正常；F波與QRSg合波之比多為2 ： 1或4 ： 1,如房室傳導(dǎo)比例為4 ： 1或4 ：1 以上即提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯；陣發(fā)性心房撲動，P 波與 F 波可先后出現(xiàn)。11， 心房顫動(Atrial

21、Fibrillation )如連續(xù)出現(xiàn)多個R-R問期1.0秒或有一個R-R間期1.5秒，即可斷 為合并II度房室傳導(dǎo)阻滯。如R-R間期絕對相等，心室率為4050次/ 分，可診斷為合并III 度房室傳導(dǎo)阻滯。注解：當(dāng)房顫伴室內(nèi)差傳時，注意與室性早搏相鑒別。前者QRSB合波越提前越寬大畸形，在V1 導(dǎo)聯(lián)多數(shù)為右束支阻滯圖形(rsR 型)，心室率多較快，也多見于洋地黃用量不足時。而后者在V1 導(dǎo)聯(lián)多為qR 圖形，心室率大多較慢，洋地黃應(yīng)用過量時多見。根據(jù)房顫的不同，現(xiàn)在一般有三種分類方法：按f波振幅高低分為粗顫及細(xì)顫：如 f波振幅 1mm#為粗顫， 1mm者為細(xì)顫。從臨床意義講，前者多由風(fēng)心病引起，

22、后者多因冠心病所致。按心室率快慢分為快速型及緩慢型房顫。新近發(fā)生而未經(jīng)治療的房顫多呈快速型，心室率緩慢的房顫多見于器質(zhì)性心臟病，常提示有房室傳導(dǎo)功能減退。根據(jù)房顫持續(xù)時間長短可分為陣發(fā)性及慢性心房顫動。現(xiàn)一般認(rèn)為持 續(xù)一周以上稱為慢性，而臨床上慢性心房顫動最常見。12, 交界性期前收縮(Junctional Extrasystole)13, 陣發(fā)性并界性心動過速(Paroxysmal Junctional Tachycardia)連續(xù)三次或三次以上的交界性早搏；心率在160220次/分，R-R整齊規(guī)則；QRSg合波前后有逆行P'波或無P'波，如其前有逆行P'波則P

23、9; -R 問期0.10秒，其后有逆行P'波則R-P'問期 0.20秒； QRSg合波形態(tài)正常。鑒別診斷：應(yīng)與非陣發(fā)性交界性心動過速相鑒別。非陳發(fā)性交界性心動過速的心率 在70130次/分之間，可見到各種形式的房性融合波。與竇性心律交替出現(xiàn) 是非陣發(fā)性心動過速的一個重要特征，臨床多見于洋地黃用量過大、風(fēng)濕熱、 急性心肌梗塞等。14, 室性期前收縮(Ventricular Extrasystole)多源性室性早搏：QR躲合波形態(tài)不一，其聯(lián)律問期也不等。多形性室性早搏：QR躲合波形態(tài)不一，其聯(lián)律間期固定。注解：近年來，對LOW灰根據(jù)室早出現(xiàn)的頻繁程度和形態(tài)等，分為 5級：0級無期前

24、收縮。I級 偶發(fā)、單源性室早，每小時少于 30次或每分鐘少于1次。II級頻發(fā)室早，每小時多于30次或每分鐘多于6次。III級多源性室早IV級成對反復(fù)出現(xiàn)的室早，或短陣的室性心動過速V級期前收縮的R波落在前一個竇性激動的 T波上，即RonT現(xiàn)象LOW灰認(rèn)為IIIV級發(fā)生死亡的危險性大，有重要的臨床意義。15, 室性并行心律(Ventricular Parasystole)在同一導(dǎo)聯(lián)，異位激動的形態(tài)一樣，聯(lián)律問期不等，與前一竇性搏動間無固定的配對問時間；較長的異位搏動間期是最短的異位搏動間期的倍數(shù)，或它們之間有一個最大公約數(shù)；QRSg合波形態(tài)同室早，常有室性融合波。注解：并行心律是一種特殊的異位心

25、搏。其主要是心臟內(nèi)存在著兩個起搏點， 形成兩個固定心律。它們不斷地同時并列地發(fā)出激動，引起心臟除極，這種 現(xiàn)象稱為“并行心律”。其命名一般均以異位搏動點的部位來命名。如“室 性并行心律”，“房性并行心律”，“交界性并行心律”，其中最多見的是 室性并行心律。16, 陣發(fā)性室性心動過速(Paroxysmal Ventricular Tachycardia)鑒別診斷預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動過速與室性心動過速相鑒別預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動過速室性心動過速Q(mào)ESS合波前半部出現(xiàn)挫折無此特點R-R間距絕對規(guī)整略不規(guī)整，口有心室奪獲P波與心室率完全一致常有較心室緩慢的竇性P波束支傳導(dǎo)阻滯合并室上性心動過速與

26、室性心動過速相鑒別束支傳導(dǎo)阻滯合并室上性心動過速室性心動過速發(fā)作前即有束支傳導(dǎo)阻滯的特征無此現(xiàn)象R-R間期規(guī)整，圖形呈左或右束支 傳導(dǎo)阻滯型R-R問期不十分勻齊常啟心室奪狀刺激迷走神經(jīng)可終止發(fā)作無效心室撲動與室性陣發(fā)性心動過速相鑒別心室撲動室性陣發(fā)性心動過速頻率150250 次/分150200 次/分 一P波消失可見較慢的竇性P波QRSg合波勻齊不十分勻齊ST-T消失，只見撲動波融合在仍可見到QRS%合波中17, 非陣發(fā)性室性心動過速(Non-Paroxysmal-ventricular Tachycardia)(心室自搏性心動過速)QRSg合波呈寬大畸形；頻率多在50100次/分；節(jié)律不規(guī)整

27、，有心室奪獲及室性融合波。鑒別診斷：陣發(fā)性室性心動過速與非陣發(fā)性室性心動過速相鑒別陣發(fā)性室性心動過速非陣發(fā)性室性心動過速異位心率150200次/分50100 次/分從室性期前收縮開始以室性逸搏或融合波開始持續(xù)時間較長持續(xù)時間短終止突然終止緩慢常發(fā)生室顫不誘1預(yù)后不良預(yù)后較好注解：現(xiàn)在多認(rèn)為，以陣發(fā)性室性心動過速作為預(yù)期心室顫動的警報?，F(xiàn)在 對陣發(fā)性室性心動過速的心電圖一般分為五型。短陣室性心動過速又稱重復(fù)性室性除極。這種心律失常的特點是重復(fù)37 次的室性快速心律，最多數(shù)秒鐘，遂即恢復(fù)竇性心律。反復(fù)發(fā)作型連續(xù)的室性心動過速此型是一種獨立的心律失常類型，主要由器質(zhì)性心臟病引起。最常見的是冠心病、心

28、梗、瓣膜病及各型心肌病等。此型的特點是：反復(fù)發(fā)作又 突然停止，在兩次發(fā)作之間有較長時間的休止期；持續(xù)性，具發(fā)作的自 然過程可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天之久；預(yù)后不良。雙向性室性心動過速其特點是，QRS綜合波方向多呈交替性改變，一搏向上，一搏向下，或在某些導(dǎo)聯(lián)一搏較高，一搏較低，或表現(xiàn)為一搏較寬，一搏較窄。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速又稱多形性室性心動過速。這是一種特殊的快速而不規(guī)則的心律失常。這種室性心動過速往往在發(fā)作前后呈現(xiàn)Q-T 間期延長，故也稱Q-T 延長合并室性心動過速綜合征。其主要特點是，QRS綜合波的主波以等電位線為軸心連續(xù)自上而下，又自下而上的扭轉(zhuǎn)，每分鐘可達(dá)200 次以上。經(jīng)過一定時間后突然停

29、止，轉(zhuǎn)為竇性心律。并行性室性心動過速此型較少見，其心律較慢，每分鐘約75120 次 / 分。18，尖 端 扭 轉(zhuǎn) 型 室 性 心 動 過 速 (Swing Pattern of VentricularTachycardia)發(fā)作時有一系列增寬的QRS綜合波，其振幅及頻率均不等，頻率可達(dá)200次/分，QR躲合波沿基線每隔510次便上下扭轉(zhuǎn)；發(fā)作時間較短，一般為210秒，可自行終止；多因提前出現(xiàn)的室早落在前一 T波而誘發(fā)；常見于先天性Q-T 間期延長綜合征或III 度房室傳導(dǎo)阻滯、奎尼丁中毒等。注解：有人稱尖端扭轉(zhuǎn)型室速為“室顫前室速”“假性室顫”等。19，心室撲動(Ventricular Flu

30、tter)P波消失，QR既合波與T波無法分清，無基線；連續(xù)勻齊的大撲動正弦波，形狀相同，波幅較大；頻率為150250次 /分。20，心室顫動(Ventricular Fibrillation)P 波消失，無基線；QRS綜合波、T波消失，代以形狀不同，大小各異，極不規(guī)則的顫動波 群；頻率約在250500次 /分。注解：心室撲動與心室顫動是一種極為嚴(yán)重的心律失常，是室性快速異位心律的最后狀態(tài)。這兩類心律失常多發(fā)生于急性心梗、急性心肌炎、心血管造影或心導(dǎo)管檢查術(shù)中、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電轉(zhuǎn)復(fù)的廣泛應(yīng)用，只要能查明心室顫動的發(fā)生又能及時而恰當(dāng)?shù)厥┮杂行У碾姵?，而心肌在損

31、傷不太嚴(yán)重的情況下往往可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如不能及時轉(zhuǎn)復(fù)，可出現(xiàn)一種很緩慢而沒有規(guī)律的心室顫動，有人稱為垂死搏動，很快心室停搏，心電圖上成一直線，再無任何波動。21， 房性反復(fù)心律(Atrial Reciprocal Rhythm)同一導(dǎo)聯(lián)呈P' -QRS-P'型，其前P'為房性早搏，QRSS合波后P”為 逆行心房波；P' -R問期較長；QR琳合波形態(tài)正常。22，交界性反復(fù)心律(Junctional Reciprocal Rhythm)同一導(dǎo)聯(lián)呈QRS-P- QRSS,第一個QRS綜合波是交界性激動所產(chǎn)生，P'波是逆行傳導(dǎo)激動心房產(chǎn)生，P'波之后

32、的QRS綜合波為心室反復(fù)激動所產(chǎn)生；一般中間夾有一個逆行P'波的QRS綜合波間距不超過 0.50秒，即R-R' <0.50 秒；R-P' >0.20 秒。23，室性反復(fù)心律(Ventricular Reciprocal Rhythm)在同一導(dǎo)聯(lián)兩個 QR瀚合波中央一個逆行 P'波，呈QRS- P' -QRS型 P'波前的QRS波是室早引起，寬大畸形，P'波后的QRS綜合波為反 復(fù)激動再次激動心室引起。逆行 P'波是由逆行傳導(dǎo)激動心房引起； R- P'間期延長。注解：反復(fù)心律是一種折返的類型。有的稱“回頭心律”，

33、即一個激動通過 房室結(jié)下傳或逆行上傳時，又從房室結(jié)沿另一條通路折返回來，使心房心 室激動，這種第二次使心房或心室激動的稱為“反復(fù)心律”。其中以交界 性反復(fù)心律最常見。鑒別診斷：以上反復(fù)心律要注意與“逸搏 - 奪獲性搏動”相鑒別。逸搏 - 奪獲性搏動心電圖主要表現(xiàn)：兩個QR瀚合波之間夾有一個竇性 P波。P波前一個QRSO合波 為交界性逸搏，后一個QR既合波為正常下傳的激動。P-R問期0.12秒：因兩個QRS0合波之間夾的一個 P波,很像 似反復(fù)心律，其實并不是反復(fù)心律，過去稱為“偽反復(fù)心律”。由于心室在逸搏之后是被竇性激動所奪獲，故目前稱之為“逸搏 - 奪獲性搏動”。24，完全性房室脫節(jié)(Com

34、plete A-V Dissociation)竇性P波，與QR既合波間無固定關(guān)系；QRSg合波多呈交界性或室性異位節(jié)律；R-R問期規(guī)整，略短于P-P間期，室率大于房率。25，不完全性房室脫節(jié)(Incomplete A-V Dissociation)竇性P波，與大多數(shù)QR既合波無關(guān)；R-R間期整齊，略短于P-P間期；個別竇性激動可下傳心室，出現(xiàn)一個提前的QRS綜合波(心室奪獲)，其P-R間期0.12秒；也可見間歇性房室脫節(jié)，即竇性心律或不完全性房室分離交替出現(xiàn)。注解：五， 傳導(dǎo)障礙所致的心律失常1， II 度 I 型 竇 房 傳 導(dǎo) 阻 滯 ( Type I Second Degree. Sin

35、oatrial Conduction Block )P-P問期進(jìn)行性縮短，直到P波脫漏出現(xiàn)長的P-P間期；長 P-P 間期小于最短的P-P 間期的兩倍；長 P-P 間期前的P-P 間期最短；上述現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)，其竇房傳導(dǎo)比例常是3 ： 2、4 ： 3、5 ： 4、6 ： 5等。2， II 度 II 型竇房傳導(dǎo)阻滯 (Type II Second Degree SinoatrialConduction Block)在規(guī)律的P-P間期中，突然出現(xiàn)一個長的P-P間期，有P波脫漏;長P-P 間期是短P-P 間期的倍數(shù)，2 倍或 3 倍；竇房傳導(dǎo)比例規(guī)則或不規(guī)則。注解：在竇房結(jié)和心房肌之間發(fā)生的傳導(dǎo)障礙，

36、稱為竇房傳導(dǎo)阻滯。按阻滯的嚴(yán)重程度可分為三度。I 度竇房傳導(dǎo)阻滯不能從心電圖上直接顯示出來，無法診斷，只能是推測。而第III 度竇房傳導(dǎo)阻滯時，所有的竇性激動均不能傳入心房，無P 波出現(xiàn)，很難和竇性停搏相鑒別，也是通過推測來診斷，或用阿托品藥物試驗來證實。3， I 度房室傳導(dǎo)阻滯（First Degree Atrioventricular Block）（也稱房室傳導(dǎo)延遲）竇性P波；P-R問期0.21秒（兒童0.18秒）；每個竇性P波都能下傳心室；P-R問期雖未0.21秒，但與過去的心電圖相比較，其心率相近或增快時，P-R間期延長，0.04秒；交界性P' -R間期0.12秒，或R- P&

37、#39;間期0.20秒（逆行性I度房室傳導(dǎo)阻滯）。鑒別診斷：房室結(jié)內(nèi)雙徑路激動經(jīng)快徑路下傳時P-R 間期正常，此時慢徑路阻滯。激動經(jīng)慢徑路下傳時，P-R間期延長，此時快徑路阻滯。表現(xiàn)為間歇性 P-R間期延長隱匿性交界性早搏所致的房室傳導(dǎo)延長；心電圖可見交界性早搏，同時又有間歇出現(xiàn)的P-R問期延長。插入性交界性早搏或室性早搏引起的房室傳導(dǎo)延長。在插入性交界性早搏或室性早搏時，激動隱匿性傳導(dǎo)至房室結(jié)，產(chǎn)生新的不應(yīng)期，在下一次竇性激動下傳時，交界區(qū)仍未脫離不應(yīng)期而發(fā)生干擾性P-R 間期延長。延長的P-R 間期僅見于早搏后的第一個竇性心律。心房率較快時，可引起連續(xù)數(shù)個干擾性P-R 間期延長。4， II

38、 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯（Type I Second Degree AtrioventricularConduction Block）P-R 間期逐漸延長，R-R 間期逐漸縮短，直至發(fā)生一次心搏脫漏，而后， P-R 間期又進(jìn)行性延長（此現(xiàn)象稱文氏現(xiàn)象）；心室脫漏后的第一個P-R問期縮短；心室脫漏引起的長R-R間期小于任何兩個短 R-R間期之和。5， II 度 II 型 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 （Type II Second DegreeAtrioventricular Conduction Block）在一個或數(shù)個心室搏動之后，突然發(fā)生一次心室漏搏，出現(xiàn)長的R-R間期；阻滯的P波之前，P-R間

39、期可以正?；蜓娱L；房室傳導(dǎo)比例可為2 ： 1、3 ： 2、4 ： 3等；無文氏現(xiàn)象。鑒別診斷：2 ： 1房室傳導(dǎo)阻滯與竇性心動過緩2 ： 1房室傳導(dǎo)阻滯時，未下傳的 P波若隱藏在前一 T波中，可酷似 竇性心動過緩，。鑒別要點是：2 ： 1房室傳導(dǎo)阻滯時心律規(guī)則，而竇 性心動過緩時常伴有顯著的竇性心律不齊；要仔細(xì)觀察T波的形態(tài)，?？砂l(fā)現(xiàn)未下傳的P波；讓患者改變體位、活動或用阿托品等改變心 率或房室傳導(dǎo)比例后?？捎兄诿鞔_診斷；記錄食道導(dǎo)聯(lián)心電圖可明 確診斷。注解：II 度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病機(jī)理，主要是由于多病理因素導(dǎo)致房室傳導(dǎo)系統(tǒng)絕對不應(yīng)期延長，延長的絕對不應(yīng)期間歇性地延伸，超過一個心

40、房的心動周期時，下一個P 波因阻滯未能下傳心室，造成心室脫漏。II 度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯常見于冠心病（尤其是急性前間壁心肌梗塞）、心肌病、心肌炎、高血壓性心臟病、特發(fā)性雙束支纖維化等器質(zhì)性心臟病患者。也可見于洋地黃中毒、奎尼丁、B受體阻滯劑過量。多為永久性病變，呈慢性過程，易發(fā)展為III 度房室傳導(dǎo)阻滯。臨床癥狀與心室率快慢有關(guān)，心率較快時可無癥狀，心室率緩慢時可出現(xiàn)頭昏、頭暈、心悸、乏力、胸悶、黑朦、甚至?xí)炟实劝Y狀。癥狀嚴(yán)重者常須安裝心臟起搏器。6， 高度房室傳導(dǎo)阻滯（High Grade Atrioventricular Block）竇性P波，P-R間期固定，時限且正常，個別可延長或不

41、規(guī)則；半數(shù)以上的P波未下傳心室，房室傳導(dǎo)比例多為 3 ： 1、4 ： 1,且傳導(dǎo)比例易變，但6 ： 1以上的傳導(dǎo)比例少見；P-P間期和R-R間期多規(guī)則，長的R-R間期為短的R-R間期（或P-P 間期）的倍數(shù)，但若有竇性心律不齊、竇房阻滯或伴交界性、室性早搏時這種倍數(shù)關(guān)系可不典型；常有交界性或室性逸搏；心室奪獲的QRS®合波可正?；虺适ё铚?；鑒別診斷：II 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯合并加速的逸搏與加速的逸搏心律此種情況下，必然干擾一部分竇性P 波不能下傳心室，加上被阻滯的竇性 P 波，就可表現(xiàn)為多數(shù)竇性P 波未下傳，而酷似高度房室傳導(dǎo)阻滯。但在加速的逸搏和加速的逸搏心律消失后，即可顯出II 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯。注解：高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病機(jī)理有兩種解釋。其一是由II 度房室傳導(dǎo)阻滯合并隱匿性房室傳導(dǎo)造成大多數(shù)竇性P 波不能下傳。其二是由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)絕對不應(yīng)期異常延長大于兩個或兩個以上心動周期，致使半數(shù)以上的竇性 P 波因阻滯不能下傳到心室。高度房室傳導(dǎo)阻滯，常常是完全性房室