急性腎損傷與血液凈化治療

1、 多種病因引起的短時間（幾小時至多種病因引起的短時間（幾小時至幾天）內腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床幾天）內腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征綜合征:GFR下降，伴有氮質廢物潴留，下降，伴有氮質廢物潴留，水電解質和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)水電解質和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。并發(fā)癥。定義定義腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管壓腎小球毛細血管壓-（腎小球（腎小球毛細血管內膠體滲透壓毛細血管內膠體滲透壓+腎小囊囊內壓）腎小囊囊內壓）發(fā)病機制及病理生理發(fā)病機制及病理生理(一一) 腎前性腎前性AKI:腎實質血流灌注減少，腎實質血流灌注減少，55%,可逆可逆l有效血容量不足有效血容量不足l心

2、排量降低心排量降低l全身血管擴張全身血管擴張l腎動脈收縮腎動脈收縮l腎自主調節(jié)反應受損腎自主調節(jié)反應受損解剖部位分類解剖部位分類l腎血管疾病腎血管疾病大血管病變大血管病變腎微血管疾?。耗I微血管疾?。篢TPTTP、DICDIC、溶血尿毒綜合征；、溶血尿毒綜合征；血管痙攣（惡性高血壓、先兆子癇）血管痙攣（惡性高血壓、先兆子癇）腎小球腎炎腎小球腎炎急性間質性腎炎急性間質性腎炎過敏、感染、腫瘤侵潤過敏、感染、腫瘤侵潤l急性腎小管壞死急性腎小管壞死缺血性、外源性毒素、內源性毒素缺血性、外源性毒素、內源性毒素（二）腎性（二）腎性AKI： 40%cellular mechanisms of ATNcellu

3、lar mechanisms of ATNVaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.（三）腎后性（三）腎后性AKI： 5%l雙側尿路梗阻或孤立腎單側尿路梗阻雙側尿路梗阻或孤立腎單側尿路梗阻尿路功能性梗阻尿路功能性梗阻尿路腔內梗阻尿路腔內梗阻尿路腔外梗阻尿路腔外梗阻歷史歷史l19511951年，年，Homer W Smith首次提出首次提出ARFARF的的概念，對其進行了全面描述，并提出治療概念，對其進行了全面描述，并提出治療原則。原則。K

4、idney injury continuumKidney injury continuum1.1.研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預后相關。不良預后相關。2.2.衰竭衰竭（failure）一詞不如損傷一詞不如損傷（injury）更更能體現(xiàn)早期的病理生理變化，不利于早期診能體現(xiàn)早期的病理生理變化，不利于早期診斷及干預。斷及干預。lRenal來源于拉丁文，與來源于中古英語的來源于拉丁文，與來源于中古英語的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人接相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受。受。急性腎損傷（急性腎損傷（AKIAKI）替代）替代ARFARF19

5、901990年年AKIAKI首次出現(xiàn)于文獻中。首次出現(xiàn)于文獻中。20022002年，急性透析質量指導組年，急性透析質量指導組（acute dialysis quality initiative group，ADQI）制制定了定了AKI的的“RIFLE”分層診斷標準分層診斷標準20052005年，急性腎損傷網絡年，急性腎損傷網絡（acute kidney injury network，AKIN）于荷蘭阿姆斯特丹制于荷蘭阿姆斯特丹制定了新的急性腎損傷共識定了新的急性腎損傷共識臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l與病因和所處與病因和所處AKI分期不同有關分期不同有關腎功能嚴重減退：腎功能嚴重減退：乏力、納差、消化道癥

6、狀、乏力、納差、消化道癥狀、瘙癢、尿量減少或尿色加深瘙癢、尿量減少或尿色加深急性左心衰：急性左心衰：氣急、呼吸困難氣急、呼吸困難 查體：查體：水腫、肺部啰音、頸靜脈怒張水腫、肺部啰音、頸靜脈怒張ATNl起始期：起始期：可逆可逆l維持期：維持期：7-14天天尿量改變尿量改變消化道癥狀消化道癥狀呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng):急性肺水腫和感染急性肺水腫和感染循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)尿毒癥腦病尿毒癥腦病血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)水、電解質及酸堿平衡紊亂水、電解質及酸堿平衡紊亂l恢復期：恢復期：數月數月 GFR逐漸升高逐漸升高 少尿型：尿量增多，多尿，逐漸恢復正常少尿型：尿量增多，多尿，逐漸恢復正常 部分遺留腎臟結構和功能損傷部分遺

7、留腎臟結構和功能損傷輔助檢查輔助檢查 5. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒l尿液檢查尿液檢查腎前性：腎前性：少量透明管型少量透明管型ATN：上皮細胞管型、顆粒管型；比重降低；尿上皮細胞管型、顆粒管型；比重降低；尿滲透壓滲透壓350mOsm/L; 尿滲尿滲/血滲血滲1%;少量尿蛋白少量尿蛋白腎小球腎炎：腎小球腎炎：大量蛋白尿、血尿大量蛋白尿、血尿腎后性：腎后性：少量蛋白尿、血尿少量蛋白尿、血尿l腎活檢：腎活檢：明確腎性明確腎性AKN病因病因l影像學檢查：影像學檢查：超聲檢查超聲檢查逆行性或靜脈腎盂照影逆行性或靜脈腎盂照影CT、MRI、放射性核素檢查、腎血管照影、放射性核素檢查、腎血管照影診診 斷斷RI

8、FLERIFLE分級診斷標準分級診斷標準 RIFLE標準依據血肌酐、GRF和尿量的變化將AKI分為3個等級：危險危險（risk）、損傷（）、損傷（injury）和衰竭（衰竭（failure），以及2個預后級別：腎功能腎功能喪失（喪失（loss）和終末期腎?。ńK末期腎病（ESRD）。-ADQI(急性透析質量指導組)Bellomo R, Ronco C, et al. Crit Care, 2004, 8: R204-R212l局限性：診斷AKI的靈敏度和特異度不高，且未考慮年齡、性別、種族等因素對肌酐的影響。AKIAKI的診斷及分級標準的修訂的診斷及分級標準的修訂2005年9月AKIN(AKIN

9、(急性腎損傷網絡急性腎損傷網絡) )在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLERIFLE基礎上對AKIAKI的診斷及分級標準進行了修訂。修訂后修訂后AKIAKI診斷標準診斷標準：由導致腎臟結構或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48h以內)下降，表現(xiàn)為Scr 絕對值增加0.3mg/dl(26.4umol/L)，或者增加50%(達到基線值的1.5倍)，或者尿量0.5ml/(kgh)持續(xù)超過6h。Mehta RL, Kellum JA, et al. Crit Care, 2007,11: R31RiskRiskInjuryInjuryFailureFailureAKIAKI分期與分期與RIFL

10、ERIFLE的區(qū)別的區(qū)別1.1.去掉了去掉了L L和和E E兩個級別，因為這兩個級別與兩個級別，因為這兩個級別與AKIAKI的嚴重的嚴重性無關，屬預后判斷；性無關，屬預后判斷；2.2.去掉了去掉了GFRGFR的標準，在急性狀態(tài)下評價的標準，在急性狀態(tài)下評價GFRGFR是困難而是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR GFR 變化；變化；3.3.ScrScr絕對值增加絕對值增加26.4umol/L26.4umol/L（0.3mg/dl0.3mg/dl）可作為）可作為AKI-1期的診斷依據。期的診斷依據。ScrScr和尿量在和尿量在AKIAKI診斷中的缺陷

11、診斷中的缺陷1.1. 血肌酐和尿量是目前血肌酐和尿量是目前AKIAKI分期的依據。分期的依據。2.2. 血肌酐并非一個敏感的指標，從血肌酐代謝與血肌酐并非一個敏感的指標，從血肌酐代謝與分布的生理學來看，血肌酐不僅反映分布的生理學來看，血肌酐不僅反映GFRGFR，還，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。受到其分布及排泌等綜合作用的影響。3.3. 尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。響。AKIAKI的的“肌鈣蛋白肌鈣蛋白”科學家正在試圖尋找一種生物標志物，就像診斷科學家正在試圖尋找一種生物標志物，就像診斷心肌梗死的血清肌鈣蛋白，能夠特異及敏感的反心肌

12、梗死的血清肌鈣蛋白，能夠特異及敏感的反映腎臟損傷。映腎臟損傷。尿液中蘊含有大量的生物學信息，同時尿液作為尿液中蘊含有大量的生物學信息，同時尿液作為一種無創(chuàng)，方便，容易獲得的標本。通過檢測尿一種無創(chuàng)，方便，容易獲得的標本。通過檢測尿液中的損傷標志物能夠更早診斷腎臟損傷。液中的損傷標志物能夠更早診斷腎臟損傷。Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393. 目前的基礎研究及少量臨床研究標明，這些目前的基礎研究及少量臨床研究標明，這些指標可能有更好的

13、敏感性，并可能對指標可能有更好的敏感性，并可能對AKIAKI的病因進的病因進行區(qū)分。但所有這些標記物尚屬于研究階段，距行區(qū)分。但所有這些標記物尚屬于研究階段，距臨床應用仍有一段距離，臨床應用仍有一段距離，血肌酐和尿量血肌酐和尿量仍是目前仍是目前最可靠的診斷指標。最可靠的診斷指標。Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.AKIAKI的治療的治療 治療原則：治療原則：快速識別和糾正其可逆快速識別和糾正其可逆因素，防止腎臟進一步受損，維持水、

14、因素，防止腎臟進一步受損，維持水、電解質、酸堿平衡。電解質、酸堿平衡。l病因治療：病因治療：盡早糾正可逆病因、早期干預治療盡早糾正可逆病因、早期干預治療腎前性腎前性AKI:AKI:容量復蘇容量復蘇停用影響腎血流灌注或腎毒性藥物停用影響腎血流灌注或腎毒性藥物腎后性腎后性AKI:AKI:解除梗阻解除梗阻腎性腎性AKI:AKI:腎小球腎炎：腎小球腎炎：免疫抑制免疫抑制ATN:ATN:停用可疑藥物、糖皮質激素治療停用可疑藥物、糖皮質激素治療l對癥支持治療對癥支持治療l營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持： 能量：能量：35kcal/kg; protein: 0.8g/(kg.d)l維持水、電解質、酸堿平衡維持水、電解質

15、、酸堿平衡高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒補液量：顯性失液量補液量：顯性失液量+非顯性失液量非顯性失液量-內生水量內生水量 （前一日尿量（前一日尿量+500ml）l抗感染抗感染l血液凈化治療血液凈化治療 通過體外技術清除體內過多的水分及通過體外技術清除體內過多的水分及血中代謝廢物、毒物、自身抗體、免疫復血中代謝廢物、毒物、自身抗體、免疫復合物等致病物質，同時補充人體所需的電合物等致病物質，同時補充人體所需的電解質和堿基，以維持機體水、電解質和酸解質和堿基，以維持機體水、電解質和酸堿平衡。堿平衡。ARI血液凈化指征血液凈化指征一般指征一般指征急性肺水腫，對利尿劑無反應急性肺水腫，對利尿劑

16、無反應 血鉀血鉀6.5mmol6.5mmolL L 高分解代謝狀態(tài)：高分解代謝狀態(tài)：BunBun每日上升量每日上升量9mmol9mmolL L Cr Cr超過超過176umol176umolL L，血鉀每日上升量，血鉀每日上升量1.0mmol1.0mmolL L 無高分解代謝狀態(tài)，無尿無高分解代謝狀態(tài)，無尿2 2日或少尿日或少尿4 4天以天以上上出現(xiàn)尿毒癥癥狀。出現(xiàn)尿毒癥癥狀。血清血清HCO313mmolHCO313mmolL,L,或或PH7.2PH 6 mmol/L，ECG有高鉀表現(xiàn)。有高鉀表現(xiàn)。緊急指征緊急指征l嚴重高鉀血癥，嚴重高鉀血癥， K 7.2 mmol/L，或有嚴重，或有嚴重心律

17、失常心律失常l急性肺水腫，對利尿劑無反應急性肺水腫，對利尿劑無反應l嚴重代謝性酸中毒，血嚴重代謝性酸中毒，血PH7.2AKIAKI的預后的預后繼發(fā)于繼發(fā)于腎前性因素腎前性因素的的AKIAKI，如能及時診斷和治，如能及時診斷和治療，預后最好，腎功能可恢復到基線水平，死療，預后最好，腎功能可恢復到基線水平，死亡率亡率10%10%。繼發(fā)于繼發(fā)于腎后性因素腎后性因素的的AKIAKI也常有良好的預后。也常有良好的預后。繼發(fā)于繼發(fā)于腎性因素腎性因素的的AKIAKI預后較差，病死率預后較差，病死率30%-30%-80%80%。發(fā)生于發(fā)生于CKDCKD基礎上的基礎上的AKIAKI轉歸較差，腎功能很難轉歸較差，

18、腎功能很難完全恢復到基線水平，嚴重者可能需要長期透完全恢復到基線水平，嚴重者可能需要長期透析治療。析治療。血液凈化模式血液凈化模式血透血透血濾血濾透析濾過透析濾過血漿置換血漿置換血液灌流血液灌流全血全血/ /血漿吸附血漿吸附腹透腹透根據治療時間：根據治療時間：間隙性間隙性持續(xù)性持續(xù)性血液凈化機制血液凈化機制l水分清除（超濾）水分清除（超濾）滲透：滲透：滲透壓差滲透壓差對流：對流：靜水壓差靜水壓差血液凈化機制血液凈化機制l溶質清除溶質清除彌散彌散 Diffusion對流對流 Convection吸附吸附 Adsorption分離分離 Separation2022-3-27透析器透析器透析液流入端

19、透析液流入端中空纖維束中空纖維束透析液流出端透析液流出端血液流入端血液流入端血液流出端血液流出端溶質通過中溶質通過中空毛細纖維空毛細纖維壁進行轉運壁進行轉運透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內逆向流動。透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內逆向流動。彌散彌散l應用于透析（應用于透析（dialysis）中）中l(wèi)經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由度，最終，分子由高濃度高濃度一側轉運至一側轉運至低濃度低濃度一側。一側。l驅動力：化學濃度差驅動力：化學濃度差彌散清

20、除率彌散清除率l與分子大小、膜孔通透性、膜兩側物質濃度差與分子大小、膜孔通透性、膜兩側物質濃度差及膜面積有關。及膜面積有關。l對血液中小分子溶質（對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等），因為血液中好于大分子溶質（細胞因子等），因為血液中小分子溶質的小分子溶質的濃度濃度高，膜內外濃度差大，其次高，膜內外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質，同樣的膜對小分子溶質阻力阻力小小對對 流流l應用于血液濾過（應用于血液濾過（hemofiltration）中）中l(wèi)人的腎小球以對流清除溶質和水分人的腎小球以對流清除溶質和水分l溶質的清除量：溶質的清除量：靜水壓差靜

21、水壓差、半透膜對水的通、半透膜對水的通透性（透性（超濾系數超濾系數）、半透膜對溶質的通透性）、半透膜對溶質的通透性（篩系數篩系數）吸吸 附附l溶質吸附在濾器膜的表面、或灌流器中的活溶質吸附在濾器膜的表面、或灌流器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果l應用于血液灌流等模式中應用于血液灌流等模式中HA330 樹脂吸附示意圖樹脂吸附示意圖吸附的清除率吸附的清除率l對某些溶質或特定溶質起作用對某些溶質或特定溶質起作用l與溶質濃度關系不大與溶質濃度關系不大l與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關有關分離分離l利用孔徑較大

22、的半透膜，將血漿與血細胞利用孔徑較大的半透膜，將血漿與血細胞分離，血細胞回輸體內。分離，血細胞回輸體內。血漿置換血漿置換血漿分離吸附血漿分離吸附血液凈化的起源及發(fā)展史血液凈化的起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrat

23、ionVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltr

24、ation adsorptionCPFA起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史l上述模式統(tǒng)稱上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連，包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質和水分，續(xù)性清除溶質和水分，對對臟器功能臟器功能起支起支持作用的持作用的的血液凈化技術。的血液凈化技術。連續(xù)性血液凈化療法連續(xù)性血液凈化療法 特點特點 l持續(xù)的血液凈化持續(xù)的血液凈化治療時間治療時間(24hr)(24hr)l緩慢的血液凈化緩慢的血液凈化l盡可能地模仿腎臟功能盡可能地模仿腎臟功能CRRTCRRT不單純是腎替代治療不單純是腎

25、替代治療-連續(xù)性血液凈化治療（）連續(xù)性血液凈化治療（） 腎臟替代治療的指征是：腎臟替代治療的指征是： 危脅生命的指征危脅生命的指征 高鉀血癥高鉀血癥 酸中毒酸中毒 肺水腫肺水腫 尿毒癥合并癥尿毒癥合并癥 控制溶質水平控制溶質水平 清除過度容量負荷清除過度容量負荷 調節(jié)電解質與酸堿平衡調節(jié)電解質與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是：腎臟支持治療的指征是： 營養(yǎng)補充營養(yǎng)補充 充血性心衰時清除液體充血性心衰時清除液體 敗血癥時調節(jié)細胞因子敗血癥時調節(jié)細胞因子 ARDS ARDS時改善呼吸功能時改善呼吸功能 多臟器衰竭時調節(jié)液體平衡多臟器衰竭時調節(jié)液體平衡組成原則：組成原則： 應根據人體細胞外液電解質成分，再應根據人體細胞外液電解質成分，再加上緩沖液進行配制，使其所含電解質加上緩沖液進行配制，使其所含電解質與血漿電解質基本一致。與血漿電解質基本一致。成分種類成分種類成分濃度成分濃度pH值