心電圖的臨床應(yīng)用

1、心電圖基礎(chǔ)及其臨床意義心電圖基礎(chǔ)及其臨床意義急危重癥科N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)心電圖（心電圖（ECGECG）是心臟電活動的圖像記錄，被用來研究）是心臟電活動的圖像記錄，被用來研究心臟的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能心臟的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能, ,有助于心律失常、傳導(dǎo)障有助于心律失常、傳導(dǎo)障礙、心肌肥厚、缺血、心梗先心等多種疾病的診斷與礙、心肌肥厚、缺血、心梗先心等多種疾病的診斷與鑒別診斷。鑒別診斷。心電圖只是一種檢查手段，心臟疾病患者可能有正常心電圖只是一種檢查手段，心臟疾病患者可能有正常的心電圖表現(xiàn)，而正常的健康人也可能有異常的心電的心電圖表現(xiàn)，而正常的健康人也可能有異常的心電圖表現(xiàn)，需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及查

2、體加以解讀。圖表現(xiàn)，需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及查體加以解讀。N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn) 心心 電電 圖圖 的的 導(dǎo)導(dǎo) 聯(lián)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： 加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：aVRaVR、 aVLaVL、 aVFaVF胸導(dǎo)聯(lián)：胸導(dǎo)聯(lián)：V V1 1VV6 6 V V1 1：胸骨右緣第四肋間：胸骨右緣第四肋間 V V2 2：胸骨左緣第四肋間：胸骨左緣第四肋間 V V3 3：2 2和和4 4連線中點連線中點 V V4 4：左鎖骨中線第五肋間：左鎖骨中線第五肋間 V V5 5：左腋前線：左腋前線4 4水平水平 V V6 6：左腋中線：左腋中線4 4水平水平 N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)胸前導(dǎo)聯(lián)的位置胸前導(dǎo)聯(lián)

3、的位置N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn) 一、正常心電圖一、正常心電圖心電圖記錄紙的劃線和定標(biāo)心電圖記錄紙的劃線和定標(biāo) 橫線：橫線： 寬度代表時間寬度代表時間 一般走紙速度為一般走紙速度為2525毫米毫米/ /秒，故橫線秒，故橫線 一小格代表一小格代表0.040.04秒。秒。 縱線縱線：高度代表電壓高度代表電壓 一般電壓定標(biāo)一般電壓定標(biāo)1010小格為小格為1 1毫伏，故縱毫伏，故縱 線一小格為線一小格為0.10.1毫伏。毫伏。N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn) 心電圖各波及測量心電圖各波及測量P P波：波： 兩心房激動的電壓變化和所需時間。兩心房激動的電壓變化和所需時間。 P-RP-R間期：間期： 竇

4、房結(jié)激動抵達心室所需的時間。竇房結(jié)激動抵達心室所需的時間。 QRSQRS波波: : 兩心室激動的電壓變化和所需時間。兩心室激動的電壓變化和所需時間。 R R波：波：QRSQRS波群第一個向上的波。波群第一個向上的波。 Q Q波：波：R R波之前向下的波。波之前向下的波。 S S波：波：R R波之后向下的波。波之后向下的波。 T T波：心室復(fù)極時的電壓變化。波：心室復(fù)極時的電壓變化。 STST段：段：QSRQSR終點到終點到T T波起點。波起點。 QTQT間期：間期：QRSQRS起點至起點至T T波終點所需的時間。波終點所需的時間。 N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)正正 常常 心心 電電

5、 圖圖N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)T T波改變的類型波改變的類型正常正常高尖高尖低平低平雙向雙向倒置倒置深倒置深倒置N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)正正 常常抬抬 高高 壓壓 低低下斜型下斜型拋物線型拋物線型水平型水平型STST段的變化類型段的變化類型N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)二、心律失常二、心律失常一、心臟的三級起搏點：一、心臟的三級起搏點：1 1、竇房結(jié)、竇房結(jié) 60-10060-100次次/ /分分2 2、交界性逸搏心律、交界性逸搏心律 40-6040-60次次/ /分分3 3、室性逸搏心律、室性逸搏心律 20-4020-40次次/ /分分二、正常心肌有絕對不應(yīng)期和相對不應(yīng)期，兩者以二、正常心肌有絕對不應(yīng)期和相對

6、不應(yīng)期，兩者以T T波峰為界，心室易損期在波峰為界，心室易損期在T T波峰前。波峰前。一）竇性心律及竇性心律失常一）竇性心律及竇性心律失常（一）正常竇律（一）正常竇律P PI I、IIII、avFavF、V4-6V4-6直立，直立，P PavRavR倒置倒置P-R 0.12sP-R 0.12sPf 60-100Pf 60-100次次/ /分分P-RP-R相差相差 0.20s100100次次/ /分分竇緩竇緩 60 0.12s 0.12s 竇停竇停 長長P-PP-P與短與短P-PP-P無倍數(shù)關(guān)系無倍數(shù)關(guān)系N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)心律的計算規(guī)整心律：規(guī)整心律：1500/RR1500/RR間期（舉例如果

7、間期（舉例如果RRRR間期為間期為1010個小方格，則個小方格，則心律心律=1500/10=150/min=1500/10=150/min）如果如果R R波剛好與心電圖紙垂線重合則以波剛好與心電圖紙垂線重合則以300/300/大方格（大方格（5mm5mm格子格子）不不規(guī)整心律：規(guī)整心律：6S6S法法-數(shù)出數(shù)出3030個個5mm5mm格子中格子中R R波的數(shù)目乘以波的數(shù)目乘以1010即即可?？?。2009-04-09竇性心律失常N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)二）早搏二）早搏房性房性提早出現(xiàn)的異常提早出現(xiàn)的異常PP波，繼發(fā)的波，繼發(fā)的QRSQRS波形態(tài)正常波形態(tài)正常代償不完全：期前收縮前后的兩個代償不完全：期

8、前收縮前后的兩個RRRR之和，小于之和，小于正常正常RRRR間期的間期的2 2倍。倍。P-R P-R 間期可為正常、縮短或延長。間期可為正常、縮短或延長。N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)室早室早提早出現(xiàn)寬大畸形的提早出現(xiàn)寬大畸形的QRSQRS波波, , 其前無其前無P P波波, T, T波波與主波方向相反與主波方向相反QRS 0.12sQRS 0.12s代償完全：即室性期前收縮前后兩個竇性搏代償完全：即室性期前收縮前后兩個竇性搏動的動的RRRR間期，為兩個正常竇性搏動之間間期，為兩個正常竇性搏動之間RRRR間間期的兩倍期的兩倍N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)

9、三）陣發(fā)性心動過速三）陣發(fā)性心動過速( (一一) ) 陣發(fā)性陣發(fā)性, ,主動性快速異位心律失常主動性快速異位心律失常室上速室上速: F 160-250: F 160-250次次/ /分分, ,節(jié)律整齊節(jié)律整齊(R-R(R-R相差相差0.01s),QRS0.01s),QRS為室上性為室上性, ,即即QRS0.10sQRS0.10s室速室速:F 140-200:F 140-200次次/ /分分, ,節(jié)律略不齊節(jié)律略不齊(R-R(R-R相差相差0.12s0.12s可見可見 房室分離（房室分離（P-PR-RP-PR-R）心室奪獲心室奪獲室性融合波室性融合波N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)室上性心動過速（房性）N3

10、分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)2009-04-09室性心動過速室性心動過速四）撲動與顫動四）撲動與顫動( (一一) )房撲房撲P P波消失代之以波消失代之以F F波波, ,大鋸齒形大鋸齒形, ,大小、形態(tài)、間隔基大小、形態(tài)、間隔基本相同，本相同，F(xiàn) F：250-350250-350次次/ /分，在分，在IIII、IIIIII、avFavF，尤，尤以以V V1 1明顯明顯心室率：心室率：F F波可有不同的下傳比率，波可有不同的下傳比率，2:12:1、3:13:1、4:14:1等，若等，若4:14:1，HR100HR100次次/ /分分, ,稱為緩慢型房撲稱為緩慢型房撲心律心律: :若房室傳導(dǎo)固定若房室傳導(dǎo)固定

11、, ,則齊則齊; ;不固定不固定, ,則不齊則不齊QRSQRS形態(tài)形態(tài): :多呈室上性多呈室上性, ,即即QRS0.1sQRS0.1sN3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)（二）房顫（二）房顫P P波消失，波消失，f f（纖動波）（纖動波） 波代替，大小、形態(tài)、間波代替，大小、形態(tài)、間隔不同，心房率隔不同，心房率350-400350-400次次/ /分，在分，在IIII、IIIIII、avFavF，尤以尤以V V1 1明顯明顯心室率：心室率：120-160120-160次次/ /分，分，RRRR間期不等。間期不等。室律室律: :節(jié)律絕對不齊節(jié)律絕對不齊QRSQRS多呈室上性多呈室上性, ,當(dāng)

12、當(dāng)AfAf伴差傳、束阻、伴差傳、束阻、WPWWPW時時QRSQRS增寬增寬N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)室撲、室顫室撲、室顫QRS-TQRS-T消失，被連續(xù)寬大畸形（大小、形態(tài)、間隔消失，被連續(xù)寬大畸形（大小、形態(tài)、間隔基本相同）的室撲波所代替，基本相同）的室撲波所代替，F(xiàn) F：200-250200-250次次/ /分，分，為正弦曲線波為正弦曲線波常迅速轉(zhuǎn)為室顫，常迅速轉(zhuǎn)為室顫，QRS-TQRS-T消失，出現(xiàn)大小不等、極消失，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波，不均齊的低小波，F(xiàn) F：200-500200-500次次/ /分分N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)五

13、）心臟傳導(dǎo)阻滯五）心臟傳導(dǎo)阻滯I I: PR: PR間期間期0.2S0.2S，無，無QRSQRS波群脫落波群脫落IIII-I-I型型: PR: PR間期延長直至間期延長直至QRSQRS波群脫落波群脫落IIII-II-II型型: : 規(guī)律的規(guī)律的P-PP-P間距中出現(xiàn)長間歇間距中出現(xiàn)長間歇, ,長長P-PP-P為短為短P-PP-P的整數(shù)倍的整數(shù)倍N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)abb=2aN3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)abb2.5aN3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)IIIIII：PPPP間隔相等，間隔相等，RRRR間隔相等，間隔相等，P P波與波與QRSQRS波群波群無關(guān)，無關(guān)，P P波頻率

14、大于波頻率大于QRSQRS波頻率波頻率N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)P波波竇竇性心律性心律非非竇竇性心律性心律有有無無正正常常竇竇速速竇竇緩緩竇竇性性心律心律不不齊齊三、心律失常的監(jiān)護三、心律失常的監(jiān)護一一) )竇性心動過速竇性心動過速 一般無需治療。僅對原發(fā)病作相應(yīng)的治療一般無需治療。僅對原發(fā)病作相應(yīng)的治療明確誘因的去除誘因明確誘因的去除誘因常見誘因有：劇烈運動、情緒激動、吸煙、飲濃茶、咖常見誘因有：劇烈運動、情緒激動、吸煙、飲濃茶、咖啡等啡等N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)二二) )室上性心率失常室上性心率失常 1 1、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速教會患者教會患者刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)減慢心率減

15、慢心率無效時遵醫(yī)囑予維拉帕米無效時遵醫(yī)囑予維拉帕米5-10mg5-10mg稀釋于稀釋于5%GS5%GS中中3min3min內(nèi)注入，注內(nèi)注入，注射時應(yīng)監(jiān)聽心律，一旦轉(zhuǎn)律停止藥物注射射時應(yīng)監(jiān)聽心律，一旦轉(zhuǎn)律停止藥物注射同步直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律囑患者避免勞累、情緒激動、飽餐、劇烈運動等誘因囑患者避免勞累、情緒激動、飽餐、劇烈運動等誘因N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)知識鏈接：知識鏈接：刺激迷走神經(jīng)減慢心率的方法刺激迷走神經(jīng)減慢心率的方法u刺激咽喉，誘發(fā)惡心反射刺激咽喉，誘發(fā)惡心反射u深吸氣后用力屏氣，囑患者閉口，用手捏住鼻子深吸氣后用力屏氣，囑患者閉口，用手捏住鼻子u深呼氣后用力做呼氣動作，同樣囑患者閉口，

16、用手捏住鼻子深呼氣后用力做呼氣動作，同樣囑患者閉口，用手捏住鼻子u患者臥位，閉眼下視，用手指壓迫眼球上部，同時可按壓兩側(cè)，患者臥位，閉眼下視，用手指壓迫眼球上部，同時可按壓兩側(cè)，但每次按壓時間盡量不要超過但每次按壓時間盡量不要超過1010秒，青光眼及高度近視者禁忌。秒，青光眼及高度近視者禁忌。u患者仰臥位，按摩一側(cè)勁動脈竇約患者仰臥位，按摩一側(cè)勁動脈竇約1010秒，禁忌同時按摩雙側(cè)勁秒，禁忌同時按摩雙側(cè)勁動脈竇，以免阻斷腦補血流或引起心臟驟停動脈竇，以免阻斷腦補血流或引起心臟驟停N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)二二) )室上性心率失常室上性心率失常 2 2、房撲和房顫、房撲和房顫發(fā)作時心室率快，伴有心絞痛

17、、嚴重心力衰竭、低排血量的患發(fā)作時心室率快，伴有心絞痛、嚴重心力衰竭、低排血量的患者應(yīng)采用同步直流電復(fù)律，但對洋地黃中毒患者禁用。者應(yīng)采用同步直流電復(fù)律，但對洋地黃中毒患者禁用。無論藥物轉(zhuǎn)律還是電復(fù)律，都有較高的栓塞危險，故應(yīng)在轉(zhuǎn)律無論藥物轉(zhuǎn)律還是電復(fù)律，都有較高的栓塞危險，故應(yīng)在轉(zhuǎn)律治療開始前三周到復(fù)律后治療開始前三周到復(fù)律后4 4周內(nèi)使用抗凝藥物（華法林口服），周內(nèi)使用抗凝藥物（華法林口服），同時觀察患者有無出血傾向。同時觀察患者有無出血傾向。N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)三三) )室性心率失常室性心率失常心率失常類型心率失常類型護理要點護理要點室性早搏室性早搏無器質(zhì)性心臟病、無癥狀的室早不需使用心

18、率失常藥物無器質(zhì)性心臟病、無癥狀的室早不需使用心率失常藥物當(dāng)室早發(fā)生于急性心梗、低血壓、洋地黃中毒等心電不穩(wěn)定當(dāng)室早發(fā)生于急性心梗、低血壓、洋地黃中毒等心電不穩(wěn)定狀態(tài)時易進展成為惡性心律失常，應(yīng)迅速使用藥物治療狀態(tài)時易進展成為惡性心律失常，應(yīng)迅速使用藥物治療室性心動過速室性心動過速短陣室速可采用監(jiān)護儀短陣室速可采用監(jiān)護儀2424小時監(jiān)護，一旦發(fā)生室速及時報告；小時監(jiān)護，一旦發(fā)生室速及時報告；準備好靜脈通路及搶救器材準備好靜脈通路及搶救器材如果室早導(dǎo)致意識散失、低血壓、長時間心肌缺血和心力衰如果室早導(dǎo)致意識散失、低血壓、長時間心肌缺血和心力衰竭應(yīng)立即使用直流電復(fù)律竭應(yīng)立即使用直流電復(fù)律藥物治療無

19、效時，需應(yīng)用埋藏式自動心臟復(fù)律除顫器藥物治療無效時，需應(yīng)用埋藏式自動心臟復(fù)律除顫器室撲、室顫室撲、室顫室撲常為室顫的前奏，一旦發(fā)生危及生命室撲常為室顫的前奏，一旦發(fā)生危及生命發(fā)生室顫時應(yīng)立即進行非同步直流電除顫，在除顫準備好之發(fā)生室顫時應(yīng)立即進行非同步直流電除顫，在除顫準備好之前，第一個到場的護士應(yīng)先進行有效的心肺復(fù)蘇。前，第一個到場的護士應(yīng)先進行有效的心肺復(fù)蘇。N3分分層層培培訓(xùn)訓(xùn)知識鏈接：知識鏈接：除顫除顫除顫電極板放置部位除顫電極板放置部位u右側(cè)電極板放于患者右鎖骨下胸骨右側(cè)，左側(cè)電極板放于患者右側(cè)電極板放于患者右鎖骨下胸骨右側(cè)，左側(cè)電極板放于患者左乳頭平齊的左胸下外側(cè)部左乳頭平齊的左胸下外側(cè)部同步與非同步除顫同步與非同步除顫u同步電復(fù)律是指由心電圖同步電復(fù)律是指由心電圖R R波觸發(fā)復(fù)律器放電，使電擊脈沖落波觸發(fā)復(fù)律器放電，使電擊脈沖落在在R R波的下降支，也就是在心室絕對不應(yīng)期放電。波的下降支，也就是在心室絕對不應(yīng)期放電。u如果電擊脈沖的發(fā)放與如果電擊脈沖的發(fā)放與R R波無關(guān)，也就是復(fù)律器放電發(fā)生在心波無關(guān)，也就是復(fù)律器放電發(fā)生在