左心耳封堵術(shù)

1、左心耳封堵術(shù) L A A C江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 急診科急診科 仝瀚文仝瀚文簡(jiǎn)要病史73歲，男性，主訴：“腦梗塞2次，住院期間發(fā)現(xiàn)房顫”2014年8月，在服用“達(dá)比加群酯”3周后， 入院行“左心耳封堵術(shù)”CHA2DS2VASC -3分 HAS-BLED -2分8.16號(hào)，LAAC術(shù)；8.19號(hào)，出院，雙抗3月 左心耳封堵術(shù)2006年，歐洲批準(zhǔn)上市，年，歐洲批準(zhǔn)上市，CE標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)通過(guò)穿刺房間隔植入 傳遞系統(tǒng)可以回收2006年獲得CE認(rèn)證自膨脹鎳鈦諾骨架 四周固定倒刺自膨脹鎳鈦記憶合金籠狀支架高分子聚合物膜倒刺左心耳：Our Most Lethal Attachment 89% throm

2、bi in non-valvular AF patients 44% thrombi in valvular AF patientsManning WJ，et al.N Engl J Med 1993；328:705-5Johnsoon WD，et al.Eur J Cardiothorac surg 2000；17：718-22Mahajan R，et al.Heart 2012；98:1120-6 80例 房顫射頻消融術(shù)史 增強(qiáng)CT掃描 30例（實(shí)驗(yàn)組，卒中病史）VS 50例 對(duì)照組 左心耳特征 “仙人掌”、“菜花”、“雞翅”、“風(fēng)向標(biāo)”左心耳形態(tài)對(duì)卒中的影響Kimura T, Takat

3、suki S, Inagawa K, et al. Heart Rhythm, 2013, 10(6): 921-925.Kimura T, Takatsuki S, Inagawa K, et al. Heart Rhythm, 2013, 10(6): 921-925. 結(jié)論卒中 VS 對(duì)照組 平均CHADS2積分無(wú)明顯 差異（0.80.8 vs. 0.60.7，P 0.277）左房大小、左心耳血液流速、左心室功能及 血清BNP水平無(wú)法預(yù)測(cè)卒中發(fā)生“菜花”形左心耳，在卒中患者中最常見(jiàn) （OR：3.857；95%CI：1.482-10.037，P=0.005） 其是卒中獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 （OR：

4、3.355；95%CI：1.243-9.055， P=0.017） LAAC適應(yīng)癥適應(yīng)癥 AF時(shí)間3月，持續(xù)性、永久性AF 年齡18歲（強(qiáng)烈建議=75歲1） CHADS2-VAS評(píng)分2分 HAS-BLED評(píng)分3分 有華法林服用禁忌或無(wú)法長(zhǎng)期服用 可長(zhǎng)期服用氯吡格雷和阿司匹林1 Gomes T.CMAJ,2013. CHA2DS2VASC=2,華法林1，阿司匹林；0，不用抗凝HASBLED=3,高?；颊邞?yīng)用華法林需謹(jǐn)慎 PROTECT-AF試驗(yàn)Holmes D R, Reddy V Y, Turi Z G, et al. The Lancet, 2009, 374(9689): 534-542.

5、經(jīng)皮封堵左心耳術(shù)與華法林用于房顫患者卒中預(yù)防的比較：經(jīng)皮封堵左心耳術(shù)與華法林用于房顫患者卒中預(yù)防的比較： 一項(xiàng)隨機(jī)、非劣效性試驗(yàn)一項(xiàng)隨機(jī)、非劣效性試驗(yàn) 多中心、非劣效性假設(shè)研究 707例，2：1隨機(jī)分為兩組 介入組 LAA封堵，術(shù)后停用華法林；n = 463 對(duì)照組 華法令，目標(biāo)INR為23；n = 244 主要有效終點(diǎn)：包括卒中、心血管性死亡和全身血栓栓塞 主要安全性嚴(yán)重不良事件終點(diǎn)：大出血、心包積液和裝置栓塞 方法 結(jié)果1065（患者年）隨訪中主要有效性終點(diǎn)事件發(fā)生率 介入組 3.0%（95%CI 1.9%4.5%） 對(duì)照組 4.9%（95%CI 2.8%7.1%） （RR 0.62，95

6、%CI 0.351.25），干預(yù)組的非劣性概率99.9%主要安全性終點(diǎn)事件發(fā)生率 介入組 7.4%（95%CI 5.5%9.7%） 對(duì)照組 4.4%（95%CI 2.5%6.7%） ( RR 1.69，95%CI 1.013.19) 結(jié)論 LAA術(shù)療效至少與應(yīng)用華法林治療相當(dāng) 雖然干預(yù)組的安全性終點(diǎn)事件發(fā)生率高于對(duì)照組，但主要是圍手術(shù)期并發(fā)癥 對(duì)于NVAF的卒中預(yù)防，LAA術(shù)可作為（might）長(zhǎng)期應(yīng)用華法林治療的一種替代措施 GUIDELINE 美國(guó)：2013年，預(yù)防栓塞事件的非藥物途徑無(wú)更新在整個(gè)目錄或有關(guān)血栓的事件中，并沒(méi)有更多地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)提及左心耳封堵術(shù) 歐洲：2012年，推薦使用

7、左心耳封堵術(shù)可能用于有較高卒中風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)長(zhǎng)期口服抗凝藥有禁忌癥的患者（IIb,B）January CT，Wann LS，Alpert JS，et a1J Am Coll Cardiol 20142014J0416Camm A J, Lip GY, De Caterina R, et al. Eur Heart J,2012，14：1385-1413. 加拿大：2012年，未提及左心耳封堵術(shù)，尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 中國(guó)：2012，提到左心耳封堵術(shù)和閉合術(shù)，可能是一項(xiàng)有效預(yù)防血栓栓塞事件的治療方法，但未更多涉及，尚需更多多中心試驗(yàn)或有關(guān)國(guó)人應(yīng)用Watchman裝置的研究Hart R G, Eikel

8、boom J W. Neurology: Clinical Practice, 2012, 4(2): 96-98.馬長(zhǎng)生. 心房顫動(dòng)抗凝治療的新觀點(diǎn)和新指南 J. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2012, 26(5): 325-327. PREVAIL試驗(yàn) 多中心、非劣效性假設(shè)研究（2014年） 41醫(yī)療機(jī)構(gòu) 407例患者，LAA組（n= 269）或華法林組（n =138）（CHADS2評(píng)分2） 一級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn): 急性（7天）死亡、缺血性中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞和手術(shù)或器械相關(guān)并發(fā)癥 二級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn): 第18個(gè)月隨訪得到的中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞、血管性或不明原因的死亡的綜合情況 三級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn): 7天后隨機(jī)化至18個(gè)月間的隨訪發(fā)生的缺血性中風(fēng)或者系統(tǒng)性栓塞 PROTECT-AF91%1.6%2.4%PREVAIL95.1%0.4%1.5% 結(jié)論置管成功率置管成功率心臟穿孔心臟穿孔心包填塞心包填