基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)

1、常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范一、患者入院護(hù)理（一）工作目標(biāo)。熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境；觀察和評(píng)估患者病情和護(hù)理需求；滿足患者安全、舒適的需要。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 備好床單位。根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備工作，并通知醫(yī)師。2. 向患者進(jìn)行自我介紹，妥善安置患者于病床。3. 測(cè)量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關(guān)資料。4. 入院告知：向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長。介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時(shí)間 、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等。鼓勵(lì)患者/家屬表達(dá)自己的需要及顧慮。5. 完成入院護(hù)理評(píng)估，與醫(yī)師溝通確定護(hù)理級(jí)別，遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療及護(hù)理。6. 完成

2、患者清潔護(hù)理，協(xié)助更換病員服，完成患者身高、體重、生命體征的測(cè)量（危重患者直接進(jìn)入 病房）。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 物品準(zhǔn)備符合患者需要，急、危、重患者得到及時(shí)救治。2. 患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。二、患者出院護(hù)理（一）工作目標(biāo)?；颊?家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容，掌握必要的康復(fù)知識(shí)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.告知患者。針對(duì)患者病情及恢復(fù)情況進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括辦理出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后注意事項(xiàng)、18帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)、聯(lián)系方式等。2.聽取患者住院期間的意見和建議。3. 做好出院登記，整理出院病歷。4. 對(duì)患者床單位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按

3、院內(nèi)感染要求進(jìn)行終末消毒。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。2. 床單位清潔消毒符合要求。三、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）工作目標(biāo)。安全、準(zhǔn)確、及時(shí)測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 告知患者，做好準(zhǔn)備。測(cè)量生命體征前30 分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。2. 對(duì)嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測(cè)量方法或 在床旁協(xié)助患者測(cè)量體溫。3. 測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計(jì)放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量5-10 分

4、鐘后取出。4. 測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將體溫計(jì)斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3 分鐘后取出。5. 測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)輕輕插入肛門 3-4 厘米，3 分鐘后取出。用消毒紗 布擦拭體溫計(jì)。6. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。7. 體溫計(jì)消毒方法符合要求。8. 評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測(cè)量脈搏。9. 測(cè)脈搏時(shí)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動(dòng)脈或其他淺表大動(dòng)脈處 ，力度適中，以能觸及到脈搏搏動(dòng)為宜。10. 一般患者可以測(cè)量 30 秒，脈搏異常的患者，測(cè)量 1 分鐘。11. 發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)測(cè)量，分

5、別測(cè)心率和脈搏。12. 測(cè)量呼吸時(shí)患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部起伏，測(cè)量30 秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1 分鐘。13. 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。14. 危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動(dòng)情況，并計(jì)數(shù)。15. 測(cè)量血壓時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。16. 選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下 緣距肘窩 2-3 厘米。17. 正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時(shí)，應(yīng)間隔1-2 分鐘后重新測(cè)量。18. 測(cè)量完畢

6、，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。19. 長期觀察血壓的患者，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。20. 結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。21. 將測(cè)量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測(cè)量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)師溝通并處理。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。2. 記錄準(zhǔn)確，對(duì)異常情況溝通及時(shí)。四、導(dǎo)尿技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2. 告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。3. 評(píng)估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局

7、部皮膚等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇合適的 導(dǎo)尿管。4. 導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，避免污染，保護(hù)患者隱私。5. 為男性患者插尿管時(shí),遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方 和前下方處的彎曲部時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。6. 插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10-15 毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實(shí)尿管固定穩(wěn)妥。7. 尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000 毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。8. 指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染。9. 指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。10. 指導(dǎo)患者保持尿袋高度低于

8、恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。11. 指導(dǎo)長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力?；颊吡糁?尿管期間，尿管要定時(shí)夾閉。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)操作滿意。2. 操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。3. 尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。五、胃腸減壓技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為患者留置胃管，持續(xù)抽出胃內(nèi)容物，達(dá)到減壓?；颊吣軌蛄私庥嘘P(guān)知識(shí)并配合。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2. 告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。3. 評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否

9、通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患 者是否有以往插管的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的胃管。4. 準(zhǔn)確測(cè)量并標(biāo)識(shí)胃管插入的長度。5. 插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧，安全順利地插入胃管。6. 昏迷患者應(yīng)先將其頭向后仰，插至咽喉部(約 15 厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺 等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。7. 檢查胃管是否在胃內(nèi)。8. 調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。9. 告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。10. 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換

10、體位時(shí)加重對(duì)咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減 壓狀態(tài)。11. 觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24 小時(shí)引流總量。12. 留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。13. 胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。14. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防和處理與引流相關(guān)的問題。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確、動(dòng)作輕巧，患者配合。3. 確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。六、鼻飼技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度、標(biāo)準(zhǔn)

11、預(yù)防、消毒隔離原則。2. 告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。3. 評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否 有插胃管的經(jīng)歷;評(píng)估患者的消化、吸收、排泄功能和進(jìn)食需求。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的胃管和鼻飼時(shí)機(jī) 。4. 如需插胃管先準(zhǔn)確測(cè)量并標(biāo)識(shí)胃管插入的長度。插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧。昏迷患者應(yīng)先將頭向 后仰，插至咽喉部(約 15 厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻 后重插。插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在

12、胃內(nèi)。5. 鼻飼前了解上一次鼻飼時(shí)間、進(jìn)食量，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150 毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。6. 鼻飼前后用溫開水 20 毫升沖洗管道，防止管道堵塞。7. 緩慢灌注鼻飼液，溫度 38 -40 。鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。8. 鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入。9. 對(duì)長期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確、動(dòng)作輕巧，患者配合。3. 確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥。七、灌腸技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、安全地為患者實(shí)施不同治療需要的灌腸；清潔腸道，解

13、除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性 檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 評(píng)估患者的年齡、意識(shí)、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對(duì)急腹癥、妊娠早期、消化道出血的 患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過 500 毫升，液面距肛門不得超過30厘米。2. 告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合。3. 核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。4. 協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。阿米巴痢疾患者取右側(cè)臥位。5. 按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應(yīng)。6. 灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼

14、吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；患者如有 心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發(fā)生意外。7. 對(duì)患者進(jìn)行降溫灌腸時(shí)，灌腸后保留30 分鐘后再排便，排便后 30 分鐘測(cè)體溫。8. 清潔灌腸應(yīng)反復(fù)多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞便為止。9. 灌腸完畢，囑患者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時(shí)間再排便并觀察大便性狀。10. 操作結(jié)束后，做好肛周清潔，整理床單位。11. 觀察排出大便的量、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。3. 達(dá)到各種灌腸治療的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。八、氧氣吸入技術(shù)（

15、一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑給予患者氧氣治療，改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 評(píng)估患者病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。2. 告知患者安全用氧目的及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧流量，做好四防，即防震、防火、防熱、 防油。3. 遵醫(yī)囑，選擇合適的氧療方法。4. 遵醫(yī)囑根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。5. 使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。6. 密切觀察患者氧氣治療的效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。7. 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 確保吸氧過程安全。九、霧化吸

16、入療法（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為患者提供劑量準(zhǔn)確、安全、霧量適宜的霧化吸入。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥的原則。2. 遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物和霧化裝置，并檢查裝置性能。3. 了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。4. 告知患者治療目的、藥物名稱，指導(dǎo)患者配合。協(xié)助患者取合適體位。5. 調(diào)節(jié)適宜的霧量，給患者戴上面罩或口含嘴，指導(dǎo)患者吸入。氣管切開的患者，可直接將面罩置于 氣管切開造口處。6. 觀察患者吸入藥物后的反應(yīng)及效果。7. 霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 操

17、作過程規(guī)范、安全，達(dá)到預(yù)期目的。十、血糖監(jiān)測(cè)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量患者血糖，為診斷和治療提供依據(jù)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2. 告知患者監(jiān)測(cè)血糖的目的，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者穿刺部位皮膚狀況。3. 確認(rèn)血糖儀的型號(hào)與試紙型號(hào)一致，正確安裝采血針，確認(rèn)監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間（如空腹、餐后 2 小時(shí)等）。4. 確認(rèn)患者手指消毒劑干透后實(shí)施采血，采血量充足，應(yīng)使試紙?jiān)噮^(qū)完全變成紅色。5. 指導(dǎo)患者穿刺后按壓 1-2 分鐘。6. 將結(jié)果告知患者/家屬，做好記錄并通知醫(yī)師。7. 對(duì)需要長期監(jiān)測(cè)血糖的患者，穿刺部位應(yīng)輪換，并指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測(cè)的方法。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1

18、. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 操作過程規(guī)范，結(jié)果準(zhǔn)確。十一、口服給藥技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑正確為患者實(shí)施口服給藥，并觀察藥物作用。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。2. 評(píng)估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。如有疑問應(yīng)核對(duì)無誤后方可給藥。3. 告知患者/家屬藥物相關(guān)注意事項(xiàng)，取得患者配合。4. 嚴(yán)格遵循查對(duì)制度，了解患者所服藥物的作用、不良反應(yīng)以及某些藥物服用的特殊要求。5. 協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由胃管注入。6. 若患者因故暫不能服藥，暫不發(fā)藥，并做好交班。7. 對(duì)服用強(qiáng)心甙類藥物的患者,服藥前應(yīng)當(dāng)先測(cè)脈搏、

19、心率，注意其節(jié)律變化，如脈率低于60 次/分鐘或者節(jié)律不齊時(shí)，暫不服用并及時(shí)通知醫(yī)師。8. 觀察患者服藥效果及不良反應(yīng)。如有異常情況及時(shí)與醫(yī)師溝通。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 幫助患者正確服用藥物。3. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當(dāng)措施。十二、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者靜脈輸液，操作規(guī)范，確?；颊甙踩＃ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。2. 在靜脈配制中心或治療室進(jìn)行配藥，化療和毒性藥物應(yīng)在安全的環(huán)境下配置。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注 意配伍禁忌。3. 告知患者輸液目的及輸注藥物名稱，做好準(zhǔn)

20、備。評(píng)估患者過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管 狀況。協(xié)助采取舒適體位。4. 選擇合適的靜脈。老年、長期臥床、手術(shù)患者避免選擇下肢淺靜脈穿刺。穿刺成功后，妥善固定， 保持輸液通道通暢。5. 根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)速度。告知患者注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。6. 觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應(yīng)，及時(shí)處理輸液故障，對(duì)于特殊藥物、特殊患者應(yīng)密切巡視。7. 拔除輸液后，囑咐患者按壓穿刺點(diǎn)3-5 分鐘左右，勿揉，凝血機(jī)制差的患者適當(dāng)延長按壓時(shí)間。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。3. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當(dāng)措施。十三、密閉

21、式靜脈輸血技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為患者正確安全地靜脈輸血，操作規(guī)范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全輸血原則。2. 告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者生命體征、輸血史、輸血目的、合作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。 告知患者輸血的目的、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。3. 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。輸血核對(duì)必須雙人核對(duì)，包括取血時(shí)核對(duì)，輸血前、中、后核對(duì)和發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括：患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、血液數(shù)量、血液種類、交叉試 驗(yàn)結(jié)果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試 驗(yàn)記錄及

22、受血者與供血者的血型，并保留輸血裝置和血袋。4. 建立合適的靜脈通道，密切觀察患者，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停止輸血并通知醫(yī)師及時(shí)處理。5. 血制品應(yīng)在產(chǎn)品規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完，輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)在兩份血液之間輸入0.9% 氯化鈉注射液。6. 開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15 分鐘，無不良反應(yīng)后，將滴速調(diào)節(jié)至要求速度。輸血時(shí)，血液制品內(nèi)不得隨意加入其他藥物。7. 輸血完畢，貯血袋在 4 冰箱保存 24 小時(shí)。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。3. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，妥善處理。十四、靜脈留置針技術(shù)（一）工作目標(biāo)。正確使用留置針建立靜脈

23、通道，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全靜脈輸液的原則。2. 告知患者留置針的作用、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3. 評(píng)估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。4. 選擇彈性適當(dāng)血管穿刺，正確實(shí)施輸液前后留置針的封管及護(hù)理，標(biāo)明穿刺日期、時(shí)間并簽名。5. 嚴(yán)密觀察留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn)，及時(shí)處理置管相關(guān)并發(fā)癥。6. 囑患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應(yīng)隨時(shí)更換，留置針側(cè)肢體避免劇烈活動(dòng)或長時(shí)間下垂等。7. 每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí) 拔除導(dǎo)管，

24、給予處理。8. 采取有效封管方法，保持輸液通道通暢。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。十五、靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者采集靜脈血標(biāo)本，操作規(guī)范，確?；颊甙踩＃ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2. 評(píng)估患者的病情、靜脈情況，準(zhǔn)備用物。若患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。3. 告知患者/家屬采血的目的及采血前后的注意事項(xiàng)。4. 協(xié)助患者，取舒適體位。5. 采血后指導(dǎo)患者壓穿刺點(diǎn) 5-10 分鐘，勿揉，凝血機(jī)制差的患者適當(dāng)延長按壓時(shí)間。6. 按要求正確處理血標(biāo)本

25、，盡快送檢。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。3. 采取標(biāo)本方法正確，標(biāo)本不發(fā)生溶血，抗凝標(biāo)本無凝血，符合檢驗(yàn)要求。十六、靜脈注射技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者靜脈注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。2. 在靜脈配制中心或治療室進(jìn)行配藥，藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。3. 告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者過敏史、用藥史，以及穿刺部位的皮膚、血管狀況。4. 告知患者輸注藥物名稱及注意事項(xiàng)。5. 協(xié)助患者取舒適體位。6. 根據(jù)病情及藥物性質(zhì)掌握注入藥物的速度，必

26、要時(shí)使用微量注射泵。7. 靜脈注射過程中，觀察局部組織有無腫脹、嚴(yán)防藥液滲漏，觀察病情變化。8. 拔針后，囑咐患者按壓穿刺點(diǎn)3-5 分鐘，勿揉，凝血機(jī)制差的患者適當(dāng)延長按壓時(shí)間。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。十七、肌內(nèi)注射技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者肌內(nèi)注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩＃ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。2. 告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。3. 告知患者藥物名稱及注意事項(xiàng)，取得患者配合。4. 選擇合適的注射器及注射部位，需長期

27、注射者，有計(jì)劃地更換注射部位。5. 協(xié)助患者采取適當(dāng)體位，告知患者注射時(shí)勿緊張，肌肉放松。6. 注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。7. 需要兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。8. 根據(jù)藥物的性質(zhì)，掌握推注藥物速度。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。十八、皮內(nèi)注射技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者進(jìn)行皮內(nèi)注射，確?；颊甙踩＃ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。2. 皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量準(zhǔn)確。3. 備好相應(yīng)的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)。4. 告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情

28、、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。5. 告知患者藥物名稱及注意事項(xiàng)，取得患者配合。6. 告知患者皮試后 20 分鐘內(nèi)不要離開病房，不要按揉注射部位。7. 密切觀察病情，及時(shí)處理各種過敏反應(yīng)。8. 正確判斷試驗(yàn)結(jié)果。對(duì)皮試結(jié)果陽性者，應(yīng)在病歷、床頭或腕帶、門診病歷醒目標(biāo)記，并將結(jié)果告 知醫(yī)師、患者及家屬。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。十九、皮下注射技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者皮下注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩＃ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。1. 遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。2. 告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者

29、病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。3. 告知患者藥物名稱及注意事項(xiàng)，取得患者配合。4. 選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位。5. 注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。6. 皮下注射胰島素時(shí)，囑患者注射后15 分鐘開始進(jìn)食，避免不必要的活動(dòng)，注意安全。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。二十、物理降溫法（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑安全地為患者實(shí)施物理降溫，減輕患者不適。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、意識(shí)、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精 過敏史。2.

30、告知患者物理降溫的目的及注意事項(xiàng)。3. 囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。4. 操作過程中，保護(hù)患者的隱私。5. 實(shí)施物理降溫時(shí)應(yīng)觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。重點(diǎn)觀察患者皮膚狀況，如患者發(fā)生局部皮 膚蒼白、青紫或者有麻木感時(shí)，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。6. 物理降溫時(shí),應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。7. 半小時(shí)后復(fù)測(cè)患者體溫，并及時(shí)記錄患者的體溫和病情變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通，嚴(yán)格交接班。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范。二十一、經(jīng)鼻/口腔吸痰法（一）工作目標(biāo)。充分吸出痰液，保持患者呼吸道通暢，確?；颊甙踩?。

31、（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1. 遵循無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則。2. 告知患者，做好準(zhǔn)備，如有義齒應(yīng)取出。3. 評(píng)估患者生命體征、病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、氧療情況、SpO、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘2稠度、按需吸痰。4. 選擇粗細(xì)、長短、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰管應(yīng)一用一換。5. 吸痰前后給予高流量氧氣吸入2 分鐘。6. 調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。7. 插入吸痰管時(shí)不要帶負(fù)壓。吸痰時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)上提，自深部向上吸凈痰液，避免反復(fù)上提。每次吸痰時(shí) 間小于 15 秒。8. 吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和 SpO 2，當(dāng)出現(xiàn)心率下降或 SpO 2 低于 90% 時(shí)，立即停止吸痰，待心率和SpO恢復(fù)后再吸，判斷吸痰效果。29. 吸痰過程中應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 清醒的患者能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，并配合操作。2. 護(hù)士操作過程規(guī)范、安全、有效。二十二、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法（一）工作目標(biāo)。充分吸出痰液，保持患者呼吸道通暢，確?；颊甙踩?。（二）工