金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施

1、一、金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)單位公司經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期年月日山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制名稱公司地址呂梁市郵政編碼電子郵箱聯(lián)系電話傳真電話經(jīng)濟(jì)類型法定代表人李安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人趙申請(qǐng)單位所在單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱公司地 址 電子郵箱聯(lián)系電話呂梁市傳真郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建 設(shè) 項(xiàng) 目安 全 預(yù) 評(píng)價(jià)單位建 設(shè) 項(xiàng) 目安 全 設(shè) 施單位名稱 通訊地址 法定代表人單位名稱 通訊地址聯(lián)系電話 郵政編碼 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 郵政編碼設(shè)計(jì)單位資

2、質(zhì)等級(jí)級(jí)法定代表人資質(zhì)證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目基本概況（項(xiàng)目性質(zhì)、規(guī)模等）：項(xiàng)目類型建設(shè)地址總投資新改擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查呂梁市安全投資萬(wàn)元萬(wàn)元概算工藝流程簡(jiǎn)介（含重大危險(xiǎn)源情況）：建設(shè)項(xiàng)目主要裝置、設(shè)施簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況：申請(qǐng)文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)文件；設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)資質(zhì)證明文件；建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)；建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告及相關(guān)文件資料；建設(shè)項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)或者備案的文件復(fù)制件（查驗(yàn)原件）；金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)填寫說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)

3、責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批（核準(zhǔn)、備案）的建設(shè)項(xiàng)目名稱；“申請(qǐng)單位”欄，填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱。四、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名

4、稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫“申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的“經(jīng)濟(jì)類型”，依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字號(hào)），填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。六、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)的單位取得的“安全評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。七、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)

5、單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所。八、本申請(qǐng)書(shū)“項(xiàng)目類型”欄， 按照下列分類進(jìn)行多單選擇性填寫：（一）新建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）改建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目；（三）擴(kuò)建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目。九、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十、本申請(qǐng)書(shū)“總投資”和“安全投資概算”欄，分別填寫建設(shè)項(xiàng)目估算的總投資金額和安全設(shè)施投資概算金額。十一、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況”欄，不在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目，僅填寫外部情況；在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)進(jìn)行改、擴(kuò)建的建設(shè)項(xiàng)目，還需填寫建設(shè)項(xiàng)目周邊現(xiàn)有生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置狀況。十二、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填

6、寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請(qǐng)書(shū)的表格一致；申請(qǐng)單位在填寫申請(qǐng)書(shū)時(shí)，申請(qǐng)書(shū)封面不編制頁(yè)碼，其他頁(yè)編制申請(qǐng)書(shū)的自然頁(yè)碼。二、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)丙級(jí)資質(zhì)認(rèn)定、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表（初領(lǐng)）申請(qǐng)單位：公司（ 公章） 法定代表人： 李填表日期： 年月日填 寫 說(shuō) 明本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫，并用紙打?。ㄖ形氖褂盟误w小號(hào)字，英文使用號(hào)字）。單位名稱、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿

7、用簡(jiǎn)稱?！皢挝恍再|(zhì)”一欄填寫國(guó)有、集體、私營(yíng)、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資?！吧暾?qǐng)資質(zhì)等級(jí)”一欄填寫“ “丙級(jí)”申請(qǐng)單位名稱公司注冊(cè)地址呂梁市單位性質(zhì)法定代表人成立日期年月日注冊(cè)資金萬(wàn)元固定資產(chǎn)萬(wàn)元聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話傳真通迅地址 申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)范圍郵政編碼級(jí)申請(qǐng)材料.法定代表人簽署的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)初領(lǐng)申請(qǐng)表.法人資格證明（供核驗(yàn)）或提供統(tǒng)一社會(huì)信用代碼或者名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)（供核驗(yàn)）.注冊(cè)資金和固定資產(chǎn)的驗(yàn)資證明.工作場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或者租賃合同.專職技術(shù)人員、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人的名單及其技術(shù)職稱證書(shū)、工作經(jīng)歷證明.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)現(xiàn)行質(zhì)量管理手冊(cè)、程序文件、作業(yè)指

8、導(dǎo)書(shū)的封面和目錄.擬開(kāi)展的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目及資質(zhì)等級(jí).職業(yè)病危害因素檢測(cè)能力對(duì)比表、計(jì)量認(rèn)證證書(shū)級(jí)證書(shū)附表、儀器設(shè)備清單、工作場(chǎng)所平面布局圖、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)和盲樣考核情況申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字）年月日申請(qǐng)單位：（公章）年月日申請(qǐng)材料說(shuō)明.凡要求提交材料為復(fù)印件的，均應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上寫明“與原件一致”，并加蓋單位公章；資質(zhì)申請(qǐng)表和提交材料均應(yīng)當(dāng)使用規(guī)格紙張印制，并按照先后順序裝訂成冊(cè)。.申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介內(nèi)容包括申請(qǐng)單位的設(shè)立時(shí)間、機(jī)構(gòu)類型、注冊(cè)資本、組織結(jié)構(gòu)、人員概況（人員總數(shù)、職稱情況、學(xué)歷情況）、工作場(chǎng)所概況（辦公面積、實(shí)驗(yàn)室面積、檔案室面積等）、主要業(yè)務(wù)內(nèi)容等。.法人資格證明材料（復(fù)印件）

9、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書(shū)）”、“組織機(jī)構(gòu)代碼證”、“稅務(wù)登記證”，或者名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)的復(fù)印件。注冊(cè)資金和固定資產(chǎn)的驗(yàn)資證明（復(fù)印件）申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交注冊(cè)資金和固定資產(chǎn)的驗(yàn)資證明。工作場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或者租賃合同申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交工作場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或者租賃合同的復(fù)印件。專業(yè)技術(shù)人員材料（）專職技術(shù)人員名單，包括姓名、性別、出生年月、學(xué)歷、所學(xué)專業(yè)、職務(wù)職稱、崗位、工作年限、培訓(xùn)合格證書(shū)編號(hào)等，見(jiàn)下表：注：“崗位”包括：檢測(cè)技術(shù)負(fù)責(zé)人、評(píng)價(jià)技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人、評(píng)價(jià)、檢測(cè)、質(zhì)量控制、衛(wèi)生工程人員等；“工作年限”指從事本專業(yè)或本崗位的時(shí)間。（）技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)

10、人的技術(shù)職稱證書(shū)、工作經(jīng)歷證明；（）專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)合格證書(shū)（復(fù)印件）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理體系文件申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交現(xiàn)行職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量（管理）手冊(cè)、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)的封面和目錄。擬開(kāi)展的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目及資質(zhì)等級(jí)在職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表中相應(yīng)欄目中填寫。證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的文件、資料指有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)和業(yè)務(wù)能力的證明文件：（）丙級(jí)資質(zhì)要求的職業(yè)病危害因素檢測(cè)能力對(duì)比表；（）計(jì)量認(rèn)證證書(shū)及證書(shū)附表（復(fù)印件）；（）近年參加實(shí)驗(yàn)室室間比對(duì)和盲樣考核的情況及結(jié)果匯總表；（）相關(guān)儀器設(shè)備清單，儀器設(shè)備信息見(jiàn)下表：精密生產(chǎn)購(gòu)買度或廠家日期不確定度（）工作場(chǎng)所平面布局圖，包括評(píng)價(jià)、

11、檢測(cè)、檔案室等所需的工作場(chǎng)所的布局和面積說(shuō)明。、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表（延期）申請(qǐng)單位：公司（ 公章） 法定代表人： 李填表日期： 年月日填寫說(shuō)明本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫，并用紙打印（中文使用宋體小號(hào)字，英文使用號(hào)字）。單位名稱、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱?！皢挝恍再|(zhì)”一欄填寫國(guó)有、集體、私營(yíng)、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。“申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)”一欄填寫“ “乙級(jí)”申請(qǐng)單位名稱公司注冊(cè)地址呂梁市單位性質(zhì)法定代表人成立日期年月日注冊(cè)資金萬(wàn)元固定資產(chǎn)萬(wàn)元聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話傳真通迅地址申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)申

12、請(qǐng)技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)范圍申請(qǐng)材料郵政編碼級(jí).法定代表人簽署的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)延續(xù)申請(qǐng)表.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)（供核驗(yàn)）.工作場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或者租賃合同.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)正、副本影印件.專職技術(shù)人員名單及勞動(dòng)關(guān)系證明、技術(shù)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人的名單及其技術(shù)職稱證書(shū)和工作經(jīng)歷.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)現(xiàn)行質(zhì)量管理手冊(cè)、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)的封面和目錄.職業(yè)病危害因素檢測(cè)能力對(duì)比表，計(jì)量認(rèn)證證書(shū)級(jí)證書(shū)附表、儀器設(shè)備清單及對(duì)比表、工作場(chǎng)所平面布局圖、業(yè)務(wù)范圍能力匯總表.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)總結(jié)報(bào)告.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)證照正本和副本（歸檔）申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字）年月日申請(qǐng)單位：（公章）年

13、月日申請(qǐng)材料說(shuō)明.凡要求提交材料為復(fù)印件的，均應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上寫明“與原件一致”，并加蓋單位公章；資質(zhì)申請(qǐng)表和提交材料均應(yīng)當(dāng)使用規(guī)格紙張印制，并按照先后順序裝訂成冊(cè)。.申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介內(nèi)容包括申請(qǐng)單位的設(shè)立時(shí)間、機(jī)構(gòu)類型、注冊(cè)資本、組織結(jié)構(gòu)、人員概況（人員總數(shù)、職稱情況、學(xué)歷情況）、工作場(chǎng)所概況（辦公面積、實(shí)驗(yàn)室面積、檔案室面積等）、主要業(yè)務(wù)內(nèi)容等。.法人資格證明材料（復(fù)印件）申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書(shū)）”、“組織機(jī)構(gòu)代碼證”、“稅務(wù)登記證”，或者名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)的復(fù)印件。注冊(cè)資金和固定資產(chǎn)的驗(yàn)資證明（復(fù)印件）申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交注冊(cè)資金和固定資產(chǎn)的驗(yàn)資證明。工作場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證

14、明或者租賃合同申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交工作場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或者租賃合同的復(fù)印件。專業(yè)技術(shù)人員材料（）專職技術(shù)人員名單，包括姓名、性別、出生年月、學(xué)歷、所學(xué)專業(yè)、職務(wù)職稱、崗位、工作年限、培訓(xùn)合格證書(shū)編號(hào)等，見(jiàn)下表：注：“崗位”包括：檢測(cè)技術(shù)負(fù)責(zé)人、評(píng)價(jià)技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人、評(píng)價(jià)、檢測(cè)、質(zhì)量控制、衛(wèi)生工程人員等；“工作年限”指從事本專業(yè)或本崗位的時(shí)間。（）技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人的技術(shù)職稱證書(shū)、工作經(jīng)歷證明；（）專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)合格證書(shū)（復(fù)印件）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理體系文件申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交現(xiàn)行職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量（管理）手冊(cè)、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)的封面和目錄。擬開(kāi)展的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目及資質(zhì)

15、等級(jí)在職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表中相應(yīng)欄目中填寫。證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的文件、資料指有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)和業(yè)務(wù)能力的證明文件：（）乙級(jí)資質(zhì)要求的職業(yè)病危害因素檢測(cè)能力對(duì)比表；（）計(jì)量認(rèn)證證書(shū)及證書(shū)附表（復(fù)印件）；（）近年參加實(shí)驗(yàn)室室間比對(duì)和盲樣考核的情況及結(jié)果匯總表；（）相關(guān)儀器設(shè)備清單，儀器設(shè)備信息見(jiàn)下表：生產(chǎn)購(gòu)買度或廠家日期不確定度（）工作場(chǎng)所平面布局圖，包括評(píng)價(jià)、檢測(cè)、檔案室等所需的工作場(chǎng)所的布局和面積說(shuō)明。、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表（ 變更）申請(qǐng)單位：公司（ 公章） 法定代表人： 李填表日期： 年月日填寫說(shuō)明本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

16、文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫，并用紙打?。ㄖ形氖褂盟误w小號(hào)字，英文使用號(hào)字）。單位名稱、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。“單位性質(zhì)”一欄填寫國(guó)有、集體、私營(yíng)、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資?！吧暾?qǐng)資質(zhì)等級(jí)”一欄填寫“ “乙級(jí)”申請(qǐng)單位名稱公司注冊(cè)地址單位性質(zhì)法定代表人成立日期年月日注冊(cè)資金萬(wàn)元固定資產(chǎn)萬(wàn)元聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話傳真通迅地址郵政編碼申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)級(jí)申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)范圍申請(qǐng)材料.法定代表人簽署的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表.變更后營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)（供核驗(yàn)）.變更后的計(jì)量認(rèn)證證書(shū).職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)證照正本和副本（歸檔）申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字）年月日申請(qǐng)單

17、位：（公章）年月日三、非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)單位公司經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期年月日山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制地 址 電子郵箱聯(lián)系電話傳真電話郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱公司地 址 電子郵箱聯(lián)系電話傳真郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日安 全 評(píng) 價(jià)通訊地址郵政編碼單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人單位名稱聯(lián)系電話建 設(shè) 項(xiàng) 目通訊地址郵政編碼安 全 設(shè) 施設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí)級(jí)法定代表人資質(zhì)證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)

18、項(xiàng)目基本概況（項(xiàng)目性質(zhì)、規(guī)模等）：項(xiàng)目類型建設(shè)地址總投資新改擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查安全投資萬(wàn)元萬(wàn)元概算工藝流程簡(jiǎn)介（含重大危險(xiǎn)源情況）：建設(shè)項(xiàng)目主要裝置、設(shè)施簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況：申請(qǐng)文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)文件；設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)資質(zhì)證明文件；建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)；建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告及相關(guān)文件資料；建設(shè)項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)或者備案的文件復(fù)制件（查驗(yàn)原件）；非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)填寫說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名

19、。二、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批（核準(zhǔn)、備案）的建設(shè)項(xiàng)目名稱；“申請(qǐng)單位”欄，填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱。四、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫“

20、申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的“經(jīng)濟(jì)類型”，依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字號(hào)），填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。六、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位取得的“安全評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。七、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所。八、本申請(qǐng)書(shū)“項(xiàng)目類型”欄

21、， 按照下列分類進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫：（一）新建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）改建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目；（三）擴(kuò)建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目。九、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十、本申請(qǐng)書(shū)“總投資”和“安全投資概算”欄，分別填寫建設(shè)項(xiàng)目估算的總投資金額和安全設(shè)施投資概算金額。十一、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況”欄，不在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目，僅填寫外部情況；在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)進(jìn)行改、擴(kuò)建的建設(shè)項(xiàng)目，還需填寫建設(shè)項(xiàng)目周邊現(xiàn)有生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置狀況。十二、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請(qǐng)

22、書(shū)設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請(qǐng)書(shū)的表格一致；申請(qǐng)單位在填寫申請(qǐng)書(shū)時(shí)，申請(qǐng)書(shū)封面不編制頁(yè)碼，其他頁(yè)編制申請(qǐng)書(shū)的自然頁(yè)碼。四、危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查申 請(qǐng) 書(shū)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目安全條件審查申請(qǐng)單位公司經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期年月日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣名稱地址電子郵箱公司郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話申請(qǐng)單位法定代表人傳真電話安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日名稱地址電子郵箱公司郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話建設(shè)項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人所在傳真安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人單位建設(shè)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)

23、項(xiàng)目單位名稱聯(lián)系電話單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)法定代表人級(jí)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建 設(shè)項(xiàng) 目安 全評(píng) 價(jià)單位建設(shè)項(xiàng)目基本概況（項(xiàng)目性質(zhì)、規(guī)模等）：項(xiàng)目類型新改擴(kuò)建項(xiàng)目安全條件審查建設(shè)地址總投資萬(wàn)元安全投資萬(wàn)元工藝流程簡(jiǎn)介（包括涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品或者危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源情況）：技術(shù)及來(lái)源簡(jiǎn)介（國(guó)內(nèi)首次使用的化工工藝，其安全可靠性論證情況）：建設(shè)項(xiàng)目主要裝置、設(shè)施簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況：申請(qǐng)文件、材料清單（在“”中用“”勾選）：建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查申請(qǐng)書(shū)及申請(qǐng)文件；建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)報(bào)告（同時(shí)提交電子版）；建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)、核準(zhǔn)或者備案文件和規(guī)劃相關(guān)文

24、件復(fù)制件（查驗(yàn)原件）；營(yíng)業(yè)執(zhí)照（供核驗(yàn)）或者提供統(tǒng)一社會(huì)信用代碼或者企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)復(fù)制件（查驗(yàn)原件）；危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查申請(qǐng)書(shū)填寫說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、 工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字” 必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目 安全監(jiān)督管理辦法（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項(xiàng)目名稱；“申請(qǐng)單位”欄，填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)

25、執(zhí)照”或者“營(yíng) 業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱。四、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄 目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名 稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支 機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫“申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄 中的“經(jīng)濟(jì)類型”，依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字號(hào)），填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。六、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目可行性研究單位”欄，“單位 名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目可行性 研究的單位“

26、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所。七、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位取得的“安全評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。八、本申請(qǐng)書(shū)“項(xiàng)目類型”欄，按照下列分類進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫：（一）新建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）新建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（三）改建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（四）改建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（五）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（六）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（七）新建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（八）改建伴有危險(xiǎn)化

27、學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（九）擴(kuò)建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（十）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道新建項(xiàng)目；（十一）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道改建項(xiàng)目；（十二）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道擴(kuò)建項(xiàng)目。九、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地行 政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十、本申請(qǐng)書(shū)“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫 建設(shè)項(xiàng)目可行性研究中估算的總投資金額和安全設(shè)施投資金額。十一、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況”欄， 不在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目，僅填寫外部情況；在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)進(jìn)行改、擴(kuò)建的建設(shè)項(xiàng)目，還需填寫建設(shè)項(xiàng)目周邊現(xiàn)有生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置狀況。十二、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容

28、的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸； 本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請(qǐng)書(shū)的表格 一致；申請(qǐng)單位在填寫申請(qǐng)書(shū)時(shí)，申請(qǐng)書(shū)封面不編制頁(yè)碼， 其他頁(yè)編制申請(qǐng)書(shū)的自然頁(yè)碼。五、危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)單位公司經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期年月日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣項(xiàng)目類型新改擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查建設(shè)地址總投資萬(wàn)元安全投資萬(wàn)元儀表自動(dòng)控制、緊急停車、首次采用的新工藝論證情況、公用工程等系統(tǒng)的安全設(shè)計(jì)情況：危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)填寫說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)可以

29、用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項(xiàng)目名稱；“申請(qǐng)單位”欄，填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱。四、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱” 和“地址”，分別填寫申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“

30、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫“申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的“經(jīng)濟(jì)類型”欄，依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字號(hào)），填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。六、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位”欄中“單位名稱”和“通訊地址” 欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照” 上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)的單位取得的“資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。七、本申請(qǐng)書(shū)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位“承擔(dān)主要任務(wù)

31、”欄，填寫相應(yīng)單位在建設(shè)項(xiàng)目中承擔(dān)的工作內(nèi)容。八、本申請(qǐng)書(shū)“項(xiàng)目類型”欄，按照下列分類進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫：（一）新建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）新建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（三）改建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（四）改建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（五）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（六）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（七）新建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（八）改建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（九）擴(kuò)建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（十）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道新建項(xiàng)目；（十一）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道改建項(xiàng)目；（十二）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道擴(kuò)建項(xiàng)目。九、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十、本申

32、請(qǐng)書(shū)“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)“投資概算”中的總投資金額和安全設(shè)施投資金額。十一、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請(qǐng)書(shū)的表格一致；申請(qǐng)單位在填寫申請(qǐng)書(shū)時(shí)，申請(qǐng)書(shū)封面不編制頁(yè)碼， 其他頁(yè)編制申請(qǐng)書(shū)的自然頁(yè)碼。六、煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（批發(fā)）許可煙花爆 竹經(jīng) 營(yíng)（批發(fā)）許 可 證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)變更單位名稱經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期公司年月日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說(shuō)明.煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（批發(fā)）許可證申請(qǐng)、變更分別填寫本申請(qǐng)書(shū)的許

33、可證申請(qǐng)表、許可證變更申請(qǐng)表。.本申請(qǐng)書(shū)一式三份，用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印，字跡要清晰、工整。.申請(qǐng)書(shū)封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由許可證發(fā)證機(jī)關(guān)填寫， “受理編號(hào)”、“受理日期”應(yīng)與受理通知書(shū)的受理編號(hào)、日期一致。申請(qǐng)書(shū)的其他內(nèi)容均由申請(qǐng)單位填寫。.申請(qǐng)書(shū)中“單位名稱”指申請(qǐng)煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（批發(fā)）許可證的單位在工商行政管理部門登記注冊(cè)或者預(yù)先核準(zhǔn)的單位名稱；“經(jīng)辦人”是指申請(qǐng)單位指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員；“聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。.申請(qǐng)書(shū)封面“單位名稱”處應(yīng)蓋申請(qǐng)單位公章。.申請(qǐng)書(shū)表格中，除“單位網(wǎng)址”、“電子信箱”是可選項(xiàng)外，其他欄均為必填項(xiàng)。其

34、中： 申請(qǐng)書(shū)與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照所載的事項(xiàng)相同的，按工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫； “登記機(jī)關(guān)”是指頒發(fā)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者預(yù)先核準(zhǔn)單位名稱的工商行政管理部門的全稱；“經(jīng)濟(jì)類型”按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和原國(guó)家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字號(hào)）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型代碼；“固定資產(chǎn)總值”、“銷售額”、“出口額”分別指填寫本表時(shí)上年度的固定資產(chǎn)總值、銷售收入 總額、出口總額。以前未經(jīng)營(yíng)煙花爆竹的不需填寫；“申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍”欄在內(nèi)選擇性劃“”。許 可 證 申 請(qǐng) 表經(jīng)濟(jì)類型注冊(cè)資本聯(lián)系電話傳真單位網(wǎng)址電子信箱工登商 注記冊(cè)機(jī)號(hào)關(guān)登記日期煙花類 產(chǎn) 品分級(jí)爆竹類 產(chǎn) 品分級(jí) 許 可 證 變 更

35、申 請(qǐng) 表注冊(cè)地址煙花類產(chǎn)品分煙花類產(chǎn)品分級(jí) 級(jí)申 請(qǐng) 經(jīng) 營(yíng) 范 圍爆竹類產(chǎn)品分級(jí)爆竹類 產(chǎn)品分級(jí)煙火藥黑火藥煙火藥黑火藥引火線引火線倉(cāng) 儲(chǔ) 設(shè) 施 地 址經(jīng)濟(jì)類型注冊(cè)資本萬(wàn)元聯(lián)系電話傳真單位網(wǎng)址電子信箱工商 注冊(cè)號(hào)登記日期七、非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可、非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（初領(lǐng)）申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位公司取證單位公司聯(lián) 系 人聯(lián)系電話填寫日期年月 日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書(shū)適用于非煤礦礦山企業(yè)申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證，由申請(qǐng)單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。二、申請(qǐng)書(shū)封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期” 由發(fā)證機(jī)關(guān)填

36、寫，其余各項(xiàng)由申請(qǐng)單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請(qǐng)單位指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員。三、申請(qǐng)書(shū)表格中的申請(qǐng)單位欄的“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址” 應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定填寫。四、申請(qǐng)書(shū)表格中取證單位欄加粗框內(nèi)的內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄的“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型” 應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫(kù)、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取證單位欄加粗框外的內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。五、申請(qǐng)書(shū)表格中的“申請(qǐng)?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：.金

37、屬非金屬礦山企業(yè)填寫：××（開(kāi)采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致） 露天開(kāi)采、××（開(kāi)采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）地下開(kāi)采；.尾礦庫(kù)填寫：尾礦庫(kù)運(yùn)行；.地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；.采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；.石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測(cè)井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲(chǔ)運(yùn)、海油工程。六、申請(qǐng)書(shū)表格中“取證單位意見(jiàn)”和“申請(qǐng)單位意見(jiàn)”欄內(nèi)，必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證初領(lǐng)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位 ×××公司取證單位

38、 ×××公司聯(lián) 系 人 ×××聯(lián)系電話 ×××填寫日期 ×年×月×日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣名稱××××公司地址申郵政編碼請(qǐng)×××××從業(yè)人數(shù)大同市×××××人專職安全管理人員數(shù)量×人工商注冊(cè)號(hào)單登記機(jī)關(guān)位××××××××××

39、×××管理局登記日期經(jīng)濟(jì)類型×年×月×日有限責(zé)任公司等法定代表人安全負(fù)責(zé)人名 稱地 址張三辦公室電話×××××移動(dòng)電話李四辦公室電話×××××移動(dòng)電話××××公司×××鐵礦大同市××××××××××××××郵政編碼×&#

40、215;×××單位類型有限責(zé)任公司等主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人從業(yè)人數(shù)張三辦公室電話×××××移動(dòng)電話李四辦公室電話×××××移動(dòng)電話×人專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫×××××××××××人發(fā)證機(jī)關(guān)取采礦許可證證號(hào)證有 效 期×××××國(guó)土資源局×××&#

41、215;××××× 年×月×日× 年 ×月× 日單開(kāi) 采 礦 種位設(shè)計(jì)服務(wù)年限××××××年開(kāi) 采 方 式設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力××××××××安全設(shè)施竣×××公司安全設(shè)施竣工××××工驗(yàn)收單位驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)以下由地質(zhì)勘探單位填寫發(fā)證機(jī)關(guān)地質(zhì)勘查證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)資質(zhì)范圍有 效 期年月日年月日以下由

42、采掘施工企業(yè)填寫發(fā)證機(jī)關(guān)礦山工程施工資質(zhì)證書(shū)證號(hào)資質(zhì)范圍資質(zhì)等級(jí)有 效 期年月日年月日以下由尾礦庫(kù)單位填寫庫(kù) 類 型山谷型傍山形平地型截河型筑壩方式上游式 下游式 中線式安 全 度設(shè)計(jì)庫(kù)容××萬(wàn)立方米設(shè)計(jì)總壩高×× 米庫(kù) 等 別×級(jí)設(shè)計(jì)服務(wù)年限×年排洪方式初期壩高×米初期壩長(zhǎng)×米初期壩外坡比安全設(shè)施竣工驗(yàn)收單位安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)取證單位以下由石油天然氣勘探、開(kāi)發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有 效 期年月日年月日竣工驗(yàn)收情況驗(yàn)收單位(采油、采氣和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫)驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)申請(qǐng)

43、許可范圍取證單位意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）×××××年月日申請(qǐng)單位意見(jiàn)法定代表人（簽字蓋章） ××××××年月日、非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延 期 申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)單位 ×××公司取證單位 ×××公司聯(lián) 系 人 ×××聯(lián)系電話 ×××填寫日期 ×年×月×日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書(shū)適用于非煤礦礦山企業(yè)申請(qǐng)安全生

44、產(chǎn)許可證延期，由申請(qǐng)單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。二、申請(qǐng)書(shū)封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期” 由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請(qǐng)單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請(qǐng)單位指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員。三、申請(qǐng)書(shū)表格中的申請(qǐng)單位欄的“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址” 應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定填寫。四、申請(qǐng)書(shū)表格中取證單位欄加粗框內(nèi)的內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄的“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型” 應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫(kù)、地質(zhì)

45、勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取證單位欄加粗框外的內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。五、申請(qǐng)書(shū)表格中的“申請(qǐng)?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫： 六、金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：××（開(kāi)采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）露天開(kāi)采、××（開(kāi)采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）地下開(kāi)采； 七、尾礦庫(kù)填寫：尾礦庫(kù)運(yùn)行；八、地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探； 九、采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；十、石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測(cè)井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲(chǔ)運(yùn)、海油工程。十一、申請(qǐng)書(shū)表格中“取證

46、單位意見(jiàn)”和“申請(qǐng)單位意見(jiàn)”欄內(nèi)，必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。名稱××××公司地址申郵政編碼請(qǐng)×××××從業(yè)人數(shù)大同市×××××人專職安全管理人員數(shù)量×人工商注冊(cè)號(hào)單登記機(jī)關(guān)位×××××××××××××管理局登記日期經(jīng)濟(jì)類型×年×月×日有限責(zé)任公司等法定代表人安全負(fù)責(zé)人

47、名 稱地 址張三辦公室電話×××××移動(dòng)電話李四辦公室電話×××××移動(dòng)電話××××公司×××鐵礦大同市××××××××××××××郵政編碼×××××單位類型有限責(zé)任公司等主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人從業(yè)人數(shù)張三辦公室電話××&

48、#215;××移動(dòng)電話李四辦公室電話×××××移動(dòng)電話×人專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫×××××××××××人發(fā)證機(jī)關(guān)×××××國(guó)土資源局采礦許可證取證號(hào)有 效 期××××××××× 年×月×日× 年 ×月&#

49、215; 日證開(kāi) 采 礦 種單設(shè)計(jì)服務(wù)年限位××××××年開(kāi) 采 方 式設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力××××××××安全設(shè)施竣工驗(yàn)收單位×××公司安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)以下由地質(zhì)勘探單位填寫發(fā)證機(jī)關(guān)××××地質(zhì)勘查資質(zhì)證書(shū)證號(hào)資質(zhì)范圍資質(zhì)等級(jí)有 效 期年月日年月日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書(shū)發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有 效 期年月日年月日以下由尾礦庫(kù)單位填寫庫(kù) 類 型山谷型傍山形平地型截河型筑壩方式上游式 下游式 中線式安 全 度設(shè)計(jì)庫(kù)容××萬(wàn)立方米設(shè)計(jì)總壩高×× 米庫(kù) 等 別×級(jí)設(shè)計(jì)服務(wù)年限×年排洪方式初期壩高×米初期壩長(zhǎng)×米初期壩外坡比安全設(shè)施竣工驗(yàn)收單位安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)取證單位以下由石油天然氣勘探、開(kāi)發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有 效 期年月日年月日竣工驗(yàn)收情況驗(yàn)收單位(采油、采氣和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫)驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可范圍取證單位意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）×××&