內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)解剖 功能與臨床應(yīng)用-張達(dá)穎

1、 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科 張達(dá)穎 內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)解剖、功能與臨床應(yīng)用2022-3-28內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)腸神經(jīng)自主神經(jīng)植物神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)控內(nèi)臟、心血管的運(yùn)動(dòng)和腺體的分泌，通常不受人的意志控制，稱為自主神經(jīng)系統(tǒng)，也叫作植物神經(jīng)系統(tǒng)。2022-3-28內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)的功能：(1). 內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)傳遞內(nèi)臟感覺(jué)（副交感）、痛覺(jué)（交感）；(2). 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心血管、平滑肌的活動(dòng)和腺體的分泌。(3). 二者協(xié)調(diào)作用，在維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡、保持機(jī)體正常生命活動(dòng)中起重要作用。2022-3-28內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)內(nèi)臟感覺(jué)神

2、經(jīng)元為假單極神經(jīng)元，胞體位于腦神經(jīng)節(jié)和脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)；周?chē)浑S交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分布于內(nèi)臟器官及心血管等；中樞突到達(dá)脊髓后，一方面借中間神經(jīng)元與內(nèi)臟傳出神經(jīng)元聯(lián)系，以完成內(nèi)臟反射；或與軀體傳出神經(jīng)元聯(lián)系，形成內(nèi)臟軀體反射。另一方面又可經(jīng)過(guò)一定的途徑，將沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生內(nèi)臟感覺(jué)。在病理情況還可產(chǎn)生痛覺(jué)。一般認(rèn)為參與反射活動(dòng)或產(chǎn)生內(nèi)臟感覺(jué)的傳入纖維多隨副交感神經(jīng)傳入中樞，而產(chǎn)生內(nèi)臟痛覺(jué)的纖維則多隨交感神經(jīng)傳入中樞。2022-3-28內(nèi)臟痛覺(jué)傳導(dǎo)通路2022-3-28內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)7內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)交感神經(jīng)（一）低級(jí)中樞脊髓T1-L3（C8-L2)節(jié)段的灰質(zhì)側(cè)角的中間帶外側(cè)核2022-3-28（二）交

3、感神經(jīng)節(jié)1、椎旁神經(jīng)節(jié)脊柱前側(cè)方 雙側(cè)對(duì)稱分布 頸3對(duì) 胸10-12對(duì) 腰4對(duì) 骶4對(duì) 尾1個(gè)，借節(jié)間支連成交感干，故又稱交感干神經(jīng)節(jié)。串聯(lián)后形似一條長(zhǎng)“V行的項(xiàng)鏈。2、椎前神經(jīng)節(jié)脊柱前方 同名動(dòng)脈的根部 不規(guī)則結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊 包括 腹腔神經(jīng)節(jié) 主動(dòng)脈腎神經(jīng)節(jié) 腸系膜上神經(jīng)節(jié) 腸系膜下神經(jīng)節(jié)9（三）節(jié)前纖維走行：自中間外側(cè)核發(fā)出脊神經(jīng)前根脊神經(jīng)白交通支椎旁節(jié)去向：（1）、終止于/換元于相應(yīng)的椎旁節(jié)（一停）；（2）、在交感干內(nèi)上升或下降，終止于上方或下方的椎旁節(jié)（二轉(zhuǎn)）；（3）、直接穿過(guò)椎旁節(jié)終止于椎前節(jié)（三通過(guò)）；（4）、腎上腺髓質(zhì)是例外，其節(jié)前纖維在椎旁節(jié)和椎前節(jié)內(nèi)均不換元，穿過(guò)它們后直接作用于

4、腎上腺髓質(zhì)（四直達(dá)）；白交通支 連于脊神經(jīng)與交感干之間，由節(jié)后纖維組成，共15對(duì)（T1-L3)。10（四）節(jié)后纖維：去向：（1）在椎旁節(jié)內(nèi)經(jīng)灰交通支返回脊神經(jīng),隨脊神經(jīng)分支分布于頭頸部、軀干、四肢的血管、汗腺、豎毛肌等（一返）；（2）攀附于動(dòng)脈，形成神經(jīng)叢（頸內(nèi)、外動(dòng)脈神經(jīng)叢、腹腔叢、腸系膜上神經(jīng)叢等），并隨動(dòng)脈分支分布到所支配的器官（二攀）（頸部及腹盆臟器）；（3）直接到達(dá)所支配的器官（三直達(dá)）（胸部臟器）。灰交通支連于交感干與31對(duì)脊神經(jīng)之間，由椎旁節(jié)神經(jīng)元發(fā)出的節(jié)后纖維組成，共31對(duì)11頸部中繼站椎旁節(jié)頸上、中、下神經(jīng)節(jié)，其中頸下神經(jīng)節(jié)常與第一胸神經(jīng)節(jié)合并為頸胸神經(jīng)節(jié)，又稱星狀神經(jīng)節(jié)（s

5、tellate ganglion)。承上脊髓T1-5節(jié)段的中間帶外側(cè)核發(fā)出的在交感干內(nèi)上行的節(jié)前纖維；啟下（1）經(jīng)灰交通支連于8對(duì)頸脊神經(jīng)前支，并隨之分布于頭頸和上肢的血管、汗腺、豎毛肌； （2）攀附臨近的動(dòng)脈，形成頸內(nèi)、外動(dòng)脈叢、鎖骨下動(dòng)脈叢、椎動(dòng)脈叢等，并隨動(dòng)脈分布至頭頸部的腺體（淚腺、唾液腺、口腔和鼻腔粘膜內(nèi)腺體、甲狀腺）、豎毛肌、血管、瞳孔開(kāi)大??； （3）發(fā)出咽支，與迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的咽支形成咽從； （4）頸上、中、下節(jié)分別發(fā)出心上、中、下神經(jīng)，下行至胸腔，加入心叢。12星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和 T1 神經(jīng)節(jié)在胚胎期融合而成，故又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)。體積相對(duì)較大，一般長(zhǎng)2 cm，寬1

6、 cm，前后的厚度約0.5 cm。星狀神經(jīng)節(jié)位于兩側(cè)胸交感神經(jīng)干的頭端，該特殊位置使其成為了一個(gè)重要的生理結(jié)構(gòu)，支配頭部和上肢的所有交感神經(jīng)均必須經(jīng)過(guò)星狀神經(jīng)節(jié)。解剖位置 位于第7頸椎 橫突處，椎前筋膜的深面，頸長(zhǎng)肌的表面，與椎動(dòng)脈起始部、前斜角肌、膈神經(jīng)干、肺尖、胸膜頂、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)毗鄰。因此在C7橫突處行SGB風(fēng)險(xiǎn)很大，因此臨床上多于C6橫突處進(jìn)行。星狀神經(jīng)節(jié)13C6橫突處阻滯療效相當(dāng)安全性更高14霍納綜合征阻滯瞳孔開(kāi)大肌阻滯支配淚腺的交感神經(jīng)阻滯眼瞼平滑肌(Muller?。┳铚漕^面部的血管瞳孔縮小面部汗腺分泌障礙上瞼下垂皮溫升高、結(jié)膜充血2022-3-28星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的臨床應(yīng)用：(

7、1)周?chē)悦姘c。 (2)頭面、胸背及上肢帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。(3)復(fù)雜區(qū)域疼痛增合征和幻肢痛。(4)女性更年期綜合征。(5)急性血管栓塞、雷諾病、硬皮病。(6)偏頭痛。(7)腦血管痙攣等心血管疾病。(8)過(guò)敏性鼻炎、突發(fā)性耳聾、美尼爾氏病等五官科疼痛性疾病。(9)急性或慢性心絞痛。取其調(diào)控交感相關(guān)性疼痛，擴(kuò)張支配區(qū)域血管，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的作用。16胸部交感神經(jīng)中繼站胸交感干神經(jīng)節(jié) 10-12個(gè)（位于肋骨前方)承上脊髓T1-10/12節(jié)段的中間帶外側(cè)核啟下(1)經(jīng)灰交通支與12對(duì)胸神經(jīng)相連，并隨胸神經(jīng)分支而分布至胸腹部的血管、汗腺、豎毛肌。(2)T1-5節(jié)前纖維于胸交感神經(jīng)

8、節(jié)換元，發(fā)出分支參與胸主動(dòng)脈叢、食管叢、肺叢、心叢等.(3)T6-9節(jié)前纖維經(jīng)胸交感干神經(jīng)節(jié)不換元，發(fā)出分支匯合成成內(nèi)臟大神經(jīng)，穿膈腳終止于腹腔神經(jīng)節(jié)。(4)T9-11節(jié)前纖維經(jīng)胸交感干神經(jīng)節(jié)不換元，發(fā)出分支匯合成內(nèi)臟小神經(jīng)，穿膈腳，終止于主動(dòng)脈腎節(jié)。由腹腔節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、主動(dòng)脈腎節(jié)等發(fā)出的節(jié)后纖維參與組成腹腔神經(jīng)叢及其副叢，分布至肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器和結(jié)腸左曲以上的消化管。17胸交感干阻滯/射頻/化學(xué)毀損/內(nèi)鏡下切斷治療原發(fā)性多汗癥原理 通過(guò)切除胸交感神經(jīng)鏈，阻斷其發(fā)出的節(jié)后纖維隨脊神經(jīng)分布到支配區(qū)皮膚的汗腺重度頭面部多汗或赤面癥T2 輕中度頭面部多汗和重度手汗癥T3 輕中度手汗癥 T

9、4 合并腋汗者T4、 T5 有相當(dāng)一部分患者在手術(shù)后出現(xiàn)不同程度的代償性多汗、 手掌過(guò)于干燥等遠(yuǎn)期副作用，在保證手術(shù)效果的同時(shí)盡可能減小對(duì)交感神經(jīng)鏈的切除范圍，減少術(shù)后代償性多汗。 足部汗腺應(yīng)由腰交感神經(jīng)支配，但切斷胸交感神經(jīng)后會(huì)使足部多汗明顯減少，可能手足汗腺的神經(jīng)支配有協(xié)同作用。2022-3-28腹腔神經(jīng)叢解剖：是最大的內(nèi)臟神經(jīng)叢，位于腹主動(dòng)脈上段的前方，圍繞腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的根部，纖維互相交織成致密的叢。主要由腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、主動(dòng)脈腎神經(jīng)節(jié)以及來(lái)自胸交感干的內(nèi)臟大、小神經(jīng)、迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成的。腹腔叢伴隨腹主動(dòng)脈的分支形成許多副叢，如肝叢、胃叢、脾叢、胰叢、腎

10、叢、腸系膜上叢等。各副叢分別沿同名動(dòng)脈分支到達(dá)各臟器。有 94.4%神經(jīng)叢平對(duì)T12-L1腰椎體，5. 6%平對(duì)T11-12椎體。2022-3-28腹腔神經(jīng)叢2022-3-28腹腔神經(jīng)叢2022-3-28腹腔神經(jīng)叢阻滯 腹腔神經(jīng)叢阻滯（neurolytic celiac plexus block ，NCPB) 常用于治療于癌性上腹痛/背痛及腹腔血管痙攣性疼痛。方法 定位 T12椎體棘突至L1椎體水平 X線 or CT or MRI or 超聲 前路 or 后路 or超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃 后路椎旁（膈腳前） or 后路經(jīng)椎間盤(pán) 穿主動(dòng)脈 or 主動(dòng)脈側(cè)方 單針單側(cè) or 雙針雙側(cè) 單次 or 連續(xù)20

11、22-3-28腹腔神經(jīng)叢阻滯2022-3-28 行腹腔叢神經(jīng)阻滯術(shù) (neurolytic celiac plexus block, NCPB）術(shù)必需要求所注入的神經(jīng)破壞藥包繞在 T12 L1 椎體平面的腹主動(dòng)脈及腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的根部周?chē)_保藥液與腹腔叢直接接觸，才能發(fā)揮毀損神經(jīng)叢的作用，但腹腔叢位置較深，晚期胰腺癌絕大多數(shù)癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移破壞局部組織可使后腹膜的解剖位置改變、腹水、淋巴結(jié)侵繞或癌灶侵犯腹腔神經(jīng)叢及傳導(dǎo)通道等諸多因素均可影響藥物擴(kuò)散、增加穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)。 腹腔神經(jīng)叢無(wú)法實(shí)施時(shí)怎么辦？腹腔神經(jīng)叢阻滯2022-3-28 內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和內(nèi)臟最小神經(jīng)含傳導(dǎo)胃、肝膽、胰腺

12、、腎臟等實(shí)質(zhì)器官和結(jié)腸左曲以上的消化道的痛覺(jué)傳入纖維，這些臟器癌性疼痛主要通過(guò)這 3 條內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)，大約半數(shù)人群內(nèi)臟最小神經(jīng)缺如，因此以上 3 條神經(jīng)統(tǒng)稱為內(nèi)臟大小神經(jīng)。是腹腔神經(jīng)叢的主要上行傳入纖維，其形成較恒定，位置較表淺，穿刺靶點(diǎn)較腹腹腔神經(jīng)叢高，距離腹部癌灶較遠(yuǎn)，受腹部癌灶侵犯破壞鄰近組織結(jié)構(gòu)的影響較少。 李順等提出內(nèi)臟大、小神經(jīng)阻滯、毀損術(shù)，并用于治療胰腺癌疼痛，取得了很好的療效，且安全性高。內(nèi)臟大、小神經(jīng)阻滯毀損術(shù)治療癌性上腹痛2022-3-28CT引導(dǎo)下內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯CT掃描上腹部矢狀面定位相以 T11椎體下 1/2 為掃描野行椎體 CT 薄層連續(xù)掃描選擇最佳穿刺膈腳后間隙的

13、路徑光標(biāo)定位雙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)、CT自帶側(cè)工具測(cè)量角度、深度進(jìn)針路線通常緊貼椎體后外側(cè)緣，也可經(jīng)椎間盤(pán)進(jìn)針膈腳后間隙注入毀損藥物，每側(cè)5ml無(wú)水乙醇，使藥物在解剖間隙內(nèi)與內(nèi)臟大、小神經(jīng)充分接觸2022-3-28CT引導(dǎo)下內(nèi)臟大小神引導(dǎo)下內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯經(jīng)阻滯/毀損術(shù)是治療毀損術(shù)是治療上腹部癌性疼痛的較上腹部癌性疼痛的較為安全、有效的方法為安全、有效的方法之一，也可作為腹腔之一，也可作為腹腔神經(jīng)叢阻滯難以實(shí)施神經(jīng)叢阻滯難以實(shí)施時(shí)的有效替代方法。時(shí)的有效替代方法。27腰部中繼站4對(duì)腰交感干神經(jīng)節(jié)（腰椎前外側(cè)、腰大肌內(nèi)側(cè)緣）承上交感神經(jīng)節(jié)前纖維啟下（1）灰交通支連接5對(duì)腰脊神經(jīng)，并隨腰神經(jīng)分布至下肢血管、汗

14、腺和豎毛肌。 （2）經(jīng)腰內(nèi)臟神經(jīng)，終止于腹主動(dòng)脈叢和腸系膜下叢的椎前節(jié)（即腸系膜下神經(jīng)節(jié)），再發(fā)出節(jié)后纖維分布至結(jié)腸左曲以下的消化管和盆腔臟器，并有纖維隨血管分布至下肢。2022-3-28腰交感干阻滯 L2- 3椎體外側(cè)距中線2.5一4cm處為穿刺點(diǎn)腰椎前外側(cè)緣作為穿刺靶點(diǎn)2022-3-28腰交感神經(jīng)干阻滯腰交感神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：(1)以疼痛為主的疾病，如：腎絞痛、交感神經(jīng)疼痛、灼性神經(jīng)痛、幻肢痛等。(2)治療血管痙攣性疾病如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病末梢神經(jīng)痛、缺血性壞死、下肢潰瘍、凍傷后疼痛等癥。(3)用于擴(kuò)張下肢血管，增加末梢流量，促進(jìn)末梢靜脈回流，改善下肢水腫。(4

15、)注射神經(jīng)損毀藥可治療惡性或癌性交感神經(jīng)痛。2022-3-28腸系膜下神經(jīng)叢解剖：腸系膜下神經(jīng)叢位于第3腰椎水平腹主動(dòng)脈前方, 源于近心端腹主動(dòng)脈叢與第1、2、3腰內(nèi)臟神經(jīng)匯人而成。 圍繞腸系膜下動(dòng)脈,向左半結(jié)腸上、下動(dòng)脈延伸,支配橫結(jié)腸左側(cè)及降結(jié)腸。直腸上叢由此經(jīng)過(guò), 故也支配乙狀結(jié)腸,此神經(jīng)叢位于腸系膜下動(dòng)脈起始部下方 ,與腹主動(dòng)脈叢下部及上腹下叢交錯(cuò)。2022-3-28腸系膜下神經(jīng)叢阻滯適應(yīng)癥：1.腸系膜下動(dòng)脈支配區(qū)域的內(nèi)臟痛（左下腹痛）；2.由于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大所致的腰背痛；3.作為腹腔叢和上腹下叢阻滯的補(bǔ)充。2022-3-28盆部（骶部）骶交感干位于骶骨前面，骶裂孔內(nèi)側(cè) 4-5對(duì)

16、骶神經(jīng)節(jié)和1個(gè)奇神經(jīng)節(jié)組成分支分布范圍：（1）通過(guò)灰交通支連接骶、尾神經(jīng)，分布于下肢及會(huì)陰部血管、汗腺和豎毛?。唬?）部分分支加入下腹下叢（盆叢）。2022-3-28腹下叢 上腹下叢腹下叢 下腹下叢上腹下叢：不成對(duì)，位于第五腰椎體前面，兩髂總動(dòng)脈之間，是腹主動(dòng)脈叢向下的延續(xù)部分。 下腹下叢：又稱盆叢，成對(duì)，上腹下叢的向下延續(xù)，位于直腸兩側(cè)。接受骶交感干的節(jié)后纖維(骶內(nèi)臟神經(jīng))和經(jīng)第 24骶神經(jīng)來(lái)的副交感節(jié)前纖維(盆內(nèi)臟神經(jīng))。此叢伴隨髂內(nèi)動(dòng)脈的分支組成直腸叢、膀胱叢、前列腺叢、子宮陰道叢等分布至盆腔各臟器。2022-3-28上腹下神經(jīng)叢阻滯上腹下神經(jīng)叢阻滯適用于：廣泛用于由盆腔臟器( 直腸、膀

17、胱、子宮等)所致的疼痛特別是對(duì)于直腸癌局部復(fù)發(fā)所致疼痛。此外也常用于良性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥所致的頑固腹痛。35奇神經(jīng)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)又稱為尾神經(jīng)節(jié)、Impar神經(jīng)節(jié)、Walther神經(jīng)節(jié)，是腰交感神經(jīng)鏈的終端結(jié)合點(diǎn)，解剖位置大多對(duì)于骶尾椎聯(lián)合部的前方，又是會(huì)在叢向稍有偏移。奇神經(jīng)節(jié)接受腰骶部交感及副交感神經(jīng)纖維并提供盆腔及生殖器官的交感神經(jīng)支配。奇神經(jīng)節(jié)的位置， 形狀、 大小均存在變異， 大約只有 18% 位于骶尾關(guān)節(jié)水平， 也可能位于尾骨中部，這些因素及奇神經(jīng)節(jié)與骶神經(jīng)分支的斷層關(guān)系的變化， 可能是導(dǎo)致阻滯效果不佳的原因。奇神經(jīng)節(jié)2022-3-28奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術(shù)奇神經(jīng)節(jié)阻滯(毀損)術(shù)適應(yīng)癥

18、：1、治療保守治療無(wú)效的惡性腫瘤疼痛，如:直腸癌術(shù)后肛門(mén)部疼痛，結(jié)腸癌、直腸癌、宮頸癌及卵巢癌等盆腔內(nèi)浸潤(rùn)壓迫神經(jīng)引發(fā)的疼痛。2、治療繼發(fā)于子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性疼痛、外傷后肛門(mén)部癱痕性疼痛、難治性肛門(mén)疼痛、外傷后會(huì)陰部難治性疼痛、放射性腸炎的疼痛、痔切除術(shù)后持續(xù)性疼痛等。3、在解剖學(xué)基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)下腹部及會(huì)陰部疼痛，以及提供神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的預(yù)后信息。37穿刺入路：經(jīng)肛尾韌帶入路 彎針 折角針經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)入路經(jīng)尾骨間關(guān)節(jié)入路側(cè)方入路奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術(shù)38X線引導(dǎo)下后正中經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)入路CT引導(dǎo)下側(cè)方入路奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術(shù)39脊髓電刺激 ( Spinal cord stimulation,SCS )主要用于定位明確的難治性交感維持性疼痛（SMP)如頑固性心絞痛 、周?chē)懿?、CRPS等 。SCS 的鎮(zhèn)痛原理主要根據(jù)閘門(mén)理論 , 使用一種溫和的電刺激干擾疼痛的上傳通路 。SCS對(duì) S M P的治療包括兩部分 : 一方面是由于SCS對(duì)交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用 ,削弱疼痛信號(hào)的傳導(dǎo) ; 另一方面是通過(guò)對(duì)交感持續(xù)血管收縮效應(yīng)的抑制作用達(dá)到擴(kuò)張血管 、改善局部血流目的 , 使缺血病變愈合 ,減少疼痛刺激傳入。SCS與SMP40