發(fā)熱待查的診斷思路和合理治療

1、發(fā)熱待查的診斷思路發(fā)熱待查的診斷思路 和合理治療和合理治療什么是發(fā)熱待查？較長時間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？經(jīng)典發(fā)熱待查的定義 發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3，經(jīng)過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數(shù)小于500106 /L,體溫大于38.3超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他標準同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病

2、因不能明確者。兒童FUO的診斷標準仍不統(tǒng)一。發(fā)熱機制調(diào)定點理論有致熱原性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源、外源性致熱源無致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過多、散熱過少、植物神經(jīng)紊亂對軀體的影響 FUO病因構(gòu)成40%40%30%30%20%20%10%10%感染性疾病感染性疾病結(jié)締組織血管性結(jié)締組織血管性疾病疾病腫瘤性疾病腫瘤性疾病原因不明原因不明 詳細采集病史的重要性 表表1 1 發(fā)熱待查的病史線索發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱藥物熱、煙霧熱蜱接觸史蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、鸚

3、鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q Q熱、兔咬熱熱、兔咬熱肌痛肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風關(guān)、家族性地中海熱、多旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎發(fā)性肌炎頭痛頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/ /腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNSCNS腫瘤、落基山斑腫瘤、落基山斑點熱點熱神志異常神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNSCNS腫瘤、腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、布氏桿菌病、傷寒、HIVHI

4、V心血管異常心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、亞急性心內(nèi)膜炎、TakayasuTakayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱 干咳干咳結(jié)核、結(jié)核、Q Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、TakayasuTakayasu動脈炎動脈炎消耗消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性

5、紅斑狼瘡、類風關(guān)、弓形蟲病關(guān)、弓形蟲病腹痛腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細致甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門 等均不要遺漏 要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征 顳動脈腫大顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹 SLE出血點出血點SBE片狀出血片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、歐氏結(jié)節(jié)、JanewayJaneway損害損

6、害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 淋巴瘤TB CMV靜脈插管靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹皮疹/ /蟲咬痕蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病SBE的結(jié)膜瘀點Jane-way 損害Oslers 結(jié)節(jié)Still 病皮疹SLE 手部皮疹可見指端出血性皮疹和脫皮實驗室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義 必要時應(yīng)反復送檢以提高陽性率 新

7、技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價值既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷 一、感染性疾病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評價結(jié)核菌素試驗一、感染性疾病國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見肥達反應(yīng)的診斷價值IE的臨床特點發(fā)生了很大的變化歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多。 一、感染性疾病金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常

8、見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。 一、感染性疾病上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿?？扇鄙侔Y狀，尿常規(guī)可正常。艾滋病的機會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等 二、腫瘤 以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占1630周期熱最具特征，PelEbstein型熱病程較長，最長可達34年可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯。二、腫瘤三、結(jié)締組織疾病 90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈DNA抗體、

9、Sm抗體為SLE標志性抗體三、結(jié)締組織疾病四、其他 引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。 表表2 2 發(fā)熱待查的最常見的原因發(fā)熱待查的最常見的原因 類型類型典型典型顆粒細胞顆粒細胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人兒童兒童定義定義發(fā)熱超過發(fā)熱超過3 3周周ANC500ANC500老年患者老年患者HIVHIV陽性患陽性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年齡小于年齡小于1818歲發(fā)熱歲發(fā)熱超過超過8 8天天檢查時間檢查時間住院或門住院或門診隨訪診隨訪1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型住院住院3

10、 3天或天或門診門診4 4周周3 3天天未定未定最常見的最常見的原因原因感染性疾感染性疾病、腫瘤病、腫瘤性疾病、性疾病、結(jié)締組織結(jié)締組織疾病、藥疾病、藥物熱物熱真菌感染、真菌感染、肛周感染、肛周感染、細菌感染、細菌感染、藥物熱、藥物熱、基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾腫瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、結(jié)締組織結(jié)締組織疾病、藥疾病、藥物熱物熱感染性疾感染性疾病病( (結(jié)核、結(jié)核、非結(jié)核分非結(jié)核分枝桿菌、枝桿菌、真菌真菌) )、淋、淋巴瘤、藥巴瘤、藥物熱物熱感染性疾感染性疾?。毦。毦驼婢?、和真菌）、藥物熱藥物熱感染性疾感染性疾病、結(jié)締病、結(jié)締組織疾病、組織疾病、腫瘤性疾腫瘤性疾病、藥物病、

11、藥物熱熱 表表3 3 引起發(fā)熱待查的疾病引起發(fā)熱待查的疾病常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤 hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplastic disease感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、permanently placed central IV line巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏

12、菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動脈炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu 動脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風、風濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復發(fā)性）地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鎘細胞瘤、addiso

13、n病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習慣性過高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、軟化?。╩alakoplakia）、高IgD綜合癥 糖皮質(zhì)激素的運用 發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴重 激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)延誤診斷 長期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥延誤必要的治療 抗菌藥物的使用 濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟上的巨大浪費 抗生素的使用將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降 長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮