中山市社會保險生育待遇異地備案申請表

1、姓    名就診省市省                   市參保號號親屬親屬計生證號聯(lián)系聯(lián)系地址申請類別產(chǎn)前檢查             住院分娩       

2、0;     計劃生育手術(shù)異地生育原因：就診省市變更為                     省                   市異地生育變更

3、就診地原因：承諾：本人對申請表中所填的容真實性負(fù)責(zé)，若與事實不符，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請人：                          年      月      日本人委托   

4、;                                                  

5、;                   先生/小姐（：）辦理生育異地備案相關(guān)事宜，聯(lián)系                           

6、                      。委托人簽名：                           

7、;              受委托人簽名：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：經(jīng)辦人：                                &

8、#160;                                                 &

9、#160;                             （蓋章）個人信息新增時填寫變更時填寫備注委托辦理中山市社會保 險 生育待遇異地 備 案申 請 表參保人異地生育 須 知1、 因 無 

10、人 照 顧 等 特 殊 原 因 在 市 外 產(chǎn) 前 檢 查 、 住 院 分 娩 或 施行 計 劃生育手 術(shù) 的， 應(yīng) 先向社會保 險經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)提出申 請 ， 經(jīng) 批準(zhǔn) 備 案。2、 異 地 生 育 備

11、 案 所 需 資 料 包 括 （ 均 為 原 件 和 復(fù) 印 件 ） ： 填 寫、中 山 市 社 會 保 險 生 育 待 遇 異 地 備 案 申 請 表  市社會保險生育待遇申領(lǐng)人計劃生育證明、配 偶

12、 （ 或 親 屬 ） 當(dāng) 地 居 住 或 工 作的 證 明（房 產(chǎn)證 、房屋租 賃 合同、居住 證 、工作 證 明、參保 證 明等）、本人社?？ā㈦p方有效身份 證 。3、 參 保 人 所 選 異 地 生 育 醫(yī) 療 機(jī)&

13、#160;構(gòu) 應(yīng) 是 當(dāng) 地 生 育 保 險 定 點醫(yī) 療 機(jī)構(gòu)。4、 異 地 生 育 備 案 成 功 后 ， 其 生 育 醫(yī) 療 費 用 在 相 同 級 別 的 生育保 險 定點醫(yī) 療 機(jī)構(gòu)定

14、60;額結(jié) 算 額 度以的，由生育保 險 基金支付，超出定 額結(jié) 算 額 度以上部分 費 用生育保 險 基金不予支付，由參保 職 工個人自 費 。5、 異 地 生 育 備 案 成 功 后 ， 產(chǎn) 前 檢 查 、 住 院 分 娩 或

15、 計 劃 生 育手 術(shù) 的醫(yī) 療費 用先由 職 工個人支付，待生育或排胎后，持相 應(yīng)資 料 到 社 會 保 險 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 申 請 生 育 費 用 報 銷 手 續(xù) 。（ 詳 情 參 閱 各待遇指印）6、 參 

16、;保 職 工 繳 納 生 育 保 險 費 累 計 滿 12 個 月 的 ， 在 生 育 或排 胎 次 月 起 12 個 月  提 交 申 請 ； 參 保 職 工 繳 納 生 育&#

17、160;保 險 費 累計 未 滿 12 個 月 的 （ 住 院 分 娩 除 外 ） ， 待 其 繳 納 生 育 保 險 費 累 計滿 12 個 月 次 月 起 12 個 月  提 交

18、0;申 請 。 資 料 齊 全 審 核 通 過 的 ，30 日  辦 結(jié) 。市社會保險基金管理局網(wǎng)址：咨詢熱線：12333姓        名性        別年 齡參 保 號聯(lián)系聯(lián)系地址就診時間排胎時間（產(chǎn)前檢查不需填寫）診 

19、       斷就診醫(yī)院產(chǎn)前檢查費用共               發(fā)票，合計金額                         

20、;     元住院分娩費用28 周以上引產(chǎn)                                         順產(chǎn)難

21、產(chǎn)（含剖腹）                                       多胎         

22、0;（胎數(shù)）計劃生育手術(shù)費用放置（取出）宮節(jié)育器                     皮下埋植術(shù)流產(chǎn)術(shù)（含自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)）    28 周以下引產(chǎn)輸精（卵）管結(jié)扎術(shù)              

23、                輸精（卵）管復(fù)通術(shù)生育津貼已異地備案異地備案登記號：                            產(chǎn)檢選點登記號：未就

24、業(yè)配偶未就業(yè)配偶登記號：未異地備案自行到市外未辦異地備案說明：市就診市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算說明：其他承諾：本人對申請表中所填的容真實性負(fù)責(zé)，且未享受異地社保或新農(nóng)合的相應(yīng)待遇。若與事實不符，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。參保人（或代辦人）簽名：                              &

25、#160;                                      年          月 

26、;         日本人委托                                        

27、                                            先生/小姐（：）辦理生育保險待遇相關(guān)事宜，聯(lián)系  &

28、#160;                                            。委托人簽名：    

29、                                             受委托人簽名：個人信息（可多選）申請項目報銷類型備注委托辦理

30、中山市生育保 險 待遇申 請 表、 條件參保人享受生育醫(yī)療費用報銷待遇，應(yīng)同時具備下列條件：1、符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定；2、參保人在排胎或新生兒出生之日已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿 6 個月以上（含本數(shù)），且生育前一個月按時繳納醫(yī)療保險費。二、所需材料（1）市基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)人計劃生育證明原件（以下簡稱計生證明）；（2）診斷證明書或出院小結(jié)復(fù)印件（需同時提供原件核對）（容需包含出入院時間、懷孕時間、排胎日期或新生兒出生日期或手術(shù)日期、生育方式和胎兒數(shù)）；（3）如為門診就醫(yī)的，還需提供門診費用明細(xì)清單原件；

31、（4）參保人及代辦人第二代原件和復(fù)印件（需雙面復(fù)印）；（5）醫(yī)療收費收據(jù)原件；（6）參保人本地六大銀行（工、農(nóng)、建、中、廣發(fā)、交通銀行）的通存通兌活期存折或有參保人本人簽名的借記卡的原件和復(fù)印件（卡需雙面復(fù)?。唬?）在異地行計劃生育手術(shù)或生育的，還需提供在手術(shù)或生育前已在人社分局備案的市基本醫(yī)療保險異地生育備案登記表或市生育待遇異地備案憑證原件。（8）已在市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算需補(bǔ)差額的，還需提交市社會保險住院費用結(jié)算單復(fù)印件（需同時提供原件核對），不需提交計生證明。（9）如市基本醫(yī)療保險異地生育備案登記表或市生育待遇異地備案憑證中沒有異地醫(yī)院主診醫(yī)生填寫核查身份的，可以使用住院明或標(biāo)注號的

32、有醫(yī)院蓋章的病案首頁或其他醫(yī)學(xué)材料代替。三、 辦 理地點參?；驊艏诘剌爡^(qū)人力資源和社會保障分局四、辦理程序1、參保人應(yīng)提供本人、結(jié)婚證、計劃生育服務(wù)證、流動人口婚育證明、圍產(chǎn)手冊（或醫(yī)院出具的預(yù)產(chǎn)期證明）、懷孕前三個月經(jīng)本市市級醫(yī)院（特指市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市博愛醫(yī)院、市計劃生育服務(wù)中心）開具的不宜上環(huán)證明等材料到本市居住地所屬鎮(zhèn)區(qū)計生行政部門申請開具計生證明。2、參保人到其參?；驊艏谳爡^(qū)的人社分局辦事大廳交齊所需資料，前臺工作人員對其所交資料核定準(zhǔn)確后，即時辦結(jié)相應(yīng)待遇發(fā)放手續(xù)，應(yīng)支付費用劃入?yún)⒈Ｈ算y行賬戶。五、注意事 項1）在 2012&#

33、160;年 8 月 1 日后報銷生育醫(yī)療待遇的，按市基本醫(yī)療保險辦法（中府201052 號）和關(guān)于調(diào)整我市社會醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知（中府辦201242 號）規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療費用報銷待遇。（2）在疾病證明書或出院小結(jié)（出院記錄、出院證明、出院證）上需有就診醫(yī)院的蓋章（含醫(yī)院公章、診斷證明章、就診科室的業(yè)務(wù)章等）。其容應(yīng)包含出入院時間、懷孕時間、排胎日期（或新生兒出生日期或手術(shù)日期）、生育方式和胎兒數(shù)，并在相應(yīng)容下面劃線。（3）如疾病證明書或出院小結(jié)等醫(yī)學(xué)證明上無明確的排胎日期，可使用出生醫(yī)學(xué)證明中的出生日期作為補(bǔ)充說明，需核

34、對原件收取復(fù)印件。（4）參保人須在生育后申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇前到本市居住地所屬鎮(zhèn)區(qū)計生行政部門開具計生證明。若在市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算生育醫(yī)療費用的醫(yī)院生育的，可以在預(yù)產(chǎn)期前一個月申請開具此證明。（5）參保人應(yīng)提供本人、結(jié)婚證、計劃生育服務(wù)證、流動人口婚育證明、圍產(chǎn)手冊（或醫(yī)院出具的預(yù)產(chǎn)期證明）、懷孕前三個月經(jīng)本市市級醫(yī)院（特指市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市博愛醫(yī)院、市計劃生育服務(wù)中心）開具的不宜上環(huán)證明等材料到本市居住地所屬鎮(zhèn)區(qū)計生行政部門申請開具計生證明。（6）人社分局和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)只接收市各鎮(zhèn)區(qū)計劃生育行政部門開具的計生證明，以取代其他計生部門開具的計劃生育證明。（7）因特殊原因需在市外生育的，須在生育前填寫

35、市基本醫(yī)療保險異地生育備案登記表，并到其參保地（戶籍人員也可在戶籍所在地）的人社分局辦理備案手續(xù)。如事先未辦理備案手續(xù)而自行異地生育的，其費用不予報銷。（8）參保人在以下醫(yī)院(市人民醫(yī)院、市婦幼保健院、省中醫(yī)院醫(yī)院、大學(xué)附屬第五醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院第五附屬（）醫(yī)院、上衝醫(yī)院、江門中心醫(yī)院、江門五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、江門市婦幼保健院、江門市蓬江區(qū)白石正骨醫(yī)院、桂州醫(yī)院)生育的，視同市生育處理，不需辦理異地生育備案。（9）若參保人因死亡而注銷戶口等特殊情況，不能提供本人銀行的，可提供其法定繼承人的有效銀行，同時還須提供證明其為法定繼承人的相關(guān)材料和參保人死亡證、戶口注銷證明原件和復(fù)印

36、件。（10）參保人所提供的證件、證明、醫(yī)學(xué)文件等全部材料，必須與參保人有效的居民一致。兩者存在不一致的情況時，需由發(fā)放單位證明其有效性。（11）已在農(nóng)村合作醫(yī)療、異地社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報銷過或已在計生部門記帳的，不再報銷。（12）因治療異位妊娠（宮外孕）所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，不屬生育醫(yī)療費用報銷圍，按普通基本醫(yī)療保險待遇處理。（13）在境外及港、澳、臺地區(qū)生育的醫(yī)療費用，不予報銷。（14）必須提供與此次生育相關(guān)的收費收據(jù)原件，所提供的報銷聯(lián)上需有財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章。如無財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章的，不予以報銷。（15）剖宮取胎或剖宮產(chǎn)的，不限孕周，均享受同等待遇。（16）參保人應(yīng)在生育后 

37、12 個月持所需資料到參保或戶籍所在轄區(qū)的人社分局辦理生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)手續(xù)。產(chǎn)前檢查待遇享受流程錄入時間：2016-01-041.開具計生證明：確認(rèn)懷孕后攜相關(guān)資料到本市戶籍地或本市居住地所屬鎮(zhèn)區(qū)計生行政部門申請開具市社會保險生育待遇申領(lǐng)人計劃生育證明（以下簡稱計生證明）；2.選定產(chǎn)前檢查就醫(yī)點：持本人社保卡及計生證明到我市社保服務(wù)自助終端、市社會保險基金管理局（）或我市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)前臺辦理產(chǎn)前檢查市生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選點。3.憑社保卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：在選定的我市生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查的，持本人社保卡刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。項目的費用支付比例為 100%，項目外的費用自費。生育保險實施后，符合條件的職工如何能及時享受生育保險待遇？錄入時間：2015-08-241、確認(rèn)妊娠后，到計生部門開具計生證明（此證明 10 個月有效）；2、憑計生證明及本人社?？ǖ轿沂猩绫７?wù)