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文檔簡介

1、無門診病歷模板 急性上呼吸道感染主訴流涕咽疼 3 天現(xiàn)病史 患者在 3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼,無咳嗽、咯痰,無發(fā)熱,曾自服感冒藥癥狀加重,來診。體檢查:咽部充血,扁桃體腫大,雙肺,呼吸平穩(wěn),呼吸活動兩側(cè)均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85 次/分,心律齊,無心音分裂,無額外心音,各瓣膜區(qū),未聞及雜音及,心包摩擦音。腹部平坦,無壓疼。上呼吸道感染主訴:咳嗽、咳痰伴發(fā)熱 3 天患者于 3 天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐,無胸悶、氣短,無腹脹、腹痛及腹瀉,近日上述癥狀加重,今日故日前來我院就診,上感 1主訴鼻塞,流涕,咳嗽 3 天現(xiàn)病史患者在 3 天前,受涼后出現(xiàn)鼻塞,流

2、涕,咳嗽,無咯痰及呼吸困難,無惡心嘔吐。體檢雙肺,呼吸音清,無啰音。 ,心率:85 次/分,心律齊,未聞及雜音.上感 2主訴咽痛伴吞咽痛 3 天?,F(xiàn)病史患者 3 天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛,發(fā)病來伴頭痛、全身乏力,無張口困難,無寒戰(zhàn)、抽搐,無呼吸困難。既往史:無“高血壓、糖尿病”史,無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史,無藥物過敏史。體檢一般情況可,體溫 37。心率 80 次/分,律齊,雙肺呼吸音清。咽:咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血,雙舌腭弓充血腫脹,雙扁桃體 11 度腫大,隱窩處可見點狀膿性分泌物,咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉:會厭正常,雙聲帶無充血腫脹、運動好。上感 3主訴流涕咽疼 2 天現(xiàn)病史2 天前,無明

3、顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼,未治療,以后癥狀逐漸加重,今來診。體檢心率:85 次/分,心律齊,無心音分裂,無額外心音,未聞及雜音,肺部,雙肺,呼吸音清. 上感 4主訴流涕咽疼 2 天現(xiàn)病史2 天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼,無惡心及嘔吐,無頭疼,無發(fā)燒,伴有輕度咳嗽,自服藥物(具體藥物不詳)無效來診。體檢心率:95 次/分,心律齊,未聞及雜音,肺部,雙肺,呼吸音清,咽部充血。急性上呼吸道感染(新生兒)主訴發(fā)熱 1 小時現(xiàn)病史家長代訴:患兒 1 小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱,無畏寒.鼻塞.流涕.無咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等,由家長抱送來診。體檢體溫:38.0,呼吸:21 次/min,神清,精神反應(yīng)可,無發(fā)紺及三凹

4、征,前囟已閉,眼窩無凹,皮膚彈性可,手足口未見皰疹。咽充血,扁桃體 I 度腫大,兩肺呼吸音清,心率 95 次/min,律齊,未聞及病理性雜音,腹軟,肝脾肋下未及,腸鳴音正常,腹股溝去未及包塊,神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。急性支氣管肺炎(小兒)主訴發(fā)熱 2 天現(xiàn)病史 (家長代訴)2 天前受涼后出現(xiàn)流涕進而發(fā)熱,自測體溫 38.9c,曾服布洛芬等藥物無效來診。體檢心率:105 次/分,,心律齊,無心音分裂,無額外心音,未聞及雜音,呼吸運動,兩側(cè),對稱,平穩(wěn),呼吸活動度,兩側(cè)均等,雙肺可聞及干性羅音。 ,腹部,平坦。急性支氣管炎急性支氣管炎_主訴:反復(fù)咳嗽咳痰 20+年,復(fù)發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱 1-天現(xiàn)病

5、史:患者于入院前 20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,以夜間和晨起為甚,咳白色泡沫痰,量少,無惡心、嘔吐,無畏寒、高熱,無胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥(具體藥物不詳)口服后,癥狀緩解,但反復(fù)發(fā)作。以秋冬季好發(fā),每次持續(xù)至少兩周。患者于入院前 1-天,患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重,咳黃色粘稠痰液,量少;伴乏力、發(fā)熱,T:38.2左右,全身乏力,無惡心、嘔吐,無畏寒、高熱,無胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治,于今日特來我院門診,門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。 急性支氣管炎 1主訴咳嗽 10 余天現(xiàn)病史10 天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰,無發(fā)燒,無咽疼、流涕,無惡心及嘔吐,無頭暈無

6、頭疼。自服藥物無效來診(具體藥物不詳) 。體檢心率:70 次/分,心律齊,未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。急性支氣管炎 2現(xiàn)病史2 天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,無咯痰,無發(fā)燒,無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效,今來診。體檢心率:110 次/分,心律齊,未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。急性支氣管炎 3主訴發(fā)熱、咳嗽、胸疼 5 天現(xiàn)病史5 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測體溫 38.2.伴頭疼,無出大汗及夜間盜汗,咯少量白痰,左側(cè)胸部刺痛,深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥(具體藥物不詳),無效來診.體檢心率:100 次/分,心律齊,未聞及雜音,肺部,呼吸運動,兩側(cè),對稱,呼吸過快,左下

7、肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。急性支氣管炎 4主訴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽 5 天現(xiàn)病史患兒 5 天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內(nèi)容物一次,曾多次予先鋒治療,癥狀未見改善。于今天來診,接診時癥見:患兒精神疲倦,發(fā)熱,咳嗽,有痰,無氣促。體檢肺:呼吸正常,雙側(cè)呼吸活動度正常,語顫正常,雙肺叩診清音,肺肝濁無音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音,語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心:心尖搏動位于第 4、5 肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,心臟搏動節(jié)律整,心率 92 次/分,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 慢性阻塞性肺疾病主訴咳嗽、胸悶、氣短 2 年,加重

8、2 天現(xiàn)病史2 年來, 反復(fù)咳嗽氣喘, 每年均有發(fā)作, 靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片,間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發(fā)作頻繁,活動感氣促??却又亍sw檢T36.5,呼吸促,無鼻翼扇動.無發(fā)紺。鼻粘膜充血,咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生,扁桃體 I 度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸,兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音,心率 86 次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦,肝脾未觸及。慢性肺源性心臟病主訴心絞痛現(xiàn)病史經(jīng)上級醫(yī)院診斷為肺心病、 心絞病, 按市二院治療方案口服藥物治療中,每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作,特來取藥。體檢血壓:130/80mmHg,雙肺音清,心律整,第一心音低鈍,腹

9、部觸診正常,神經(jīng)系統(tǒng)(-) 肺炎主訴畏寒發(fā)熱咳嗽 1 周現(xiàn)病史1 周前,因旅途勞累加之受涼,出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱,體溫達 40 度。在外院靜點治療后,仍時有發(fā)熱,體溫波動在 37.5-38.5 度間,伴胸痛、咳嗽,咯黃痰。體檢體溫:,脈搏:次/min,呼吸:次/min,血壓: BP/mmHg,神清,呼吸平穩(wěn)。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血,扁桃無腫大。胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗,肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。 支氣管哮喘主訴反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘 2 年?,F(xiàn)病史患者近年來,反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后,病情可基本穩(wěn)定,夜

10、眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來診。體檢血壓:130/80mmHg,呼吸;18 次/分鐘; 雙肺呼吸音粗,哮嗚音散在。劍下見心臟博動,腹部觸診正常,神經(jīng)系統(tǒng)(-)鼻出血主訴左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血 3 天現(xiàn)病史3 天前因鼻腔干燥,挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血,量不大,為鮮血,經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止,但易復(fù)發(fā),不伴有鼻塞、膿涕、清涕,不伴有頭痛及嗅覺減退,無其他鼻外傷及手術(shù)史,無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。體檢鼻外觀無畸形,左側(cè)鼻腔可見活動性出血,吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點,下鼻甲不大,右側(cè)鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大

11、,無異常分泌物。鼻腔異物主訴右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余無現(xiàn)病史兩周前始感右側(cè)鼻塞,漸進性加重,伴有右鼻腔膿涕,有臭味,無上感史,無打噴嚏流清涕史,不伴頭痛,追問病史后得知曾有將紙團塞入右鼻腔史。體檢鼻外觀正常,右側(cè)鼻腔較多膿性分泌物,吸凈后可見鼻黏膜輕度腫脹,總鼻道有一灰白色異物,左鼻腔正常。鼻中隔偏曲主訴雙側(cè)漸進性鼻堵伴頭痛 4 年?,F(xiàn)病史四年前開始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵,伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛,右側(cè)明顯,偶伴有右側(cè)鼻出血。 上述癥狀感冒后加重, 曾在外院就診, 診斷為 “鼻中隔偏曲” ,用麻黃素治療,無明顯好轉(zhuǎn)。體檢鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈 C 形右偏,中隔前下端可見蟻棘突,右側(cè)下甲肥大,對

12、麻黃素效果尚可,各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。21變應(yīng)性鼻炎主訴雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。現(xiàn)病史患者連續(xù)兩年開始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感,嚴(yán)重時耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢,鼻部搔癢時出現(xiàn)打噴嚏,每次平均連續(xù) 13 個,流清水樣鼻涕,間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作,持續(xù)約一小時,嚴(yán)重時可全天發(fā)作。全年發(fā)作,春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過敏史。父親有哮喘病史,有一哥哥也有類似疾病病史,曾 Imp 為“變應(yīng)性鼻炎” 。體檢雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫,下鼻甲最為明顯,用 1的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。22急性鼻炎主訴鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。現(xiàn)病史四天前受涼后出現(xiàn)

13、雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退,癥狀逐漸加重,并伴有全身不適、頭痛。體檢 鼻粘膜充血、腫脹,總鼻道可見水樣鼻涕,中鼻道未見膿性分泌物。23急性扁桃體炎主訴發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛 3 天?,F(xiàn)病史患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力,無張口困難,無寒戰(zhàn)、抽搐,無呼吸困難。既往史:無“高血壓、糖尿病”史,無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史,無藥物過敏史。體檢一般情況可,急性面容,體溫 380C。耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つっ黠@充血,雙舌腭弓充血腫脹,雙扁桃

14、體 11 度腫大,隱窩處可見點狀膿性分泌物,咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉:會厭正常,雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié):右頜下可及一 1.0X2.0cm 腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌,邊界清、活動有觸痛。24急性化膿性鼻竇炎主訴右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余?,F(xiàn)病史一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛,頜面部明顯,伴有大量膿性涕,鼻涕難以擤盡,右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。體檢右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血,鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物,麻黃素收縮鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔膿液,見右側(cè)中鼻道仍有膿液,中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右無偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血,無膿涕。25急性會厭炎主訴咽痛 5 小時現(xiàn)病

15、史患者因著涼,今天晨起時自覺咽部疼痛。2 小時前患者感到咽痛加劇,1 小時前患者并感到咽部有球狀物阻塞感,同時感到乏力,畏寒。沒有發(fā)熱,沒有呼吸困難。體檢T38CP100 次/分R34 次/分B.P 130/80mmHg 呼吸平穩(wěn)。鼓膜無充血無穿孔,標(biāo)志清晰。各鼻甲無腫脹,雙中鼻道無膿涕無新生物。張口無受限,口臭明顯,口腔較多分泌物畜流。扁桃體 I 度大,表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無聲嘶,無喉鳴。會厭充血,高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié),頸部各區(qū)無腫脹壓痛。26 急性咽炎主訴咽痛伴吞咽痛 3 天。現(xiàn)病史發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛,無張口困難。即往史:無糖尿病、

16、高血壓史,無藥物過敏史。體檢一般情況可。體溫不高。耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜無充血、腫脹,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血,咽后壁淋巴濾泡紅腫,雙扁桃體 1 度腫大,表面無膿性分泌物,雙側(cè)梨狀窩清晰。喉:會厭正常,雙室?guī)ΨQ,雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié):右頜下可及一 1.0X2.0cm 腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌,邊界清、活動有觸痛。27 慢性單純性鼻炎主訴間斷性雙側(cè)鼻堵二年余?,F(xiàn)病史兩年前感冒后開始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵,伴有少量粘性涕,無膿血性鼻

17、涕,不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。體檢雙側(cè)下甲粘膜腫脹,慢性充血,表面光滑,麻黃素收縮反應(yīng)佳,中鼻道無膿涕,鼻中隔無明顯偏曲。2828 變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎年月日患者:xx 女,35 歲雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余?;颊哌B續(xù)兩年開始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感,嚴(yán)重時耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢,鼻部搔癢時出現(xiàn)打噴嚏,每次平均連續(xù) 13 個,流清水樣鼻涕,間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作,持續(xù)約一小時,嚴(yán)重時可全天發(fā)作。全年發(fā)作,春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過敏史。父親有哮喘病史,有一哥哥也有類似疾病病史,曾 Imp 為“變應(yīng)性鼻

18、炎” 。P.E:雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫,下鼻甲最為明顯,用 1的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。Imp:變應(yīng)性鼻炎R:1 過敏原皮膚試驗。2 鼻腔分泌物嗜酸細胞計數(shù)。3 西替利嗪 10mg qd無4 雷諾考特鼻噴劑噴鼻,每日 2 次簽名:xxx2929 急性鼻炎急性鼻炎年月日鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退,癥狀逐漸加重,并伴有全身不適、頭痛。P.E:T 37.5,鼻粘膜充血、腫脹,總鼻道可見水樣鼻涕,中鼻道未見膿性分泌物。Imp:急性鼻炎R:1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3 滴 一日

19、三次簽名:xxx3030 慢性單純性鼻炎慢性單純性鼻炎年月日間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。兩年前感冒后開始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵,伴有少量粘性涕,無膿血性鼻涕,不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。P.E:雙側(cè)下甲粘膜腫脹,慢性充血,表面光滑,麻黃素收縮反應(yīng)佳,中鼻道無膿涕,鼻中隔無明顯偏曲。Imp:慢性單純性鼻炎R:1)鍛煉身體,增強體質(zhì)。2)1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3 滴 一日三次簽名:xxx3131 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲年月日雙側(cè)漸進性鼻堵伴頭痛 4 年。四年前開始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵,伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛,右側(cè)明顯,偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重,曾在

20、外院就診,診斷為“鼻中隔偏曲” ,用麻黃素治療,無明顯好轉(zhuǎn)。P.E:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈 C 形右偏,中隔前下端可見蟻棘突,右側(cè)下甲肥大,對麻黃素效果尚可,各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。Imp:鼻中隔偏曲R:建議手術(shù)治療。簽名:xxx無3232 急性化膿性鼻竇炎急性化膿性鼻竇炎年月日右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛,頜面部明顯,伴有大量膿性涕,鼻涕難以擤盡,右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。P.E:T 37.6 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血,鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物,麻黃素收縮鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔膿液,見右側(cè)中鼻道仍有膿液,中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。

21、右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血,無膿涕。Imp:急性化膿性上頜竇炎(右)R:1)克拉霉素 0.5 qd2)1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3 滴 一日三次3)吉諾通 0.3 tid4)鼻竇 CT(冠狀位)5)復(fù)診,必要時行上頜竇穿刺治療簽名:xxx3333 鼻出血鼻出血年月日患者 xxx 男,18 歲左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血 3 天3 天前因鼻腔干燥,挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血,量不大,為鮮血,經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止,但易復(fù)發(fā),不伴有鼻塞、膿涕、清涕,不伴有頭痛及嗅覺減退,無其他鼻外傷及手術(shù)史,無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。P.E:鼻外觀無畸形,左側(cè)鼻腔可見活動

22、性出血,吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點,下鼻甲不大,右側(cè)鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,無異常分泌物。Imp: 鼻中隔偏曲鼻出血(左)R:1,1%麻黃素及地卡因棉片充分加壓收縮并麻醉鼻黏膜 23 分鐘后,取出棉片,用卷棉子蘸 50%三氯醋酸,將卷棉子壓在出血處片刻,局部形成白色藥膜覆蓋于出血處而止血。2,復(fù)方薄荷油 10ml 點鼻,一日三次3,忌食辛辣刺激食物4,三日后復(fù)診簽名:xxx34 慢性咽炎主訴咽部異物感 1 月?,F(xiàn)病史發(fā)病來有時輕度咽痛、 咽部發(fā)干。 無發(fā)熱、 頭痛及吞咽困難, 進食順利。既往史:無糖尿病、高血壓史,無藥物過敏史,無

23、腫瘤家族史。體檢一般情況好。耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志無清,乳突無壓痛。鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜無充血、腫脹,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴濾泡明顯增生,咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體 1度腫大,表面無干酪性分泌物,舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉:會厭正常,雙室?guī)ΨQ,雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié):未及腫大淋巴結(jié)。3535 慢性咽炎慢性咽炎2004.11.25咽部異物感 6 月。發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難,進食順利。既往史:無糖尿病、高血壓史,無藥物過敏史

24、,無腫瘤家族史。P.E:一般情況好。耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜無充血、腫脹,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つぢ猿溲?,咽后壁淋巴濾泡明顯增生,咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體 1 度腫大,表面無干酪性分泌物,舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉:會厭正常,雙室?guī)ΨQ,雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié):未及腫大淋巴結(jié)。Imp:慢性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片 20# / 1#Tid2、中藥:冬凌草片 100# / 4#Tid簽名:xxx3636 急性扁桃體炎急性扁桃體炎發(fā)熱、咽

25、痛伴吞咽痛 3 天。患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力,無張口困難,無寒戰(zhàn)、抽搐,無呼吸困難。既往史:無“高血壓、糖尿病”史,無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史,無藥物過敏史。P.E:一般情況可,急性面容,體溫 380C。耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つっ黠@充血,雙舌腭弓充血腫脹,雙扁桃體 11 度腫大,隱窩處可見點狀膿性分泌物,咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉:會厭正常,雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié):右頜下可及一 1.0X2.0cm 腫大淋巴結(jié),

26、 質(zhì)韌,邊界清、活動有觸痛。Imp:急性扁桃體炎R:1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽3、抗生素:泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd4、中藥清熱解毒:清熱解毒口服液 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid5、清熱解痛藥:泰諾 10# / 1#Prn簽名:xxx無3737 急性咽炎急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛 X 天。發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛,無張口困難。即往史:無糖尿病、高血壓史,無藥物過敏史P.E:一般情況可。體溫不高。耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常

27、,鼻腔黏膜無充血、腫脹,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つっ黠@充血,咽后壁淋巴濾泡紅腫,雙扁桃體 1 度腫大,表面無膿性分泌物,雙側(cè)梨狀窩清晰。喉:會厭正常,雙室?guī)ΨQ,雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié):右頜下可及一 1.0X2.0cm 腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌,邊界清、活動有觸痛。Imp:急性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、抗生素:泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中藥清熱解毒:雙黃連 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid簽名:xxx38 咽異物主訴食魚后咽部異物感 3 小時現(xiàn)病史患者 3 小時前食

28、魚時出現(xiàn)左咽部異物扎刺感,咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在,吞咽時刺痛感加劇。體檢雙扁桃體無紅腫,左扁桃體上極可見魚刺狀異物一個。咽后壁無充血,舌根會厭谷犁狀窩等部位未見異物。39急性化膿性中耳炎主訴右耳痛 3 天伴流膿 1 天現(xiàn)病史3 天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵,輕低熱,繼而出現(xiàn)右耳痛,今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出,聽力稍下降,無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。體檢右耳道可見多量粘膿性分泌物,清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔,有搏動溢膿。左耳道清潔,鼓膜正常。40急性外耳道炎主訴挖耳后右耳劇痛一天?,F(xiàn)病史昨天用發(fā)卡挖耳,不久便出現(xiàn)右耳痛,張口時加重。無耳溢液,無聽力下降。體檢右耳屏壓痛() ,耳廓牽拉痛(

29、) 。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹,輕度充血,無分泌物,耳道變窄,鼓膜看不見。左耳()鼻、咽、喉() 。41 急性外耳濕疹主訴左耳癢伴流黃水 3 天現(xiàn)病史3 天前無明顯誘因出現(xiàn)左耳奇癢難忍,有燒灼感。并出現(xiàn)左耳道流大量黃水,不粘,無特殊臭味。輕微耳鳴,持續(xù)低調(diào)。無明顯聽力減退。無耳痛。無眩暈及口眼歪斜。2 年前患過蕁麻疹。否認“腳氣” 、哮喘等其它過敏性疾病。否認藥物、食物過敏史。體檢耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹,黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄,堆積無淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整,輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。42良性陣發(fā)性位置性眩暈主訴眩暈 2 天現(xiàn)病史患者無感冒等誘因出現(xiàn)眩暈 2 天,

30、患者每于臥位或右側(cè)臥位時出現(xiàn)短暫眩暈,每次發(fā)作持續(xù) 40 秒左右。伴有惡心、嘔吐,無聽力下降,無意識喪失。既往:3 個月前類似發(fā)作, 1 天后自發(fā)緩解,聽力無下降。否認高血壓、心臟病,腦血栓、糖尿病史,無藥物過敏史。體檢一般情況可,神清、精神可。Bp:130/90mmHg。耳廓無畸形,外耳道無紅腫,鼓膜標(biāo)志清楚,完整,無充血、內(nèi)陷。水平眼震,右耳朝下時向右,左耳朝下時向左。電測聽(-)聲導(dǎo)抗(-)OAE(-)ABR(-) ,前庭功能試驗:位置性和變位性試驗(+)水平眼震,潛伏期 3 秒,持續(xù)時間 20 秒,有疲勞。43慢性外耳道炎主訴雙耳騷癢三月?,F(xiàn)病史三個月來常感到耳內(nèi)劇癢,挖耳后可有短暫緩

31、解。有時耳內(nèi)有少量黃水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶,無明顯聽力減退。既往史:無特殊。體檢雙側(cè)外耳不寬, 皮膚增厚, 粗糙, 后壁附有薄層黃色痂皮。 雙側(cè)鼓膜完整,輕度粗糙。鼻、咽、喉() 。44梅尼埃病主訴眩暈、嘔吐,伴有頭脹 1 小時現(xiàn)病史4 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈,發(fā)作持續(xù) 3-4 小時左右,視物旋轉(zhuǎn),伴有惡心、嘔吐,伴有頭脹,無意識喪失,伴有右耳聽力下降,低頻耳鳴??诜炌5人幬锞徑?, 以后每年類似發(fā)作一次, 聽力波動性, 發(fā)作時下降, 有復(fù)聽,此次相同癥狀發(fā)作 1 小時。既往:否認高血壓、心臟病,腦血栓、糖尿病史,無藥物過敏史。體檢一般情況可,神情、精神可。Bp:130/90mmHg

32、。耳廓無畸形,外耳道無紅腫,鼓膜標(biāo)志清楚,完整,無充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震 2 度,向左。電測聽:低頻下降型聽力曲線,骨導(dǎo)下降:PTA45dB。重振、閾上聽功能試驗(+)聲導(dǎo)抗:A 型鼓室壓圖,鐙骨肌反射(+)耳蝸電圖:SP/AP0.38OAE:耳蝸功能中度受損 ABR:潛伏期(-) ,閾值 65dB 甘油實驗(+) 前庭功能試驗:右側(cè)前庭功能減退。4545 梅尼埃病梅尼埃病年月日4 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈,發(fā)作持續(xù) 3-4 小時左右,視物旋轉(zhuǎn),伴有惡心、嘔吐,伴有頭脹,無意識喪失,伴有右耳聽力下降,低頻耳鳴??诜炌5人幬锞徑?,以后每年類似發(fā)作一次,聽力波動性,發(fā)作時下降,有復(fù)聽,此

33、次相同癥狀發(fā)作 1 小時。既往:否認高血壓、心臟病,腦血栓、糖尿病史,無藥物過敏史。PE:一般情況可,神情、精神可。Bp:130/90mmHg。耳廓無畸形,外耳道無紅腫,鼓膜標(biāo)志清楚,完整,無充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震 2 度,向左。電測聽:低頻下降型聽力曲線,骨導(dǎo)下降:PTA45dB。重振、閾上聽功能試驗(+)聲導(dǎo)抗:A 型鼓室壓圖,鐙骨肌反射(+)耳蝸電圖:SP/AP0.38OAE:耳蝸功能中度受損無ABR:潛伏期(-) ,閾值 65dB甘油實驗(+)前庭功能試驗:右側(cè)前庭功能減退Imp: 梅尼埃?。ㄓ遥㏑:1.神經(jīng)內(nèi)科會診除外中樞性病變所致眩暈2.乘暈寧 50mg tid3.敏使朗 6m

34、g tid4.Vit B1 10mg tid5.彌可保 500 g tid6.5%GS 500mliv drop qd 3 天復(fù)方丹參 16ml7.胃復(fù)安 10 mg im st8.隨診,如明顯影響生活可考慮內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)簽名:xxx46外耳道異物主訴右耳內(nèi)突然劇痛及響動 10 分鐘現(xiàn)病史10 分鐘前,于睡眠中突感右耳內(nèi)有一小蟲進入,致耳內(nèi)劇痛,響動聲大,十分恐懼。無藥物過敏史。體檢右耳道深部可見褐色物,堵塞耳道,鼓膜無法檢視。用 2酚甘油滴滿耳道至耳道內(nèi)響動消失后,取出褐色物,為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血,鼓膜完整。左耳: () 。47先天性耳前瘺管主訴左耳前腫痛 3 天?,F(xiàn)病史患者自幼

35、發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳前小孔,局部無紅腫及疼痛,無分泌物溢出,未予處置。于十年前起漸覺左耳前不適,局部腫痛,自行用水蒸氣熏蒸好轉(zhuǎn)。此后間斷反復(fù)發(fā)作左耳前腫痛,共 5 次,擠壓局部有分泌物溢出,無耳道流膿,聽力無減退,不伴發(fā)熱及頭痛,消炎治療(具體不詳)后癥狀緩解。3 天前洗頭后左耳前再次出現(xiàn)腫痛,為跳痛,難以忍受,不伴發(fā)燒,頸部無腫痛。1.8 歲時“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)” 。2.十年前“剖宮產(chǎn)”手術(shù)史。體檢左耳輪腳前方皮膚紅腫,隆起,有明顯壓痛和波動感,其上可見有一個針尖大小孔,有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無紅腫,無異常分泌物,鼓膜完整,光錐等標(biāo)志清楚,無充血、凹陷、液平。頸淋巴結(jié)未及。右耳()鼻、咽、

36、喉()48耵聹栓塞主訴雙耳聽力減退 2 天現(xiàn)病史2 天前游泳后,出現(xiàn)雙側(cè)耳朵聽力減退,但尚能聽見對方談話,聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調(diào)持續(xù)耳鳴。無耳痛、耳道流膿。無眩暈。體檢雙側(cè)耳道被棕黑色塊狀物堵塞,觸之軟。取出雙側(cè)耳道耵聹團塊后,見耳道骨部皮膚完整,無潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。4949食物中毒食物中毒主 訴主 訴 :聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛伴紫紺半小時。:聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛伴紫紺半小時。無現(xiàn) 病 史現(xiàn) 病 史 :患者于半小時前共同聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐?次,嘔出少量胃:患者于半小時前共同聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐?次,嘔出少量胃內(nèi)容物內(nèi)容物,無血性物,陣發(fā)性上腹部疼痛,能忍,伴口唇

37、發(fā)紺、頭昏,無血性物,陣發(fā)性上腹部疼痛,能忍,伴口唇發(fā)紺、頭昏,無昏迷無昏迷、抽搐,無胸悶氣促,無畏寒發(fā)熱,無腹瀉,未經(jīng)治療由救護抽搐,無胸悶氣促,無畏寒發(fā)熱,無腹瀉,未經(jīng)治療由救護車急送來車急送來院。院。一同聚餐其它人員有類似表現(xiàn)一同聚餐其它人員有類似表現(xiàn)既往史既往史:否認心否認心、腦腦、肺肺、肝肝、腎等重大臟器疾病史腎等重大臟器疾病史,否認高血壓否認高血壓、糖尿病及食糖尿病及食物、藥物過敏史。物、藥物過敏史。查體:,神志清,精神軟,口唇、顏面、四肢末端發(fā)紺,心律齊,未聞及雜音,查體:,神志清,精神軟,口唇、顏面、四肢末端發(fā)紺,心律齊,未聞及雜音,兩肺呼吸音清,未聞及兩肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,腹平軟,上腹部壓痛(干濕羅音,腹平軟,上腹部壓痛(,肝脾肋下未,肝脾肋下未及,腸鳴音正及,腸鳴音正常,神經(jīng)系統(tǒng)陰性。常,神經(jīng)系統(tǒng)陰性。初步診斷初步診斷:食物中毒原因待查:亞硝酸鹽中毒?:食物中毒原因待查:亞硝酸鹽中毒?50急性胃腸炎嘔吐、腹瀉 2 天,加重伴發(fā)熱 1 天。2 天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔吐 3 次,非噴射性,嘔吐物為為內(nèi)容物,無咖啡樣液體及其他異常,嘔吐后自覺輕松,逐漸出現(xiàn)腹痛,臍周痛,程陣發(fā)性絞痛,腹痛引起腹瀉,腹瀉后腹痛減輕,為黃色不成形稀水樣便。每日 35 次,無

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