產科血栓性疾病的預防診斷和治療

1、產科血栓性疾病和預防u靜脈血栓栓塞癥（VTE）是妊娠期嚴重并發(fā)癥之一，肺栓塞常在幾分鐘內致死。u圍產期比非妊娠期期婦女動脈和靜脈血栓的風險增加，妊娠期晚期高于早中期，產后靜脈血栓風險更高，特別產后1周。u措施：鼓勵長期臥床保胎孕婦適當活動，術中、術后止血藥物控制使用。u產科醫(yī)師目標：預防發(fā)生，迅速識別、正確處理急性血栓栓塞具有以下特征的孕婦建議篩查易栓癥l有兩次以上流產，沒有或僅有一個活嬰。l無明原因的中或孕晚期的胎死宮內。l孕34周前發(fā)生的重度子癇前期。l在中孕晚期或晚孕早期發(fā)生的無法解釋的嚴重的胎兒生長受限l非創(chuàng)傷性動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）l卒中或一過性缺血發(fā)作l一級親屬具有遺傳

2、易栓癥且伴有早發(fā)性嚴重血栓栓塞史l一級親屬患有AT (血漿抗凝血酶)關聯(lián)妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血傾向，影響凝血功能，可進一步研究？l無法解釋的自身免疫性血小板減少l一般情況下，易栓癥檢查陽性婦女，如果沒有不良孕產史、血栓形成史或無早發(fā)的嚴重血栓家族史，則無需治療，且妊娠結局良好。圍產期VTE高危因素l 年齡35歲 入院加測凝血五項及D-二聚體，高于參考值？l 產次4次l 靜脈曲張l 截癱l 炎性疾病，炎性腸炎l 內科病 腎病綜合征 心臟病l 妊娠或產褥期手術，剖宮產、產后絕育術l 妊娠劇吐l 脫水卵巢過度刺激綜合征（多發(fā)生上肢或頸部）l 嚴重感染腎盂腎炎l 制動（臥床4天）臥床休息

3、的早產及胎膜早破患者、宮頸環(huán)扎l 子癇前期圍產期VTE高危因素l 年齡35歲 入院加測凝血五項及D-二聚體，高于參考值？l 產次4次l 靜脈曲張l 截癱l 炎性疾病，炎性腸炎l 內科病 腎病綜合征 心臟病l 妊娠或產褥期手術，剖宮產、產后絕育術l 妊娠劇吐l 脫水卵巢過度刺激綜合征（多發(fā)生上肢或頸部）l 嚴重感染腎盂腎炎l 制動（臥床4天）臥床休息的早產及胎膜早破患者、宮頸環(huán)扎l 子癇前期圍產期VTE高危因素l 產后失血、輸血、產后雌激素退奶、產后應用止血藥物產后活動少l 長途旅行，長時間乘坐飛機或汽車l 產程延長、手術器械助產l 肥胖 孕前或早孕BMI30l 輔助生殖技術（雌激素腹水進入胸導

4、管活化凝血系統(tǒng)，降低血栓調節(jié)素活性，影響內皮細胞的抗血栓能力）深靜脈血栓（DVT）的臨床表現(xiàn)l 肢端疼痛或腫脹出現(xiàn)在80%的妊娠相關的深靜脈血栓，輕者僅感局部沉重，站立、行走時加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。l 全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過39 ，可有輕度心動過速或疲倦不適等癥狀。l 但半數(shù)以上患者無明顯癥狀、體征（隱匿性，提高對該病認識）l 壓痛l 靜脈血栓部位常有壓痛，下肢應查小腿肌肉、腘窩、內收肌管肌腹股溝下方股靜脈l 腓腸肌牽拉試驗（Homans征）將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。l 淺靜脈充盈、怒張DVT體征l 腫脹 單純肉眼觀察是不可靠的。下肢周徑測量將雙

5、下肢伸直或微屈，測量膝上15cm和膝下15cm處周長（髕骨上下緣為定點），測量數(shù)值健側和患側對照。相差2cm。l 壓痛-靜脈血栓部位常有壓痛。下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈。l 腓腸肌牽拉實驗（Homans征）將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛淺靜脈充盈怒張DVT實驗室檢查l 血常規(guī) 無菌性炎癥l 凝血功能 l 肝腎功能 血脂、l 動脈血氣分析l D-二聚體（500g/L可排除診斷） 與纖溶有關l 加壓超聲成像和彩色多普勒血管超聲l 最常用的方法，高敏感性和高特異性的方法，最初檢查是近端靜脈的壓迫超聲。當檢查陰性且不懷疑髂靜脈血栓時，壓迫超聲可在三天重復l 當檢

6、查結果陽性或模棱兩可且懷疑髂靜脈血栓形成時，應行磁共振l X線靜脈造影、CT靜脈造影、MR靜脈造影l(fā) 注意 ：淺表靜脈血栓可能B超是陰性，臨床癥狀更加重要，觸痛、紅斑、淺表靜脈先慣性堅硬條索。不建議預防性抗凝治療。l 位于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處的血栓患者，因累計深靜脈和造成血栓風險應進行治療。u 臥床休息和抬高患肢 1.急性深靜脈血栓患者需臥床休息12周，使血栓僅粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。 2.患肢抬高需高于心臟水平，離床2030cm，膝關節(jié)安置于稍屈曲位。 3.如抬高適宜，就不需彈力繃帶或穿彈力襪。u 避免用力排便，以防血栓脫落致肺栓塞u 開始起床活動時，需穿彈

7、力襪或用彈力繃帶，適度壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。u 抗凝治療u 祛聚治療（低分子右旋糖酐、復方丹參、阿司匹林、潘生?。﹗ 溶栓療法 安全有限u 介入治療u 手術治療（放置濾網）DVT的治療藥物治療DVTl 肝素防止血栓進行性增加，APTT時間是正常的23倍，可以減少凝血因子耗竭。l 華法林孕前停用（防止引起流產、致畸），肝素替代。可皮下注射低分子肝素鈉q4h，可重復使用4次l 孕婦出現(xiàn)DIC、羊水栓塞等凝血功能障礙時，也可使用低分子肝素鈉肺栓塞的臨床表現(xiàn)l70-95%肺栓塞的栓子來自下肢深靜脈血栓l近40%的有深靜脈血栓形成的無癥狀患者伴有肺栓塞l

8、來自盆腔深靜脈的婦女常無癥狀，直至肺栓塞癥狀的發(fā)生l少數(shù)栓子來自右心或其他部位。肺栓塞臨床表現(xiàn)l 小的栓塞可無癥狀，血栓漸進增大，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難，胸片可無異常。l 中等栓塞可發(fā)生胸部不適，氣短、呼吸困難、焦慮不安，查體可見呼吸增快，心率快，紫紺，胸片可以是正常的。l 大的肺栓塞突然呼吸困難，煩躁不安、暈厥、急性右心衰癥狀，心臟有心動過速，心電圖提示電軸右偏，右束支傳導阻滯，血氣分析：Pao2及Paco2均低，胸片提示有充血性肺不張或肺梗阻，多在栓塞12-36小時出現(xiàn)，僅有20%可見胸片的改變。肺栓塞的臨床表現(xiàn)l 呼吸過快89%l 氣短81%l 胸痛72%l 不安59%l 咳嗽54%l 心

9、動過速43%l 咳血34%l 典型肺栓塞不多，提高肺栓塞的認識，要想到，心電圖和肺部X線改變一過性的。僅有一兩個癥狀提示，突發(fā)原因不明顯的氣短，特別勞力性呼吸困難，當一側肢體腫脹、疼痛更需考慮肺栓塞的可能。不能解釋的休克，早期識別，一般處理相對滯后。輔助檢查l 血氣分析：重要篩選辦法。l 心電圖：心動過速，不完全或完全性右束支傳導阻滯。l 肺通氣-灌注掃描，有效性高l 床邊心臟超聲： 肺動脈高壓-右心增大D-二聚體：血清纖維蛋白降解產物，敏感性92-100%，特異性不高40-100%，有假陽性（外科手術、創(chuàng)傷、腎臟疾病、腫瘤、心梗、感染及其他激活凝血-纖溶系統(tǒng)疾?。╆幮钥沙饣顒有缘难ㄋㄈ?/p>

10、疾病，500ng/L可排除。陰性意義較大。肺栓塞的對癥治療l 面罩給氧，氧濃度維持70-100mmHg為宜l 抗休克l 止痛 嗎啡5-10皮下注射，或鹽酸哌替啶50-100mg肌肉注射。l 解痙：阿托品0.5-1mg，或654-2 10-20mg肌肉注射，必要時1-4hl 治療心力衰竭：西地蘭0.2mg加入50%Gs40ml靜脈注射，必要時4-6h重復用藥。l 治療支氣管痙攣：氨茶堿0.25g加入50%Gs40ml靜脈注射，必要時可用地塞米松10mg靜脈用藥。l 控制心律失常：快速室上性心律失常，可用利多卡因50-100mg靜脈注射，繼以1-2mg/min靜脈滴注，快速房性心律失常西地蘭0.2

11、-0.4加入50%20-40ml靜脈注射。產科預防l 做好充分的術前準備：詳細了解有無上述高危因素，了解凝血功能、血脂、血糖、血壓，補充血容量糾正不利因素，減低發(fā)生可能性。l 術中注意：避免下肢受壓，手術操作準確仔細，盡量減輕組織損傷和對盆腔血管刺激，術后注意調整水電解質的平衡，及時糾正脫水，避免使用不必要的止血藥。l 術后注意：鼓勵患者翻身，屈伸膝、踝、趾關節(jié)，早下床活動，避免長時間半臥位，多飲水，按摩比目魚肌及腓腸肌，增加下肢血液回流，應用間歇性序貫充氣泵。重癥產婦休克l 休克概念l 1.感染、創(chuàng)傷、燒傷、過敏等l 2.有效循環(huán)血容量減少l 3.組織灌注不足l 4.細胞代謝紊亂和功能受損l

12、 注意：血壓下降不是診斷休克的必要條件，早期機體代償，血壓正常，是一個漸進過程，可根據(jù)皮膚溫度、尿量、心率、意識狀態(tài)、呼吸綜合判斷。結合脈壓差、動脈血乳酸測定（2.28mmol/L灌注不足，值越高預后越差）6h血乳酸清除率38.1%，生存率高。休克治療A緊急救治，去除休克原因B維持有效循環(huán)液體復蘇，注意輸注速度、出入量管理。l (乳酸林格氏液等平衡鹽溶液首選，白蛋白與平衡鹽溶液對預后無差異，羥乙基淀粉不降低病死率且增加急性腎損傷AKI發(fā)生)l 針對產科出血 每30-60分鐘評估血常規(guī)、凝血功能、生化l 1.出血量小于1500m，血漿：紅細胞比例1:2l 2.出血 2000ml ，血漿：紅細胞比例1:1 一般4u紅細胞+4u血漿+一個治療量冷沉淀10u，準備血小板l 3.纖維蛋白原Fib1.5g/L補充冷沉淀/纖維蛋白原（Fib2g/L對產后出血陽性預測價值100%）l 4.維持血小板50*109/L，持續(xù)出血維持血小板100*109/Ll 5.大量輸注含有枸櫞酸抗凝的血制品，消耗部分鈣離子，建議10mg/1000ml血制品休克的治療l 經液體復蘇，平均動脈壓小于65mmHg，出現(xiàn)威脅生命低血壓時，應用血管活性藥物，維持重要臟器的灌注。l 去甲腎上腺素：大血管應用，避