三級查房規(guī)范與要求

1、2022-3-301 三級查房規(guī)范與要求三級查房規(guī)范與要求 三級查房評分（扣分）解析o項目 檢查內容o準備工作：1.行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師魚貫而入。2.站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側，住院醫(yī)師和進修實 習醫(yī)師站在病人的左側。3.準備充分：住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。o住院醫(yī)師：1.詳盡匯報病史(診斷思路治療方案必要的輔助檢查)。2.病史特點，治療情況分析判斷，相關檢查結果分析判斷。3.基本技能考核（選擇體檢內容考核其步驟手法是否規(guī)范正確）。4.查房前準備充分正確。

2、整個過程應完整流暢具有較強的條理性和規(guī)范性。o主治醫(yī)師：1.對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善并歸納終結。應突出重點，條理清晰。2.對病歷的分析（診斷鑒別診斷治療檢查及預后）及提出解決主要問題的能力。3.通過查房反映的承上啟下的作用和能力。4.基本技能考核（選擇相應項目）o（副）主任醫(yī)師：1.對下級醫(yī)師匯報內容進行歸納評價。是否進行，歸納評價的水平和能力。2.根據查房病歷的不同情況有側重的分析病史，根據需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，預后判斷等能力和水平。3.結合病歷，提供和介紹相關的進展情況。4.對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平。5.檢查護理質量（病人

3、的舒適度，基礎護理質量及?？谱o理質量）。6.檢查病歷書寫質量（各項簽字，檢查資料完整）o病房交接班：1.醫(yī)務人員著裝整潔，站立端正。2.交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重危病人重點交班。3.醫(yī)師對重點病人補充交班內容o醫(yī)療措施落實：1.醫(yī)囑開具規(guī)范，內容清楚、完整。2.檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，有具體檢查時間（包括預約及病房安排）。3.治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范一、一般要求一、一般要求o 1）行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師依次依次而入而入；o 2）站位站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側，住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師站在病人的左側；準備工

4、作準備工作o 3）準備充分：住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料影像資料和查房必需用品查房必需用品等（攜帶快快速手消毒劑，查房前人人消毒速手消毒劑，查房前人人消毒）。 二、各級醫(yī)生職責二、各級醫(yī)生職責o 住院醫(yī)師 o 主治醫(yī)師o （副）主任醫(yī)師住院醫(yī)師職責：住院醫(yī)師職責：o 1）匯報內容匯報內容：大病史、規(guī)范化體檢、有診斷和鑒別診斷意義的陽性及陰性癥狀和體征，輔助檢查、實驗室檢查，臨床思路清晰思路清晰，有擬診意見和診療計劃，提出存在的問題及診治難點問題及診治難點。每漏一項扣2.5分，扣完為止。o 2）匯報過程流暢流暢，邏輯清晰清晰。匯報不流暢扣2分，邏輯

5、混亂扣2分。主治醫(yī)師職責：主治醫(yī)師職責：o 1）補充病史補充病史：未補充病史扣3分，補充病史無重點扣2分。o 2）簡要總結總結病情、診療情況及提出鑒別診鑒別診斷斷思路，對診治難點進行初步分析：未突出重點扣2分，邏輯思路不清扣2分，無傾向性鑒別診斷意見的扣3分，對診療難點無分析的扣3分。o 3）提出目前需要解決的問題：未提出問題的扣4分，提出問題但不明確扣2分。（副）主任醫(yī)師職責：（副）主任醫(yī)師職責：o 1）關鍵性病史關鍵性病史的詢問：無重點詢問關鍵病史扣5分，詢問散亂扣2分。o 2）對重要部位及陽性體征進行體檢體檢并進行示教：未對重點部位和陽性體征進行體檢扣5分；已作體檢但未示教扣2分。o 3

6、）評價評價病史書寫及護理質量，影像資料判讀，分分析析實驗室檢查結果：每缺一項扣2分；檢查各項醫(yī)療核心制度落實情況（會診制度、談話制度、告知制度、疑難病例討論等）：未查的扣3分。（副）主任醫(yī)師職責：（副）主任醫(yī)師職責：o 4）分析病情條理清晰條理清晰，并有明確的指導明確的指導意見：分析不清、條理不清扣3分，沒有初步（或明確）診斷的扣3分，沒有下一步診療意見扣3分。o 5）詳細告知患者或家屬疾病進展過程和可能出現的問題：未告知或告知不明確扣2分；詢問患者或家屬要求及疑問，并提出解決意見：未詢問或沒有明確的解決方案扣3分；告知下級醫(yī)師后續(xù)診療過程中的注意事項：未告知的扣2分。o 6）針對患者疾病進行

7、國內外新進展國內外新進展的講授：沒有講國內外新進展扣5分，有講國內外新進展但沒有結合本病人的扣2分。（副）主任醫(yī)師職責：（副）主任醫(yī)師職責：o 7）結合“三基”要求（包括影像資料及心電圖等閱讀）對下級醫(yī)師提問對下級醫(yī)師提問，下級醫(yī)師作出回答，同時提出問題：沒有提問扣3分，回答不到位扣2分。o 8）對病人的飲食要作出指導、了解患者睡眠、一般狀況及舒適度，告知首席（責任）護士如何進行針對性護理：缺1項扣2分。o 9）查房前后按照六步洗手法洗手：查房前未洗手扣2分，查房后未洗手扣2分，洗手不規(guī)范扣2分。三、醫(yī)囑措施落實三、醫(yī)囑措施落實o 1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內容清楚、完整；o 2）檢查申請單描述清楚，

8、檢查目的明確，有具體檢查時間（包括預約及病房安排）；o 3）治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。o 溫馨提示：三級醫(yī)生查房后醫(yī)囑一定要落實。四、病房交接班四、病房交接班o 1）醫(yī)務人員著裝整潔，掛牌服務，站立端正；o 2）交班口齒清楚，聲音響亮，情況熟悉，重危病人、新病人、手術病人重點交班。o 3）醫(yī)師對重點病人補充交班內容。五、總體評價各級醫(yī)師的禮節(jié)要求：五、總體評價各級醫(yī)師的禮節(jié)要求：o 住院醫(yī)師：查房開始規(guī)范的將病歷遞交（副）主任醫(yī)師，然后匯報病史。o 主治醫(yī)師：查房前向患者有禮貌的交待此次查房上級醫(yī)師情況，如“今日請XX（副）主任醫(yī)師給你查房，請你配合”，并請無關人員離開病房。o （副）主任醫(yī)師：查房前要與患者或家屬交流一下，查體要有愛傷概念（保護性手法），查房結束后要安慰鼓勵患者，樹立信心。o 查房過程中以床號或不禮貌稱呼替代患者姓名扣4分，有一人沒有做好禮節(jié)扣1分。查房氛圍不佳扣1分，（副）主任醫(yī)師沒有熟練駕馭整