胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟(精)

1、胰十二指腸切除術(shù)(Whipple procdure1麻醉:全麻。2體位:仰臥位。3切口:I、右上腹經(jīng)腹直肌切口,上自劍突右,下至臍下23cm。II、上腹正中切口,上自劍突向下繞臍至臍下23cm。III、上腹肋緣下“屋頂口,自右側(cè)鎖骨中線至左側(cè)腋前線。4膽囊減壓:因膽道下段梗阻,膽囊壓力很大,膽囊明顯擴(kuò)張、水腫,甚至合并有膽管炎。及時減壓可以改善術(shù)野顯露,另外可以迅速引流減輕水腫及改善肝功能。保護(hù)膽囊周圍組織后,用電刀在膽囊底部切開一個小口,因壓力大,膽汁即自動噴出,吸盡膽汁后,可置入一橡皮管并予以結(jié)扎固定,引流至體外。5探查:主要探查腫瘤是否侵犯下腔靜脈(IVC、腸系膜上靜脈(SMV及門靜脈。

2、5.1先探查腹腔、肝臟及胰周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,再探明腫瘤部位(此步驟可在膽囊減壓之前進(jìn)行。5.2探查下腔靜脈(IVC:用電刀貼近肝被膜切開肝結(jié)腸韌帶,并繼續(xù)向下切開局部升結(jié)腸側(cè)腹膜,將升結(jié)腸自右腎脂肪囊完全游離。將結(jié)腸及系膜自十二指腸降部、水平部及胰頭外表上別離,顯露十二指腸降部。沿十二指腸降部側(cè)方切開后腹膜。顯露胰頭前方及下腔靜脈,切開下腔靜脈前壁與十二指腸降部后壁及胰頭反面之間疏松結(jié)締組織,向內(nèi)側(cè)游離至腹主動脈及十二指腸水平部與空腸交界處。十二指腸、胰頭及鉤突反面充分游離后,可以清楚顯示下腔靜脈、左腎靜脈及腹主動脈外側(cè),評估腫瘤范圍及可切除性。術(shù)者左手自胰頭前方握住十二指腸及胰頭,探查十二

3、指腸及胰頭有無占位。乳頭部增大或硬結(jié)多為乳頭腫瘤,此時可切開十二指腸進(jìn)一步明確診斷。膽總管下端腫瘤多表現(xiàn)為胰頭外上方1/2局部的腫塊;胰頭腫瘤表現(xiàn)為硬而無韌性的腫塊。憑借感覺難以區(qū)分時,需組織活檢證實。對于胰頭組織內(nèi)觸及包塊或整個胰頭質(zhì)地較硬,應(yīng)經(jīng)十二指腸壁行胰腺穿刺活檢。術(shù)者左手握住十二指腸降部及胰頭病變處,將TROCUT穿刺針經(jīng)十二指腸降部外側(cè)壁穿入,經(jīng)內(nèi)側(cè)壁穿出,進(jìn)入胰腺病變組織內(nèi),固定位置后,擊發(fā)切取組織,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4條組織塊。5.3探查腸系膜上靜脈(SMV:5.3.1顯露胰頸下緣:于胃大彎血管弓以下切開右側(cè)胃結(jié)腸韌帶,至胃網(wǎng)膜右動脈根部,顯露胰頸部下緣。此時可見

4、胃網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸上靜脈會合成胃結(jié)腸靜脈干,直接匯入SMV外側(cè)壁,是胰腺頸部下緣顯露SMV的標(biāo)志,其內(nèi)側(cè)即SMV主干。于胃結(jié)腸靜脈干內(nèi)側(cè),胰腺頸部下緣處切開胰腺被膜(后腹膜。稍加分享即可隱約見以腸系膜上靜脈。分享時注意勿損傷胃結(jié)腸靜脈干及其屬支,否那么易引起出血。5.3.2探查胰腺前方腸系膜上靜脈是否受侵:腸系膜上靜脈前壁在胰腺頸部前方?jīng)]有分支,兩者間為疏松組織間隙,正常情況下容易別離。切開腸系膜上靜脈外表的外膜,即可進(jìn)入此間隙。用直角鉗插入并鉤住胰腺頸部下緣向前索引,顯露胰腺前方SMV,直視下用“花生米(小紗布球仔細(xì)輕柔的別離SMV前壁與胰腺頸部反面的疏松粘連。假設(shè)SMV無腫瘤侵犯,可以容

5、易的別離至胰腺頸部上緣。假設(shè)別離受阻,或見SMV與病灶緊密粘連且質(zhì)硬,說明已經(jīng)受侵犯,或終止手術(shù),或留待經(jīng)胰腺上緣探查后再決定是否切除。不可強(qiáng)行別離,以免大出血。假設(shè)因過度肥胖,胰腺頸部下緣顯露SMV有困難,可以在十二指腸水平部切開橫結(jié)腸系膜側(cè)面,即可顯露出SMV。也可從胰腺頸部上緣處顯露門靜脈,從上至下,上下配合探查胰腺前方門靜脈與SMV。5.3.3處理胃結(jié)腸靜脈干:由于胃結(jié)腸靜脈干直接注入SMV而較固定,胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸上靜脈分別位于胃網(wǎng)膜及結(jié)腸系膜中,術(shù)中牽拉網(wǎng)膜或結(jié)腸系膜極易造成胃結(jié)腸靜脈干撕裂出血,處理不當(dāng)直接導(dǎo)致SMV大出血,因此宜先行處理。可直接結(jié)扎、切斷胃結(jié)腸靜脈干,但因其

6、相對短粗,不易游離,此時可將結(jié)腸系膜與胰頭外表及十二指腸水平段別離后,于十二指腸水平部切開結(jié)腸系膜,顯露出下段SMV,以明確右結(jié)腸靜脈與SMV之間的關(guān)系。游離出胃結(jié)腸靜脈干結(jié)腸靜脈支,并予結(jié)扎、切斷,胃網(wǎng)膜右靜脈留待胰腺頸部切斷后處理。5.4探查門靜脈:5.4.1于膽囊管水平以上切開肝十二指腸韌帶,顯露膽總管及肝固有動脈前壁。先別離膽總管前壁至十二指腸上緣,此處常有來自門靜脈的數(shù)支小靜脈,需要逐一結(jié)扎、切斷。再別離膽總管外側(cè)方,該處常有數(shù)枚淋巴結(jié),將其別離并切除。最后別離膽總管內(nèi)側(cè)壁,辯認(rèn)膽總管與門靜脈間的界限,用直角鉗牽引膽總管,直視下用小紗球靠近膽管壁進(jìn)行別離,直至其后壁,將膽管全周游離。

7、正常情況下,膽總管與門靜脈易于別離,但膽總管下端癌,常與門靜脈右側(cè)粘連,假設(shè)侵及門靜脈,側(cè)需了解其侵及范圍及可切除性。膽總管充分游離后,用橡皮帶將其套住牽引,顯露門靜脈右半側(cè)壁,可有12支來自胰腺上緣的靜脈注入門靜脈,予以結(jié)扎、切斷。5.4.2為了便于顯露門靜脈左半前壁,可先結(jié)扎、切斷胃右動脈,顯露出肝總動脈、肝固有動脈及胃十二指腸動脈。識別胃十二指腸動脈并充分游離、結(jié)扎、切斷,顯露門靜脈前壁。胃十二指腸動脈緊鄰門靜脈前壁,別離時應(yīng)小心緊貼動脈后壁別離,防止損傷門靜脈。5.4.3用直角鉗牽引胰腺頸部上緣,用小紗布球在門靜脈前壁、胰腺頸部反面之間推開門靜脈,假設(shè)易于別離,說明門靜脈前壁未受侵犯,

8、假設(shè)有阻力那么表示可能受到侵犯。5.4.4門靜脈前壁充分游離后,可以自胰腺頸部上、下緣同時用手指分別推離門靜脈可腸系膜上靜脈前壁,插入胰腺頸部前方。假設(shè)能對合,并用長彎血管鉗自胰腺頸部下緣和腸系膜上靜脈前方經(jīng)胰腺參部反面從胰腺頸部上緣穿出,顯示門靜脈和腸系膜上靜脈正常。初步判斷胰頭腫瘤可予以切除。6切除6.1切除膽囊:在決定行胰十二指腸切除術(shù)時,可先行膽囊切除。6.2切斷膽管:膽管切斷水平應(yīng)在肝總管處,原那么上切斷應(yīng)當(dāng)距離腫瘤2cm以上,以便保證切緣陰性。先結(jié)扎遠(yuǎn)端,再用于損傷血管鉗夾閉近段肝總管后,鄧以切斷。6.3斷胃:在處理胃右血管及胃大彎血管后,于無血管區(qū)域斷胃?？梢杂弥本€切割閉合器斷胃

9、,也可用傳統(tǒng)方法斷胃。假設(shè)僅僅將胃竇切除,尚應(yīng)當(dāng)行迷走神經(jīng)切斷術(shù)。6.4斷胰腺頸部:胰腺上、下緣內(nèi)有豐富的動脈吻合支,應(yīng)各縫合兩針以便減少胰腺切開時的出血。經(jīng)胰腺頸部前方插入血管鉗以保護(hù)其前方的SMV后,切斷胰腺頸部,其切線應(yīng)距腫瘤邊緣2cm以上。先用電刀切開胰腺被膜,然后用小刀切斷胰腺實質(zhì)。胰腺導(dǎo)管位于胰腺頸部頭側(cè)1/3近前方處。斷胰腺導(dǎo)管時,胰管留長一些。胰腺斷面有出血時,一般壓迫可自行停止,個別需縫扎止血。6.5斷胃網(wǎng)膜右靜脈或胃結(jié)腸靜脈干:將胰腺頭部斷端向外索引,即可顯露出胃結(jié)腸靜脈干在腸系膜上靜脈外側(cè)壁的集合處。將其別離結(jié)扎后切斷。假設(shè)該處已經(jīng)為腫瘤侵犯,那么可用無損傷血管鉗鉗夾腸系

10、膜上靜脈側(cè)壁,將其切除,再用5-0Prolene線連續(xù)縫合其斷面。6.6別離胰頭部SMV和門靜脈間粘連:將已經(jīng)離斷的胰頭向右側(cè)牽引,將胰頭輕柔推離門靜脈及SMV的側(cè)壁。胰頭與該血管側(cè)壁之間有較多小靜脈交通支,多集中于胰頭上緣與下緣處,需一一游離結(jié)扎、切斷。6.7處理胰十二指腸上靜脈:將胰腺頭部斷端輕微向外下方牽引,可顯露出胰頭上緣附近處胰十二指腸上靜脈注入門靜脈,用細(xì)直角鉗仔細(xì)游離該靜脈,并予結(jié)所、切斷。6.8結(jié)扎切斷胰十二指腸下靜脈:將SMV向內(nèi)側(cè)牽引,別離胰腺鉤突與腸系膜的粘連,在胃結(jié)腸靜脈干殘端外前方顯露胰十二指腸下靜脈,多數(shù)情況下該靜脈注入第一空腸靜脈,直視下仔細(xì)別離、結(jié)扎、切斷。局部

11、情況下胰十二指腸下靜脈前后支分別注入SMV,此時應(yīng)分別游離、結(jié)扎、切斷。至此胰腺頭部及鉤突組織與門靜脈、SMV間的聯(lián)系根本上完全離斷。6.9別離鉤突:原那么上鉤突胰腺組織應(yīng)完全切除,以確保腸系膜上動脈側(cè)方切緣陰性。用靜脈拉鉤將門靜脈及腸系膜上靜脈向內(nèi)側(cè)牽引,術(shù)者左手四指在胰頭前方,拇指在前握住胰頭鉤突向外牽引,并可感覺鉤突與腸系膜上靜脈之間的薄片組織及其內(nèi)側(cè)的腸系膜上動脈的搏動。用直角血管鉗沿著腸系膜上動脈逐層別離其外側(cè)的神經(jīng)組織、血管并逐一結(jié)扎、切斷。6.10游離、結(jié)扎、切斷胰十二指腸后下動脈:至鉤突下緣附近,可以觸到自腸系膜上動脈發(fā)至胰腺鉤突的胰十二指腸后下動脈搏動,用直角鉗仔細(xì)別離、結(jié)扎

12、、切斷。至此,胰頭、鉤頭與SMV和腸SMA 完全別離。6.11處理腸管,切除標(biāo)本:6.11.1游離空腸,距Treitz韌帶約1015cm結(jié)扎空腸,并牽引其近端。在其左側(cè)即可顯露腸系膜下靜脈,注意防止損傷;在其右側(cè)切開Treitz韌帶,以便充分游離近端空腸至十二指腸水平部。6.11.2結(jié)扎線處切斷空腸,沿空腸逐一結(jié)扎、切斷空腸系膜血管,至十二指腸。6.11.3牽引近端空腸即可見到腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈左側(cè)與空腸根部、十二指腸水平部間有數(shù)支血管,均予一一結(jié)扎、切斷。6.11.4將已經(jīng)切斷的近端空腸經(jīng)腸系膜上動脈和SMV前方拉至右側(cè)胰頭方。將其向右側(cè)牽引,可以見到十二指腸水平部與SMV之間尚有一

13、些系膜及小血管相連,直視下予以游離、結(jié)扎、切斷。將半胃、膽管、胰、十二指腸整體切除。6.12聯(lián)合靜脈切除6.12.1聯(lián)合門靜脈側(cè)壁切除:假設(shè)腫瘤侵及門靜脈或SMV側(cè)壁,浸潤范圍不超過半周,那么可將受侵側(cè)壁聯(lián)合切除。充游離病變兩端血管壁,并將待切除臟器完全離斷后再處理血管。用無損傷血管鉗縱向鉗夾,局部阻斷門靜脈和SMV,剪除受侵側(cè)壁,剪切時保存2mm被鉗夾的血管壁以便縫合。用5-0Prolene無創(chuàng)線連續(xù)往返縫合門靜脈和SMV 切口。假設(shè)側(cè)壁切除超過1/3周徑,可用自體靜脈(頸內(nèi)、大隱或腸系膜下靜脈補片修補。6.12.2腸系膜上靜脈聯(lián)合切除:假設(shè)腫瘤侵及腸系膜上靜脈,且周徑超過半周,那么需切除一

14、段靜脈。切除長度<2cm者,切除后可直接對端吻合。假設(shè)>2cm而難以直接吻合者,可充分游離腸系膜根部,甚至切斷肝臟韌帶將肝游離,以進(jìn)一步縮短血管兩端的距離。假設(shè)仍不能直接吻合,可用自體靜脈或人造血管替代。SMV切斷前應(yīng)充分游離病變兩端靜脈,尤其是遠(yuǎn)端SMV,以便對端吻合。假設(shè)腫瘤浸潤部位跨越脾靜脈匯入處及門靜脈,那么應(yīng)將受累門靜脈、SMV一并切除,脾靜脈予以結(jié)扎、切斷,切除后根據(jù)上述原那么吻合血管或行人造血管替代。6.12.3血管對端吻合,連續(xù)外翻縫合后壁:在SMV、門靜脈阻斷情況下,用5-0Prolene無創(chuàng)線連續(xù)外翻縫合后壁,從左縫至右側(cè)。再用同一縫張的另一針仍從左至右連續(xù)縫合

15、前壁至右端,縫合針距為1mm左右,不宜過大,以免漏血。吻合口前后壁縫合完畢,打結(jié)前,將血管遠(yuǎn)端阻斷鉗開放,以便吻合口部充盈膨脹,并放出少量血液,將可能的凝血塊沖出后再打結(jié)。打結(jié)時距離血管壁應(yīng)留有0.5cm余地,以便吻合口繼續(xù)膨脹,防止狹窄。7吻合7.1胰腸吻合7.1.1胰腸對端套入吻合:假設(shè)胰體不寬,空腸較粗,可用套入式胰腸對端吻合。I、進(jìn)行胰腺-空腸吻合前,胰體斷端需要充分游離,游離長度為23cm,以便于吻合。遠(yuǎn)端空腸經(jīng)橫結(jié)腸系膜創(chuàng)口拉至胰體斷端。用空腸后壁漿肌層與胰腺后壁用1號線作間斷縫合,縫線距離斷端1.52.0cm。II、1號絲線間斷縫合空腸后壁全層和胰體斷端后壁,注意勿縫閉胰管。假設(shè)

16、胰管擴(kuò)張,縫合胰腺斷端后壁時可帶上胰管后壁,如此更平安。后壁縫合后,有胰管內(nèi)放置引流管,長度約78cm,將其遠(yuǎn)端置入空腸腔內(nèi)。III、用1號絲線間斷縫合空腸全層及胰腺斷端前壁,由于胰腺組織較脆,縫合時應(yīng)多帶腺胰,但不宜勉強(qiáng)縫胰腺前壁,因胰管位置偏后壁,距離胰腺前壁較遠(yuǎn)。IV、距離前壁第一層縫合11.5cm處,以1號絲線間斷縫合空腸漿肌層和胰腺前壁?？p合完畢后同時打結(jié),將胰腺斷端完全套入空腸內(nèi)。7.1.2胰腺空腸端側(cè)套入式吻合:假設(shè)胰體寬厚,而胰管不擴(kuò)張,空腸腸腔口徑不大,可選擇胰腸端側(cè)套入式吻合。I、關(guān)閉空腸斷端,于系膜對側(cè)緣距離盲端12cm處,用1號絲線間斷縫合空腸漿肌層與胰腺后壁。II、距

17、離后壁第一層縫合1cm,根據(jù)胰體寬度,縱向切開空腸,以上述同法完成胰腸端側(cè)套入吻合。7.1.3胰管空腸吻合:假設(shè)胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張或胰體寬大,空腸細(xì)窄,均可采用胰管空腸吻合。I、在完成空腸側(cè)壁與胰腺后壁縫合后,在胰管相對應(yīng)的部位將空腸作一個比胰管口徑小的創(chuàng)口;假設(shè)胰管較細(xì),可用腸鉗阻斷空腸盲端,再用粗針頭在管口部位穿刺腸管并充氣,此時穿刺處粘膜膨出,即可提起粘膜切一個小口,用以吻合。II、后壁縫合:用5-0或6-0Prolene線間斷縫合空腸創(chuàng)口全層與胰管后壁,在吻合口外打結(jié)。可先從中點開始縫合,再向兩側(cè)縫合,邊縫合邊打結(jié)。III、后壁縫合結(jié)束后,胰管內(nèi)插入引流管,另一端經(jīng)空腸創(chuàng)口置入空腸腔內(nèi)。繼續(xù)

18、前壁間斷縫合,于吻合口外打結(jié)。根據(jù)胰管粗細(xì)縫合612針。IV、有1號絲線間斷縫合空腸漿肌層及胰腺前壁,將胰管吻合口封閉在胰腺實質(zhì)與腸壁間。7.2膽管-空腸吻合7.2.1距離胰腸吻合口35cm,在空腸系膜對側(cè)腸壁做一相應(yīng)膽管口徑的切口,用34-0可吸收線間斷縫合空腸和膽管后壁,縫合完畢后一并打結(jié)。7.2.2然后間斷縫合空腸膽管前壁,完成膽腸吻合。吻合口無需放置支架管。7.3胃-空腸吻合:于結(jié)腸前完成胃-空腸吻合。為防止反流,可于胃腸吻合輸入輸出腸袢加一空腸側(cè)側(cè)吻合,或可按Roux-en-Y方式重建胃腸道。膽腸與胃腸吻合口距空腸-空腸吻合口長度均應(yīng)為4050cm。7.4吻合重建完成后,在膽腸吻合、胰腸吻合口附近分別放置雙腔可灌洗的引流管1支。8逐層縫合關(guān)閉腹壁切口。9考前須知9.1術(shù)中探查腫瘤可切除性是手術(shù)過程中關(guān)鍵的一步,在不十清楚確門靜脈及SMV是否受侵,能否切除腫瘤的情況下不能輕率斷胃,尤其是斷胰腺頸部,否那么將陷入困難的境地。9.2術(shù)中出血是外科醫(yī)生面臨的一個主要危險,容易發(fā)生出血的情況有4種:9.2.1游離十二指腸,尤其是水平部時假設(shè)牽引橫結(jié)腸系膜過度,容易造成胃結(jié)腸靜脈干或其結(jié)腸支撕裂出血， 企圖鉗夾結(jié)扎止血不但不易 成功，反而加重撕裂甚至損傷 SMV，造成難以控制的大出血。平安 有效的