高血壓基本診療路徑

1、高血壓基本診療路徑（試行）一、高血壓基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為高血壓（ICD-10：I10.02）（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國高血壓防治指南（2009年基層版）（中華高血壓雜志2010年1月第18卷第1期）1. 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓n140mmHg和（或）舒張壓A90mmHg,可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測量方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。2. 特殊高血壓定義（1） 高血壓急癥短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。（2） 頑固性高血壓使用了

2、3種及3種以上最佳劑量降壓藥物（其中包括一種利尿劑）聯(lián)合治療后,血壓仍在140/90mmHg以上。3. 高血壓水平分級（1）1級高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；（2）2級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；（3）3級高血壓：收縮壓A180mmHg和（或）舒張壓A110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)。4. 簡化的高血壓危險分層（1）影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況危險因素指年齡n55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動；靶

3、器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。中國高血壓防治指南（2009年基層版）（2）根據(jù)患者血壓水平、存在的危險因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險分層。分為：低危：1級高血壓，且無其他危險因素；中危：2級高血壓；1級高血壓并伴1-2個危險因素；高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴A3個危險因素；高血壓伴任何一項(xiàng)靶器官損害；高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患。5. 鑒別診斷初診高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼

4、吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷高血壓（疾病編碼ICD-10：I10.02），2-3級高血壓或須要住院的1級高血壓患者。2. 除外高血壓急癥及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1 .個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2 .根據(jù)國家基本藥物制度,基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國高血壓防治指南（20

5、09年基層版）（中華高血壓雜志2010年1月第18卷第1期），國家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2009年版基層部分）等。藥物治療方案根據(jù)中國高血壓防治指南（2009年基層版）執(zhí)行。（ .治療目標(biāo)（1）普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）老年A65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（ 3）年輕人或同時患有糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。（ .治療方案（ 1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定

6、治療方案。（ 2）非藥物治療初診高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險因素。（ 3）藥物治療3級高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?，立即開始并長期藥物治療。1-2級高血壓伴有不適癥狀的患者考慮小劑量藥物治療；如無癥狀，但屬高危的，立即藥物治療；屬中危的，則隨防1月內(nèi)，2次測量血壓，如平均血壓A140/90mmHg者，則開始服藥；如血壓140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓；屬低危的，則隨防3個月內(nèi)，多次測量血壓，如平均血壓A140/90mmHg者，考慮開始藥物治療；如血壓140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓。鈣拮抗劑。二氫毗咤類鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用

7、強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多類型高血壓，尤對老年高血壓、ISH、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，對不穩(wěn)定心絞痛患者不用硝苯地平。少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。用藥劑量：硝苯地平初始劑量10mg,一日3次，維持劑量10-20mg,一日3次。尼群地平初始劑量10mg,一日1次，以后可調(diào)整為10mg，一日2-3次或20mg,一日2次。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。所有合

8、并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。不能耐受者可選用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。ACEI起效緩慢，3-4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)；降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于12級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫。不能耐受者可選用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治

9、療。用藥劑量：卡托普利初始劑量12.5mg,一日2-3次，按需要1-2周內(nèi)增至50mg,一日2-3次；兒童常用初始劑量，按體重0.3mg/kg，一日3次，必要時每8-24小時增加0.3mg/kg。依那普利初始劑量5-10mg,一日1次，維持劑量10-20mg，一日1次，最大劑量一日40mg,分1-2次服。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于12級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮

10、抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫。可選用氯沙坦50-100mg,一日1次，或纈沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。利尿劑（噻嗪類）。降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于12級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益?？膳cACEI/ARB、鈣拮抗劑合用，但與B受體阻滯劑聯(lián)合時注意對糖脂代謝的影響。慎用于有糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。首選噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪一日25-100mg,分1-2次服用，并按降壓效果調(diào)整劑量，

11、具有排鉀作用。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯開始一日40-80mg,分1-2次服用，至少2周，以后酌情調(diào)整劑量，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會。氨苯蝶啶成人常用量開始一日25-100mg,分2次服用，與其他利尿藥合用時，劑量可減少。維持階段可改為隔日療法。最大劑量不超過每日300mg。兒童常用量開始一日按體重2-4mg/kg或按體表面積120,分2次服，每日或隔日療法。以后酌情調(diào)整劑量。最大劑量不超過每日6mg/kg或300mg/m2。袢利尿劑：呋塞米起始一日40-80mg，分2次服用，并酌情調(diào)整劑量，主要用于腎功能不全時。高血壓急癥或高血壓危象時需要20mg,肌內(nèi)或靜脈注射

12、。吲達(dá)帕胺：兼有利尿和血管擴(kuò)張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀的副作用。口服常釋劑型2.5mg，一日一次；緩釋劑型1.5mg，一日一次。B受體阻滯劑。降壓作用明確，小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或心率偏快的12級高血壓。對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴(yán)重竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于糖耐量異常者或運(yùn)動員。注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應(yīng)；長期使用注意對糖脂代謝的影響。用藥劑量：美托洛爾口服普通制劑25-50mg,一日2-3次，最大可達(dá)一日100mg。阿替洛爾初始劑量6.25-12.5mg,一日2次，最大可達(dá)一日50

13、-200mg。普萘洛爾初始劑量10mg,一日3-4次，可單獨(dú)使用或與利尿劑合用，最大可達(dá)一日200mg?？谑荏w阻滯劑。適用于高血壓伴前列腺增生患者，但體位性低血壓者禁用，心力衰竭者慎用。開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。使用中注意測量坐立位血壓?？蛇x用哌唑嗪2-20mg,一日2-3次，多沙唑嗪2-4mg,一日1-2次，特拉唑嗪1-20mg,一日1-2次。固定復(fù)方制劑。為常用的一類高血壓藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，但應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或不良反應(yīng)。通過多種藥物小劑量聯(lián)合，達(dá)到有效降壓和減少副作用的目的。復(fù)方利血平口服常釋劑型初始劑量0.1-0.25mg,一日1

14、次，經(jīng)1-2周調(diào)整劑量，最大劑量一次0.5mg。主要成分是利血平0.032mg、氫氯嚷嗪3.1mg、鹽酸異丙嗪2.1mg、硫酸雙肺屈嗪4.2mg。復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型常用量：1片，一日1次，維持量：1片，2-3日1次，或遵醫(yī)囑。主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氫氯噻嗪12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg。對于有抑郁傾向患者應(yīng)當(dāng)小心使用。珍菊降壓片主要成分是可樂定0.03mg、氫氯嚷嗪5mg。聯(lián)合治療。適用于2級以上高血壓以及高危的高血壓患者，常見聯(lián)合方案：CCB聯(lián)合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平+依那普利）。CCB+（3受體阻滯劑（例如：尼群地平+美托洛爾或阿

15、替洛爾）。CCB+利尿劑（例如：尼群地平+吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪）。3種以上的藥物聯(lián)合（CCB+禾I尿齊1J+ACEI）。藥物治療中不良反應(yīng)的處理。老年人在大劑量藥物治療時容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥位，補(bǔ)鹽水處理。利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力（血鉀低于3.5mmol/L）,建議補(bǔ)充鉀鹽或口服氯化鉀。使用ACEI時出現(xiàn)嚴(yán)重干咳，建議減量或停藥。服用CCB出現(xiàn)明顯的水腫，建議CCB聯(lián)合小劑量利尿劑或ACEI類（小劑量是指常規(guī)量的1/4至1/2，如氫氯噻嗪的常規(guī)量是25mg/d，小劑量是指6.25mg/d及12.5mg/d）。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天（七）住院期間檢查項(xiàng)目入院后1-3天1. 必需的檢查

16、項(xiàng)目（ 1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重）；大便常規(guī)+潛血。（ 2）常規(guī)檢查：、血肌酐；空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）；血尿酸；空腹血糖；腎功能、電解質(zhì)。3）心電圖、胸片、眼底。2. 有條件應(yīng)檢查的項(xiàng)目（ 1）超聲心動圖。（ 2）頸動脈超聲、尿微量蛋白、動脈僵硬度。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 血壓達(dá)標(biāo)。2. 癥狀改善。（九）變異及原因分析1. 血壓難以控制，須要轉(zhuǎn)診者。2. 需進(jìn)一步檢查明確診斷。3. 治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診或延長住院時間。二、高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1初診患者：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害

17、；患者年輕（年齡W30歲）且血壓水平達(dá)3級；疑診為繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2隨診患者：經(jīng)治療血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動大，臨床處理困難者；隨防過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。3任何類型的高血壓急癥均應(yīng)立即處理，視病情可給予短效口服降壓藥物，如卡托普利、拉貝洛爾等，必要時考慮靜脈降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉等，應(yīng)注意降壓速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝苯地平片。在降壓處理的同時，聯(lián)系救護(hù)

18、車盡快轉(zhuǎn)診。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1 .落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備；2 .向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書；3 .對高血壓急癥、急性左心衰竭、疑診主動脈夾層等并發(fā)癥者，由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴(yán)密觀察病情，開通靜脈通道、給予鎮(zhèn)靜，初步降壓等處理；4 .到達(dá)上級醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治高血壓在上級醫(yī)院診斷已明確，治療方案已確定，血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)口服降壓藥物并隨防。降壓藥物的選擇及使用方法參照表一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)選用國

19、家基本藥物處方集的藥物，如表中有的藥物，沒有的藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況選用表一基層常用降壓藥使用方法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)1禁忌證不良反應(yīng)每次劑量（次/天）適應(yīng)證藥名稱通用名尼群地平支老年局血壓相對氯氯地平10-30mg2周圍血管病禁忌拉西地平1收縮期高血快速2.5-10mg硝苯地平支心律鈣拮非洛地平緩4-8mg1壓失常；頭痛，抗劑釋片10-20mg2-3心絞痛充血水腫2.5-10mg1頸動脈硬化硝苯地平緩1-2冠狀動脈粥性心20mg釋片1樣硬化力衰2.5-5.0mg左旋基氯地竭平充血性心力絕對衰竭；心肌梗禁忌咳嗽；12.5-50mg2-3死后；左室功妊娠；卡托普利

20、能不全；糖尿高血血管AC日病腎病；蛋白鉀;雙神經(jīng)依那普利性水10-20mg1-2尿;微量白蛋腎動腫貝那普利10-40mg1-2白尿；非糖尿脈狹病腎病窄糖尿病腎病；蛋白尿；微量血管氯沙坦25-100mg1蛋白尿；心力ARB同神經(jīng)繳沙坦80-160mg1衰竭；左心肥ACEI性水厄貝沙坦150-300mg1厚；心房顫腫替米沙坦20-80mg1動;ACEI致咳嗽利尿老年局血壓；劑老老年高血絕對氫氯嚷嗪6.25-25mg1血鉀（曝壓；禁忌低嗪收縮期高血痛風(fēng)呻達(dá)帕胺*1.25-2.5mg1類）壓；心力衰竭心絞痛2-3度支氣心肌梗死后房室B受管痙阿替洛爾*12.5-25mg1-2快速性心律阻滯；體阻攣；心美

21、托洛爾支25-50mg2失常哮喘；滯劑動過比索洛爾2.5-10mg1-2充血性心力慢阻一緩辰竭肺1-2級高血壓復(fù)方利血平1-3片2-3活動相應(yīng)片性潰復(fù)方成分復(fù)方利血平1-2片1瘍制劑的副氨苯蝶定片1-2片2-3作用1-2片1珍菊降壓片單藥控制不腎衰繳沙坦/氫佳的高血壓竭氯曝嗪相關(guān)禁忌證19三、高血壓基本診療路徑表單主要診療工作 詢問病史與體格檢查 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案 進(jìn)行“常規(guī)治療"(參見 <<中國高血壓防治指南 >>2009年基層版) 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房：病情評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng) 用 觀察藥物不良反應(yīng) 癥狀不能控制，調(diào)整藥物，決定 會診或轉(zhuǎn)診 如出現(xiàn)高血壓急癥立即處理后轉(zhuǎn) 診適用對象：第一診斷為高血壓(ICD-10:I10.02)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院當(dāng)日：14-21天間住院第1-3天住院期間記錄重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 高血壓病護(hù)理常規(guī) 一三級護(hù)理（