生命體征的評估與護理

1、基礎護理學配套多媒體課件1 生命體征的評估與護理神經(jīng)介入醫(yī)學科 郭翠?；A護理學配套多媒體課件2課程內(nèi)容課程內(nèi)容第一節(jié) 體溫的評估與護理第二節(jié) 脈搏的評估與護理第三節(jié) 血壓的評估與護理第四節(jié) 呼吸的評估與護理基礎護理學配套多媒體課件3生命體征生命體征 (vital signs) 體溫 (temperature) 脈搏 (pulse) 呼吸 (respiration) 血壓 (blood pressure)基礎護理學配套多媒體課件4第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評估和護理體溫的評估和護理一、正常體溫及生理變化二、體溫評估三、體溫的測量基礎護理學配套多媒體課件5第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評估和護理體溫的評估和護理

2、 體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高 皮膚溫度 又稱體表溫度 特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱 散熱方式 輻射、傳導、對流、蒸發(fā) 當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱 當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式基礎護理學配套多媒體課件6 體溫的生理變化體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6換算公

3、式： 9/532( 32)5/9基礎護理學配套多媒體課件7 體溫的生理變化體溫的生理變化 晝夜 周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高 年齡 兒童、青少年的體溫高于成年人 老年人的體溫低于青、壯年 新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化基礎護理學配套多媒體課件8體溫的生理變化體溫的生理變化 性別 女性稍高于男性 女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高 肌肉活動 劇烈活動可增加產(chǎn)熱 藥物 其它基礎護理學配套多媒體課件9體溫評估體溫評估 發(fā)熱的判斷低熱37.338.0（99.1100.4 ）中等熱38.139.0（100.6102.2 ）高熱39.141.0（1

4、02.4105.8 ）超高熱41.0以上（105.8 以上）基礎護理學配套多媒體課件10體溫上升期體溫上升期 特點：產(chǎn)熱 散熱 表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn) 方式 驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等 漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見于傷寒等 基礎護理學配套多媒體課件11體溫評估體溫評估 體溫過高的護理措施：降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫 加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重 補充營養(yǎng)和水份：流質或半流質（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml基礎護理學配套多媒體課件12 體溫評估

5、體溫評估 體溫過高的護理措施： 促進患者舒適休息 （1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息 （2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 （3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等 （4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通基礎護理學配套多媒體課件13體溫評估體溫評估 臨床分度 輕度：3235（89.695.0F） 中度：3032（86.089.6F） 重度：30（86.0F） 瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：2325（73.477.0F）基礎護理學配套多媒體課件14體溫評估體溫評估 體溫過低的護理措施 環(huán)境溫度 2224 保暖措施 提高機體體溫 加強監(jiān)測 生命體征 病因治療

6、 積極宣教基礎護理學配套多媒體課件15體溫的測量體溫的測量 體溫計的種類與構造 水銀體溫計(mercury thermometer) (1) 口表、肛表、腋表 (2) 攝氏體溫計和華氏體溫計 基礎護理學配套多媒體課件16體溫的測量體溫的測量體溫計的種類與構造 電子體溫計(electronic thermometer) （1）采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計（3）個人用電子體溫計基礎護理學配套多媒體課件17體溫的測量體溫的測量體溫計的種類與構造 可棄式體溫計 (disposable thermometer) （1）單次使用（2）其構造為一含有對熱敏感的化

7、學指示點薄片，點狀薄片隨機體的溫度而變色，顯示所測溫度基礎護理學配套多媒體課件18體溫的測量體溫的測量 體溫計的消毒 目的：防止交叉感染 時間：體溫計測量體溫后 方法：水銀體溫計消毒法 電子體溫計消毒法基礎護理學配套多媒體課件19體溫的測量體溫的測量 體溫計的檢查目的：保證體溫計的準確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35以下,同一時間放入已測好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用基礎護理學配套多媒體課件20體溫的測量體溫的測量 體溫測量的方法【目的】【目的】 判斷體溫有無異常 動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀 協(xié)助診斷,為預防、治療、康

8、復、護理提供依據(jù)基礎護理學配套多媒體課件21體溫的測量體溫的測量 體溫測量的方法【操作步驟操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位 舌下熱窩舌下熱窩腋窩正中直腸方法 閉口鼻呼吸屈臂過胸屈臂過胸潤滑肛表插入潤滑肛表插入肛門肛門34cm時間 3分鐘10分鐘3分鐘基礎護理學配套多媒體課件22體溫的測量體溫的測量 體溫測量的方法【注意事項注意事項】 測量體溫前，應點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35以下 嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量 腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量 直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫

9、測量 嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，防止意外基礎護理學配套多媒體課件23體溫的測量體溫的測量 體溫測量的方法【注意事項注意事項】 若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出 避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量 新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次 手術患者，術前1天8pm測量體溫，術后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復正常改為每天測量2次基礎護理學配套多媒體課件24第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評估與護理脈搏的評

10、估與護理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護理三、脈搏的測量基礎護理學配套多媒體課件25正常脈搏及生理變化正常脈搏及生理變化 脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pulse),簡稱脈搏(pulse)。基礎護理學配套多媒體課件26正常脈搏及生理變化正常脈搏及生理變化 脈搏的產(chǎn)生 心臟竇房結發(fā)出興奮沖動，當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之擴張； 心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏?；A護理學配套多媒體

11、課件27正常脈搏及生理變化正常脈搏及生理變化 脈搏的生理變化 脈率(pulse rate) 脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動均勻，間隔時間相等 脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常強弱相同 動脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性基礎護理學配套多媒體課件28脈率脈率 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率) 正常情況 60100 次/分 脈率和心率一致基礎護理學配套多媒體課件29脈率脈率 影響脈率的因素 年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細高者比矮胖者脈率慢 活動、情緒 飲食、藥物基礎護理學配套多媒體課件30異常脈搏的評估及護理異常脈搏的評估及護理

12、 異常脈搏的護理 心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼 健康教育： （1）飲食、戒煙限酒、控制情緒 （2）勿用力排便 （3）自我監(jiān)測脈搏 （4）觀察藥物的不良反應 基礎護理學配套多媒體課件31脈搏的測量脈搏的測量 脈搏測量的部位 淺表、靠近骨骼的大動脈 常用部位 ：最常選擇橈動脈基礎護理學配套多媒體課件32脈搏的測量脈搏的測量 脈搏測量的方法【目的目的】 判斷脈搏有無異常 動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況 協(xié)助診斷基礎護理學配套多媒體課件33脈搏的測量脈搏的測量 脈搏測量的方法【操作前準備操作前準備】 評估患者并解釋 患者準備 護士自身準備 用物準備 環(huán)境準備基礎護理學配套多媒體課件34脈搏的測量脈

13、搏的測量 脈搏測量的方法【操作步驟】【操作步驟】 體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適 方法方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指 壓力：適中 計數(shù)：30秒2，異常者測1分鐘 脈搏短絀脈搏短絀：2位護士測量 記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單基礎護理學配套多媒體課件35脈搏的測量脈搏的測量 脈搏測量的方法【注意事項注意事項】 勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆 異常脈搏應測量1分鐘 脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動1分鐘基礎護理學配套多媒體課件36第三節(jié)第三節(jié) 血壓的評估與護理血壓的評估與護理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護理三、血壓的測量基

14、礎護理學配套多媒體課件37基本概念基本概念 血壓（blood pressure) 血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓 收縮壓（systolic pressure) 心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值 舒張壓（diastolic pressure) 心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值基礎護理學配套多媒體課件38基本概念基本概念 脈壓(pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差 平均動脈壓(mean arterial pressure) 舒張壓1/3脈壓基礎護理學配套多媒體課件39正常血壓及生理變化正常血壓及生理變化 血壓的形成形成前提：足

15、夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用基礎護理學配套多媒體課件40正常血壓及生理變化正常血壓及生理變化影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓心率影響舒張壓外周阻力影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量 基礎護理學配套多媒體課件41正常血壓及生理變化正常血壓及生理變化 正常血壓 收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa） 舒張壓 6089mmHg （811.8kPa） 脈 壓 3040mmHg （45.3kPa) 換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 血壓的生理變化血壓的生理變化 基礎護理學配套多媒體課件42血壓的

16、生理變化血壓的生理變化 年齡隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著 性別 更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小 晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高基礎護理學配套多媒體課件43血壓的生理變化血壓的生理變化 體型高大、肥胖者血壓較高 體位臥位坐位立位 身體不同部位 右上肢高于左上肢（1020mmHg） 下肢血壓高于上肢（2040mmHg）基礎護理學配套多媒體課件44血壓的生理變化血壓的生理變化 環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降 運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等基礎護理學配套多媒體課件45異常血壓的評估及護理異常血壓的評估

17、及護理 異常血壓的評估 高血壓 (hypertension)低血壓（hypotension） 脈壓異常 (1)脈壓增大 (2)脈壓減小基礎護理學配套多媒體課件46高血壓高血壓 指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 高血壓標準 WHO/ISH高血壓分級(1999年) 基礎護理學配套多媒體課件47低血壓低血壓 血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 見于大量失血、休克、急性心力衰竭等基礎護理學配套多媒體課件48異常血壓的評估及護理異常血壓的評估及護理 異常血壓的護理 良好環(huán)境 合理飲食 生活規(guī)律 控制情緒 堅持運動 加強監(jiān)測

18、健康教育基礎護理學配套多媒體課件49血壓的測量血壓的測量 血壓計的種類 水銀血壓計（mercury manometer） 無液血壓計（aneroid manometer） 電子血壓計 血壓計的構造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計基礎護理學配套多媒體課件50水銀血壓計水銀血壓計 又稱汞柱血壓計 組成：玻璃管、標尺、水銀槽三部分玻 璃 管 管 面 上 標 有 雙 刻 度 ( 標 尺 ) 0 300mmHg(040kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連 優(yōu)點測得數(shù)值準確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂基礎護理學配套多媒體課件51電子血壓計電子血壓計

19、 袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值 優(yōu)點：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準確性較差基礎護理學配套多媒體課件52血壓的測量血壓的測量 血壓測量的方法【目的目的】 判斷血壓有無異常 動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能 協(xié)助診斷基礎護理學配套多媒體課件53血壓的測量血壓的測量 血壓測量的方法【操作前準備操作前準備】 評估患者并解釋 患者準備 護士自身準備 用物準備 環(huán)境準備基礎護理學配套多媒體課件54血壓的測量血壓的測量 血壓測量的方法【操作步驟操作步驟】 核對 測量：肱動脈/腘動脈

20、整理血壓計 體位恢復 記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg (2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg 基礎護理學配套多媒體課件55肱動脈肱動脈 體位 手臂位置與與心臟同一水平u(1)坐位：平第四肋u(2)臥位：平腋中線 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關 纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜基礎護理學配套多媒體課件56肱動脈肱動脈 注氣 聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處 注氣至肱動脈搏動消失再升高2030mmHg(2.64kPa) 放氣 以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜 注意水銀柱

21、刻度和肱動脈聲音的變化 判斷 聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓 當搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?WHO規(guī)定成人應以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準基礎護理學配套多媒體課件57血壓的測量血壓的測量 血壓測量的方法【注意事項注意事項】 定期檢測、校對血壓計 對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計 發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側對照 注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性基礎護理學配套多媒體課件58第四節(jié)第四節(jié) 呼吸的評估與護理呼吸的評估與護理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護理三、呼吸的測量四、促進呼吸功能的護理技術五、痰及咽拭子標本采集方法基礎護理學配套多媒體課件59正常呼吸及生理變化正常呼吸及生理變化 呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸