病案管理規(guī)定

1、精選醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 年版）第一章 總則第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安 全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的 文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條 本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管 理。第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷 和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置 病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理 工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制 度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱 私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章 病歷的建立第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷 編號(hào)制精選度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病 歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相 關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。 第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、 電子病歷基本規(guī)范（試行） 和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、 醫(yī)

3、囑單、 入院記錄、 病程記錄、 術(shù)前討論記錄、 手術(shù)同意書、 麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù) 清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后 病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記 錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院 記錄、病程記錄、 術(shù)前討論記錄、 手術(shù)同意書、 麻醉同意書、 麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻 醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出 院記錄、死亡記錄、死亡病例討

4、論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重） 通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、 體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。精選第三章 病歷的保管第十條 門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療 機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子 病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷 可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第十一條 門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng) 當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。第十二條 門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī) 構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果 歸入或

5、者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè) 工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一 保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí) 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資 料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得 隨意涂改病精選歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章 病歷的借閱與復(fù)制第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng) 衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)

6、的負(fù) 責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外， 其他任何機(jī)構(gòu)和 個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。第十六條 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需 要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)， 經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即 歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料 不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者 查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服 務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員 負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申

7、請(qǐng) 人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。（一） 申請(qǐng)人為患者本人的， 應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理 人的有效身份證明， 以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明 材料和授權(quán)委托書；（三） 申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者 死亡證明、精選死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者 與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提 供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身 份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理 人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可

8、以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷 和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手 術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危） 患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查 （特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告 單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。第二十條 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及 負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè) 技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下 證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病 歷:（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故 技

9、術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司 法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者 復(fù)制病歷精選資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本 人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提 供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意 的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷 書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷 時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成 病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行

10、復(fù)制。第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指 定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞?人員，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)， 并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收 取工本費(fèi)。第五章病歷的封存與啟封第二十四條 依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或 者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷 共同進(jìn)行確認(rèn)，簽圭寸病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者 其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者 放棄實(shí)施病歷

11、封存精選的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況 下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽圭寸病歷復(fù)制件。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范 和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷 先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn) 行封存。第二十七條 開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情 況下實(shí)施。第六章 病歷的保存第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的 縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。第二十九條 門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保 存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng) 由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管