理賠服務(wù)與風(fēng)險管控

1、 運營分中心核賠 李 藝 2013年05月理賠服務(wù)與風(fēng)險管控目目 錄錄理賠的流程及屬性立案問題件數(shù)據(jù)分析如何做好機(jī)構(gòu)理賠受理理賠審核看受理風(fēng)險3 123 34理賠的流程索賠立案調(diào)查審核結(jié)案歸檔機(jī)構(gòu)：索賠、調(diào)查、歸檔 總公司：立案、審核理賠的屬性風(fēng)險管控理賠服務(wù) 平衡處理風(fēng)險管控與理賠服務(wù)之間的關(guān)系是理賠工作的難點。目目 錄錄理賠的流程及屬性立案問題件數(shù)據(jù)分析如何做好機(jī)構(gòu)理賠受理理賠審核看受理風(fēng)險3 123 34立案問題件數(shù)據(jù)分析立案問題件數(shù)據(jù)分析 20112011年1010月-2012-2012年9 9月期間全系統(tǒng)累計立案193467193467件問題件3033530335件，問題件率為15.

2、7%15.7%遠(yuǎn)高于同業(yè)水平立案問題件數(shù)據(jù)分析立案問題件數(shù)據(jù)分析問題件分類占比情況2, 0%174, 1%260, 1%334, 1%583, 2%601, 2%2413, 8%2774, 9%3476, 11%19718, 65%件數(shù)件數(shù)補充協(xié)談協(xié)助理算受理錄入錯誤立案錄入錯誤重復(fù)索賠個案上報補充資料理賠申請書填寫不規(guī)范補充掃描其他立案問題件數(shù)據(jù)分析立案問題件數(shù)據(jù)分析 綜合看，我公司理賠受理差錯率（問題件率）明顯高于同業(yè)水平，并主要集中在：索賠資料的完整性審核、掃描差錯申請書填寫等方面。 分析原因主要有兩點：是理賠受理及掃描的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)制定有待進(jìn)一步細(xì)化；是機(jī)構(gòu)受理人員對相關(guān)業(yè)務(wù)及操作規(guī)

3、范執(zhí)行不嚴(yán)。目錄目錄理賠的流程及屬性立案問題件數(shù)據(jù)分析如何做好機(jī)構(gòu)理賠受理理賠審核看受理風(fēng)險3 123 34理賠審核看受理 理賠審核是指運用保險、法律、醫(yī)學(xué)、財務(wù)等方面的知識，對所發(fā)生的事故進(jìn)行核實并綜合分析判斷，從而確定保險事故性質(zhì)，最后作出正確的理賠結(jié)論的行為過程。理賠審核看受理 理賠審核的內(nèi)容1. 理賠資料審核2. 保單的審核3. 出險人的審核4. 受益人的審核5. 保險事故的審核6. 投保信息的審核7. 對其他報銷渠道的審核 理賠審核看受理1、理賠資料審核 p 資料完整性p 資料清晰度p 是否附合條款及險種需求理賠審核看受理2 2、保單的審核p 保單是否有效p 出險時間是否在合同有效期

4、間內(nèi)p 保單是否復(fù)效過，是否在等待期內(nèi)出險p 保單有無墊繳保費、是否在寬限期內(nèi)出險p 有無保單變更：險種、保額、受益人、特約理賠審核看受理4 4、 受益人的審核p受益人的確定 a、指定受益人注意受益人順序，受益人比例 b、身故受益人為“法定”時的處理 c、保險法42條的受益人的規(guī)定（三種）p受益人身份證明文件理賠審核看受理6、投保信息的審核p 投保時的健康告知、職業(yè)、年齡p 體檢報告及體檢結(jié)果p 核保結(jié)論及特別約定理賠審核看受理7、對其他報銷渠道的審核p 醫(yī)?；蜣r(nóng)合p 其他保險公司投保及理賠理賠審核看受理案例案例1 1：1保單號：# 被保險人：崔XX2案情介紹：被保險人崔XX，于2010年1月

5、19日投保新天壽兩全保險,保額8萬元，體檢后標(biāo)體承保，2010年5月11日因病身故。3調(diào)查結(jié)論：調(diào)查發(fā)現(xiàn)被保險人投保前患有“帕金森”病，殘疾鑒定委員會鑒定為“全癱，完全護(hù)理依賴”，曾獲得中國人壽重疾賠付，投保時未如實告知。4理賠結(jié)論：擬拒付，不退保費。5問題評述：被保險人投保時已體檢，陪檢單顯示機(jī)構(gòu)內(nèi)勤陪同體檢，體檢結(jié)果正常，明確屬代體檢。理賠審核看受理案例案例2：1保單號：# 被保險人：顧XX2案情介紹：被保險人顧XX ，于2011年3月17日投保安心無憂意外傷害，保額100萬元，投保告知年收入25萬，生存調(diào)查后正常承保，2011年7月8日因交通事故身故。3調(diào)查結(jié)論：經(jīng)調(diào)查核實被保人目前經(jīng)濟(jì)

6、狀況與生調(diào)結(jié)果不符，且投保過程有主動投保傾向，出險追尾事故疑有故意行為，但反復(fù)調(diào)查核實目前無陽性線索與證據(jù)。 4理賠結(jié)論：正常賠付5問題評述：四級機(jī)構(gòu)內(nèi)勤完成生存調(diào)查，調(diào)查結(jié)果不實。理賠審核看受理案例案例2：核保分析：男，已婚，投保安心無憂萬。生調(diào)及問卷顯示其經(jīng)營羊養(yǎng)殖合作社，為法人代表，出資總額萬，被保人出資萬，現(xiàn)其占股已達(dá)到左右。合作社年利潤在萬左右。有套房產(chǎn)（一套用于抵押），問卷告知年收入萬左右。受益人為其妻子。被保人投保動機(jī)較為合理，收入狀況良好，建議接受投保。理賠審核看受理理賠的流程及屬性立案問題件數(shù)據(jù)分析如何做好機(jī)構(gòu)理賠受理理賠審核看受理風(fēng)險3 123 34如何做好機(jī)構(gòu)理賠受理風(fēng)險

7、管理風(fēng)險管理 操 守 信 念技 能誠信服務(wù)誠信服務(wù)責(zé)任心敏感度執(zhí)行力如何做好機(jī)構(gòu)理賠受理風(fēng)險管理責(zé)任心：主動負(fù)責(zé) 以身做責(zé)敏感度：積極的態(tài)度 強(qiáng)烈的動機(jī)執(zhí)行力：制度的學(xué)習(xí) 良好的習(xí)慣 如何做好機(jī)構(gòu)理賠受理誠 信 服 務(wù)信 念技 能操 守 游戲分享（什么對人生影響最大）A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26Knowledge(知識）知識） 11+14+15+23+12+5+4+7+5=96%Workhard(努力工作）努力工作）23+15+18+11+8+1+1