老年性高血壓

1、 老年性高血壓病例報(bào)告老年性高血壓病例報(bào)告1例例中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科楊紅亮2013.09.12病史：病史： 老年女性，69歲，因間斷心悸、乏力4個(gè)月，加重3小時(shí)入院，高血壓病史2年，最高血壓達(dá)180/95mmHg，入院前服用“倍他樂(lè)克、施慧達(dá)”控制血壓。 入院查體：血壓130/80mmHg，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音，雙下肢無(wú)水腫。 臨床診斷臨床診斷 高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組） 冠狀動(dòng)脈性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能I級(jí) 腦供血不足 頸動(dòng)脈硬化斑塊形成 腔隙性腦梗塞 頸椎退行性病變治療原則治療原則l改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制血壓、抗血小板聚集、對(duì)癥支持治療。降壓藥物降

2、壓藥物降壓藥物降壓藥物倍他樂(lè)克、施慧達(dá)入院前替米沙坦 80mg ，1/日2013.07.252013.08.05尼莫地平 30mg，3/日2013.07.252013.08.05倍他樂(lè)克 47.5mg，1/日2013.07.252013.07.26絡(luò)活喜 2.5mg， 1/日2013.07.262013.07.26非洛地平 5mg，1/日2013.07.272013.07.28倍他樂(lè)克 47.5mg，1/日2013.07.312013.08.15纈沙坦氨氯地平片 80/50mg，1/日2013.08.052013.08.15老年高血壓的診斷老年高血壓的診斷l(xiāng)年齡 60歲；l血壓持續(xù)或三次非同日

3、血壓測(cè)量收縮壓140mmHg 和( 或) 舒張壓90mmHg；l收縮壓140mmHg及舒張壓 90mmHg, 則診斷為老年單純收縮期高血壓。l家庭自測(cè)血壓正常上限參考值為135/ 85mmHg, 動(dòng)態(tài)血壓的正常值為24h平均值130/ 80mmHg, 晝間平均值 135/85mmHg, 夜間平均值 20mmHg和( 或) 舒張壓相差 10mmHg。 臨床表現(xiàn)：頭暈?zāi)垦? 站立不穩(wěn), 視力模糊, 軟弱無(wú)力等, 嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省?影響因素：年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂、血容量不足的耐受性較差、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜藥物等。老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的臨床特點(diǎn)l晨峰高血壓現(xiàn)象 老年晨

4、峰高血壓：是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升, 在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平, 這一現(xiàn)象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪。 計(jì)算方法： 06: 0010: 00血壓最高值和夜間血壓均值之差, 若收縮壓晨峰值 55mmHg, 即為異常升高, 有的患者可達(dá)6080mmHg。l并發(fā)癥多 動(dòng)脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、腎臟損害等。老年高血壓的治療目標(biāo)老年高血壓的治療目標(biāo)lESC/ ESH2007指南：所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都140/ 90mmHg，如果患者能耐受, 還可以降得更低。糖尿病、高危/ 極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng) 130/80mmHg，舒張壓不應(yīng)低

5、于60mmHg。l日本2004年版的高血壓治療指南：老年人可分為低齡老年( 年齡65歲) 、中齡老年( 年齡75歲) 和高齡老年( 年齡85歲) 。對(duì)高齡老年患者, 需要充分考慮降壓治療對(duì)心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響, 設(shè)定的初始降壓治療目標(biāo)可略高, 但最終目標(biāo)血壓應(yīng)140/ 90mmHg。l中國(guó)高血壓防治指南( 2005) ：中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓150mmHg, 如能耐受還可以進(jìn)一步降低。l2011 年美國(guó)老年高血壓共識(shí)：對(duì)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者血壓控制目標(biāo)為140/90 mm Hg。合并、冠心病、心衰、糖尿病、慢性腎臟病的患者血壓控制在130/80mmHg以下。80歲以上患者

6、，如能耐受血壓控制在140145 mm Hg左右，避免將血壓控制在130/65 mm Hg以下。老年高血壓的治療原則老年高血壓的治療原則l個(gè)體化原則l平穩(wěn)、緩慢l藥物的起始劑量要小l逐漸增加劑量l注意不良反應(yīng)，常見(jiàn)直立性低血壓，需監(jiān)測(cè)不同體位血壓，尤其是立位血壓老年高血壓的治療老年高血壓的治療l非藥物治療 戒煙、限制飲酒( 酒精20 30g/ d) , 肥胖者需減輕體重, 限制鹽的攝入( 6g/ d) , 減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入, 多食水果、蔬菜, 有規(guī)律的有氧體力活動(dòng)( 步行、慢跑) , 每次040min, 每周3次以上。l藥物治療 藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24h的長(zhǎng)效制劑, 每日一次服藥

7、, 依從性較好。降壓藥物降壓藥物 常用藥物利尿劑、CCB、ACEI、ARB、受體阻滯劑； 受體阻滯劑易引起體位性低血壓, 特別是老年患者發(fā)生率更高。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用, 如特拉唑嗪等。 為使血壓達(dá)標(biāo), 尤其控制老年收縮期高血壓, 單藥治療的效果有限, 常需2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。 中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯(lián)合; CCB與ACEI、ARB及受體阻滯劑的聯(lián)合。老年收縮期高血壓的治療老年收縮期高血壓的治療l1) 利尿劑: 氫氯噻嗪, 如氫氯噻嗪12.5mg 25mg/ d；吲達(dá)帕胺( 2.55mg/ d) 具有利尿和鈣拮抗作用,

8、 不良反應(yīng)較少；注意低血鉀。l2) CCB:二氫吡啶類CCB可明顯減少老年高血壓患者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。最好選用長(zhǎng)效CCB, 如硝苯地平控釋片( 30mg/ d) , 氨氯地平( 2.5 5.0mg/ d)等。主要副作用為頭痛, 面部潮紅, 踝部浮腫, 個(gè)別有心動(dòng)過(guò)速。l3) ACEI/ARB:適用于伴心肌梗死后, 伴左心功能不全、糖尿病、腎臟病的老年收縮期高血壓患者。l4) 受體阻滯劑: 用于心肌梗死后, 伴心絞痛及心功能不全的患者。 藥物應(yīng)用原則：從小劑量開(kāi)始，聯(lián)合用藥！藥物應(yīng)用原則：從小劑量開(kāi)始，聯(lián)合用藥！老年收縮期高血壓患者舒張壓過(guò)低的老年收縮期高血壓患者舒張壓過(guò)低的處理處理 舒張壓過(guò)低

9、的定義：舒張壓60mmHg的患者。處理建議：l1) 舒張壓 70mmHg, 收縮壓 150mg, 密切觀察血壓變化, 一般不需藥物治療；l2) 舒張壓70mmHg, 收縮壓150 179mmHg, 謹(jǐn)慎試用小劑量利尿劑、CCB或ACEI/ ARB。l3) 舒張壓 180/120mmHg) 伴靶器官損害, 如高血壓腦病、急性心肌梗死, 不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰竭致肺水腫、顱內(nèi)出血、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層等，亞急癥指不伴有急性或進(jìn)行性的靶器官損害。處理原則： 1）在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi), 將患者的基線平均血壓降低25%； 2）2 6h內(nèi)將血壓降至160/ 100mmHg； 3）若患者可以耐受且臨

10、床情況穩(wěn)定, 在以后的24小時(shí)內(nèi)逐步降低血壓至正常水平； 4）對(duì)于高血壓急癥合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰竭致肺水腫、主動(dòng)脈夾層的患者, 盡快將患者的血壓調(diào)控至 130/80mmHg。靜點(diǎn)藥物：硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油、酚妥拉明、拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、40%硫酸鎂等；口服藥物：卡托普利、拉貝洛爾、可樂(lè)定、硝苯地平等。老年高血壓合并冠心病處理老年高血壓合并冠心病處理:l血壓控制目標(biāo)應(yīng) 140/ 90mmHg, 如能耐受, 應(yīng)努力控制在 130/ 80mmHg。l合并勞力型心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑；l并發(fā)血管痙攣性心絞痛應(yīng)選用CCB；l合并冠心病心力衰竭時(shí)應(yīng)選用ACEI/ A

11、RB和受體阻滯劑。l高血壓合并急性心肌梗死時(shí), 如無(wú)禁忌證應(yīng)早期使用ACEI和受體阻滯劑, 以防止左心室重構(gòu)和預(yù)防心源性猝死、心肌再梗死發(fā)生。老年高血壓合并心力衰竭處理老年高血壓合并心力衰竭處理:l1）合并慢性心力衰竭的治療, 主要是長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI/ARB及受體阻滯劑。l2）急性心力衰竭是高血壓急癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，立即開(kāi)始吸氧治療、靜脈使用抗高血壓藥物, 建議選擇襻利尿劑、直接血管擴(kuò)張劑迅速降低血壓。l3）高血壓合并左室肥厚時(shí)易發(fā)生舒張性心力衰竭, 此時(shí)治療應(yīng)以ACEI/ ARB、受體阻滯劑、利尿劑為主。老年高血壓合并糖尿病處理老年高血壓合并糖尿病處理:l高血壓和糖尿病并存時(shí), 患心血管疾病的

12、概率可高達(dá)50%, 心血管疾病死亡與微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。l老年高血壓合并糖尿病治療的目的就在于盡快降壓達(dá)標(biāo), 將血糖控制在理想水平, 以減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥, 保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官, 減少致死率、致殘率, 提高生活質(zhì)量, 延長(zhǎng)壽命。lNC7和ESC2007指南建議高血壓合并糖尿病患者血壓的控制目標(biāo)為 130/ 80mmHg; 開(kāi)始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況, 以確保血壓達(dá)標(biāo)。lARB/ ACEI降壓同時(shí)可以明顯改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能, 改善糖代謝, 降低尿微量白蛋白, 延緩糖尿病腎病的發(fā)生, 可以作為高血壓合并糖尿病患者的首選藥物;CCB次選藥物。利尿劑和受體阻滯劑對(duì)血脂和血糖有不利影響，酌情慎用。老年高血壓合并其他：老年高血壓合并其他：l老年高血壓合并主動(dòng)脈夾層：收縮壓應(yīng)控制在100 120mmHg之間, 平均動(dòng)脈壓在60 75mmHg 之間, 心率應(yīng)在60次/min左右，首選硝普鈉聯(lián)合受體阻滯劑治療。l老年高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化：建議選擇CCB類降