麻醉科規(guī)培醫(yī)生疑難病例討論記錄

1、疑難病例討論記錄時間：2016.1.7地點：麻醉科示教室參加人員：主持人：記錄人：病例簡介：男性，77歲，體重70kg,以右股骨頸骨折”入院，入院診斷1、左股骨頸骨折2、冠心病心肌梗塞3、支氣管哮喘4、高血壓既往病史：患者8年前診斷心梗在外院治療（具體用藥不詳），有6年的高血壓病史，平時不規(guī)律服用降壓藥（硝苯地平緩釋片），自訴血壓控制可，有數(shù)年的哮喘病史，每年春秋季節(jié)發(fā)作，發(fā)作時自服藥物治療（藥名不詳，今年沒有發(fā)作）。入院前患者生活自理，能勝任輕體力勞動，偶有咳嗽咳痰，入院血壓：156/82mmHg心率85次/分，實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血氣基本正常，心電圖心臟彩超及心肌酶譜實驗室檢

2、查報告如下：麻醉經(jīng)過：16時05分入室，測血壓200/80mmHg,心率86次，SPO296%心電監(jiān)護如下，給咪口坐安定1mgM烏拉地爾5mgiv，硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注，局麻下行左模，動脈穿刺置管，有創(chuàng)血壓監(jiān)測（穿刺后及測血氣基本正常），0.33%羅哌卡因15ml+2%PJ多卡因5ml行右側(cè)骼筋膜注射，16:20血壓162/68mmHg,心率82次/分，SPO297%右側(cè)臥位，L3-4間隙穿刺行腰硬聯(lián)合麻醉（重比重0.5%布比卡因2ml）,麻醉平面T10,16:40手術開始，16:53血壓下降99/56mmHg,停止硝酸甘油，給麻黃堿6mg,血壓維持在130-150/60-85

3、mmHg,術中輸注甲強龍80mg+0.9%ft化鈉100ml靜滴，18:49分手術結束，術中共輸注液體1450ml（晶體550ml,聚明膠肽500ml,紅懸2單位），出血約300ml,尿量400ml。術畢帶靜脈止痛泵（舒芬太尼150ug+昂丹司瓊4mg+0.9%氯化鈉至100ml）回病房。術后第一天回訪，患者生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果良好，無特殊不適。目前患者一般情況可，近日出院問題1、對于這樣極高危的患者，家屬及本人強烈要求手術，作為麻醉醫(yī)生的我們該怎么辦？如何規(guī)避風險？2、術前還需要做哪些檢查3、術中有哪些不足？假如術中再發(fā)心梗該如何處理？x'x發(fā)言：復習病史，患者8年前有心梗病史，治

4、愈后長期服用藥物鞏固，沒有介入或者搭橋的治療史，近年來有沒有再次心絞痛發(fā)作的情況不得而知。此次入院沒有做冠脈的相關檢查，但是冠心病的診斷是成立的，而且通過心肌酶譜的檢查，心急缺血是存在的，不過誘發(fā)心急缺血的原因，可能是疼痛，焦慮，恐慌導致心臟負擔加重引起，所以適當?shù)逆?zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，骨科牽引可以降低心臟的氧號，對心急缺血有幫助。Xx發(fā)言：通過心臟彩超的顯示，患者心功能情況相當不樂觀，由于心肌梗塞后的心肌細胞壞死，心肌纖維功能失調(diào)，心臟收縮舒張功能障礙，傳導異常，心肌重塑等作用，結合BNP檢查，患者的心衰診斷是成立的，心功能在2-3級。Xxx發(fā)言：這個病人此次入院，心肌酶譜增高不太明顯，心電圖雖然有明

5、顯的ST段抬高和壓低的表現(xiàn)，但是只有一張心電圖，沒有動態(tài)的演變過程，只能夠考慮是陳舊性心肌梗塞后由于骨折誘發(fā)的一次心肌缺血發(fā)作，患者當時的主觀表現(xiàn)應該詳細說明一下，應該做動態(tài)檢測心電圖和心肌酶，有助于再次心梗的鑒別。xxx發(fā)言:患者有哮喘病史，但是今年一年沒有發(fā)作，表示處于穩(wěn)定期，術前請呼吸科會診，給予激素和（32受體激動劑治療，是一個很好的處理，可以預防術中發(fā)生支氣管痙攣，氣道壓增高，缺氧等，同時降低肺動脈壓，減輕心臟負荷！這一點值得肯定！xx發(fā)言：患者有高血壓病史，術前使用CCBsACEI利尿劑等，控制血壓，血壓良好，藥物服用到手術當日，不用停藥，以免術中發(fā)生嚴重的高血壓，這個病人入室后血

6、壓200/80,不知道是由于患者沒有服藥還是由于緊張或者疼痛等原因，需要注意一下！xx主任總結：這個病人的麻醉處理方面，我覺得考慮的比較周全，提點個人意見：a.入室血壓比較高，應該先給小劑量的咪噪和舒芬，待患者疼痛減輕，焦慮消除后，觀察病人血壓，如果有所降低，再考慮開始誘導，不要急于誘導b.先對患者實施恰筋膜阻滯，減輕疼痛后再行腰麻，是值得我們學習的地方。c.使用烏拉地兒降低血壓，是對的，但是我認為硝酸甘油給0.5ug/kg,也有比較顯著降壓作用，兩個藥物同時使用，有降壓過度的風險，再加上重比重腰麻，也會使有效循環(huán)血量降低，所以患者術中血壓降低到99/56,可能導致冠脈灌注不足，這時候才停用硝酸甘油用麻黃堿升高血壓，血壓就產(chǎn)生了波動，對心臟不利，所以覺得這個病人沒有做全麻，不使用喉罩或氣管插管，不存在太大的應激反應，足夠的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜就足夠讓血壓平穩(wěn)，烏拉地兒可以不用，硝酸甘油僅用擴張冠脈的劑量，而不用降壓的劑量。d.術后鎮(zhèn)