15歲以下兒童乙肝個案調(diào)查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上15歲以下兒童乙型肝炎病例個案調(diào)查表調(diào)查單位_ 編號_ 一、 患者情況1、 患者姓名；_ 戶主姓名_家庭住址：_2、 患者性別： （1）男 （2）女 3、 患者年齡；出生日期 年 月 日 _ 歲 4、 與戶主關(guān)系：（1）戶主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它 5、 乙肝疫苗接種史； （0）無 （1）有 （2）不詳 6、 乙肝疫苗接種時間： 第一針_年_月_日 第一針_年_月_日 第一針_年_月_日 7、 初次發(fā)病時間：_年_月_日 8、 首次就診時間；_年_月_日 9、 本次就診單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村級 10、診斷依據(jù)：

2、癥狀體征：（0）無（1）有 肝功能：（0）正常（1）異常 IU/L（3）未做 乙肝病毒感染標(biāo)志：（1）HbsAg陽性 （2）HbsAg陰性 （3）抗HBc陽性 （4）未檢測 11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者（0）是（1）不是（2）不詳 以下項目僅調(diào)查即往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。二、 有關(guān)因素調(diào)查（一） 接受醫(yī)療服務(wù)情況（發(fā)病前1月至半年內(nèi)）1、 發(fā)病前半年是否患過其它疾病 （0）無 （1）有 如患過其它疾病，記錄病名2、 住 院： （0）無 （1）有 住院時間：_年_月_日 出院時間：_年_月_日 醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級 住院科室：（1）內(nèi)科（2）

3、外科（3）婦產(chǎn)科 （4）小兒科（5）傳染科（6）其它 3、 手 術(shù) （0）無 （1）有 何種手術(shù)：_手術(shù)時間：_年_月_日 手術(shù)單位：1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級 4、 受血史 （0）無 （1）有 受血次數(shù)：_次 累計受血量：_毫升受血起止時間：_年_月_日至_年_月_日醫(yī)療單位：1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級 5、 獻血史： （0）無 （1）有 獻血次數(shù)：_次 獻血單位：_ 獻血類型：（1）獻全血（2）獻血漿（3）兩者均獻 6、 靜脈輸液： （0）無 （1）有 醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體） 7、 針炙治療： （0）無

4、（1）有 醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體） 肌肉注射：（0）無 （1）有 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不詳 一人一針一管： （1）是 （2）否 （3）不詳 8、 醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體、靜脈注射：（0）無 （1）有 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不詳 一人一針一管： （1）是 （2）否 （3）不詳 醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體） 9、 預(yù)防接種： （0）無 （1）有 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不詳 一人一針一管： （1）是 （2）否 （3）不詳 接種單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體） 10、拔 牙 （0）無 （1）有 拔牙次數(shù)；_次 拔牙時間：_年_月_日 拔牙單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體） （二） 庭接觸情況1、 家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：（0）無（1）有（2）不詳 與患者關(guān)系：（1）父子（2）母子（3）兄弟姐妹（4）其它 2、 共用牙刷： （0）無 （1）有 3、 共用刷牙杯： （0）