建設(shè)工程消防驗(yàn)收申報(bào)表(樣表)

1、建設(shè)工程消防驗(yàn)收申報(bào)表工程名稱(chēng) ××綜合樓 建設(shè)單位 ××房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司 （印章） 填表日期 ××年×月×日 中華人民共和國(guó)公安部制建設(shè)單位××房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人李××聯(lián)系電話(huà)1391111111工程名稱(chēng)××綜合樓驗(yàn)收聯(lián)系人李××聯(lián)系電話(huà)1391111111工程地址北京市××區(qū)××街使用性質(zhì)類(lèi) 別新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見(jiàn)書(shū)或施工圖設(shè)計(jì)

2、文件審查合格書(shū)或建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)×× 審核日期×年×月×日單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)設(shè)計(jì)單位××設(shè)計(jì)公司×級(jí)王××劉××1391111112施工單位××建筑公司×級(jí)張××楊××1391111113監(jiān)理單位××監(jiān)理公司×級(jí)王××楊××1391111110單體建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層 數(shù)建筑高

3、度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下××綜合樓鋼筋混凝土一級(jí)18155M47000 M27000 M2儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)堆場(chǎng)儲(chǔ) 量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)建筑保溫材料類(lèi)別A B1 B2保溫層數(shù)×層使用性質(zhì)綜合樓原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途竣 工 驗(yàn) 收 情 況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況建筑類(lèi)別符合要求室內(nèi)消火栓系統(tǒng)符合要求總平面

4、布局符合要求自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)符合要求平面布置符合要求其他滅火設(shè)施符合要求消防水源符合要求防煙排煙系統(tǒng)符合要求消防電源符合要求安全疏散符合要求裝修防火符合要求防煙分區(qū)符合要求建筑保溫符合要求消防電梯符合要求防火分區(qū)符合要求防爆室外消火栓系統(tǒng)符合要求滅火器符合要求火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)符合要求其他：設(shè)計(jì)單位確認(rèn)：符合設(shè)計(jì)要求，同意驗(yàn)收。 （設(shè)計(jì)單位印章）××年 × 月 × 日施工單位確認(rèn)：符合設(shè)計(jì)要求，滿(mǎn)足使用功能，同意驗(yàn)收。 （施工單位印章）××年×月×日監(jiān)理單位確認(rèn)：符合設(shè)計(jì)及現(xiàn)行施工驗(yàn)收規(guī)范要求,同意驗(yàn)收。 （監(jiān)理單位

5、印章）××年 × 月 × 日建設(shè)單位確認(rèn)：符合設(shè)計(jì)要求，滿(mǎn)足使用功能，同意驗(yàn)收。 （建設(shè)單位印章）××年×月× 日同時(shí)提交的材料： 1工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告； 2有關(guān)消防設(shè)施的圖紙（2018年5月1日前申報(bào)建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核、備案的項(xiàng)目提供工程竣工圖紙；2018年5月1日后申報(bào)的多審合一的項(xiàng)目提供施工圖審查機(jī)構(gòu)審查通過(guò)的施工圖紙），數(shù)量： 壹 份（大寫(xiě)）； 3消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件； 4具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證，數(shù)量： 壹 份（大寫(xiě)

6、）； 5消防設(shè)施檢測(cè)合格證明文件； 6施工、工程監(jiān)理、檢測(cè)單位的合法身份證明和資質(zhì)等級(jí)證明文件； 7建設(shè)單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 8施工圖審查機(jī)構(gòu)出具的施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書(shū)復(fù)印件或消防設(shè)計(jì)審核意見(jiàn)書(shū)復(fù)印件，建設(shè)單位法人授權(quán)委托書(shū),法定代表人、受委托人合法身份證明文件復(fù)印件。其他需要說(shuō)明的情況：申報(bào)建設(shè)工程局部驗(yàn)收的，應(yīng)在此欄中說(shuō)明有關(guān)情況。聯(lián)合驗(yàn)收項(xiàng)目抽簽號(hào)選擇（1-100）：97法律文書(shū)郵寄地址：北京市西城區(qū)XX街道XX路XXX號(hào)，XXX收，電話(huà)：1352222XXXX說(shuō) 明 1.此表由建設(shè)單位填寫(xiě)并加蓋印章，沒(méi)有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫(xiě)應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話(huà)必須填寫(xiě)。5.表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫(huà)。6.提交的材料請(qǐng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A