急性心律失常的處理

1、急性心律失常的處理 鄧?？傉?關于竇性心動過速 心房顫動 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動過速 不規(guī)整寬QRS心動過速 室顫和無脈搏室速 緩慢性心律失常遇到急診心律失常 應回答以下問題： 是哪一種心律失常？ 有無血流動力學障礙？ 意識不清？ 低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？ 急性心衰？ 急性處理一個重要原則有無血流動力學障礙 有血流動力學障礙 判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程 治療措施要快，對快速心律失常多采用電復律 無或輕度血流動力學障礙 有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多遇到急診心律失常 應回答以下問題： 是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否

2、存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？ 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 血氣和酸堿平衡紊亂？ 醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等） 急診心律失常的處理風險與效益之比 對危及生命的心律失常： 多考慮對患者的主要效益維持生命 采用較為積極的措施 對相對穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風險，用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙基礎疾病和誘因處理與心律失常處理的關系 凡是有明確基礎疾病和誘因的，一定在恰當?shù)臅r候進行處理 急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等 要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎疾病處理的策略，決定處理的順序心律失常本身的處理 終止心律失常： &

3、#161;ª¡ª本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，如室顫，無脈搏室速 ¡ª¡ª有些心律失常癥狀明顯且易于終止，如室上性心動過速 改善血流動力學狀態(tài)： ¡ª¡ª心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲 總論 關于竇性心動過速 心房顫動 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動過速 不規(guī)整寬QRS心動過速 室顫和無脈搏室速 緩慢性心律失常竇性心動過速 竇性心動過速可以超過150次/分 在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不

4、清楚，與室上速易混淆 其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波可明確竇性心動過速的原因 任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速 疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： ¡ª¡ª發(fā)熱 ¡ª¡ª心衰 ¡ª¡ª缺血 ¡ª¡ª血容量不足 ¡ª¡ª休克 ¡ª¡ª甲亢 ¡ª¡ª 不適當竇性心動過速極少見竇

5、性心動過速的處理 在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍” 強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果： 出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙 出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等） 總論 關于竇性心動過速 心房顫動 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動過速 不規(guī)整寬QRS心動過速 室顫和無脈搏室速 緩慢性心律失常心房顫動急性房顫的處理原則急診處理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀急診房顫的血栓栓塞預防 什么患者需要考慮急診抗凝？ ¡ª¡ª考慮復律（無論電復律還是藥物復律）

6、 ¡ª¡ª使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮） ¡ª¡ª有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者血栓栓塞預防急診情況下抗凝劑的使用 普通肝素： 負荷量：5000u靜注（成人） 維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調(diào)整，達到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次：那曲肝素：每次0.1ml/10kg體重依諾肝素：每次0.1ml/10kg體重達肝素：每次100IU/kg體重 血栓栓塞預防急診情況下抗凝劑的使用 除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分<

7、1分者，都應至少抗凝4周（口服華法林），并需評價是否需要長期抗凝 最好在房顫治療開始時抽血查INR 若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）房顫的處理節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀及血流動力學狀態(tài)確定治療策略 血流動力學不穩(wěn)定患者：緊急轉(zhuǎn)復 對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率 對于室率控制后癥狀仍比較嚴重且可以轉(zhuǎn)復的患者：考慮恢復竇性心律心房顫動的癥狀分級I級： 無癥狀II級： 輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊慖II級：嚴重癥狀；日?；顒邮芟轎V級：“致殘癥狀”；不能進行任何日?；顒有姆款潉踊驌鋭樱嚎刂菩氖衣什缓喜⑿乃?，低血壓或預激： 鈣拮抗劑： 維拉帕米：2.55m

8、g 2min iv，每1530分鐘可重復510mg，總量20mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，以后可給515mg/小時維持心房顫動或撲動：控制心室率不合并心衰，低血壓或預激： 阻滯劑： 美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓） 艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動或撲動：控制心室率合并心衰： 靜脈胺碘酮： 靜脈負荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥

9、心房顫動或撲動：控制心室率合并心衰： 洋地黃制劑：去乙酰毛花苷（西地蘭） 未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注 無效可在20-30分鐘后再給，最大1.2mg 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒急診房顫復律 根據(jù)血流動力學是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復策略房顫電復律藥物轉(zhuǎn)復血流動力學穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病： 普羅帕酮： 2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。 也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復。 最大可用280mg 伊布利特： 體重>60kg,1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無效10分鐘后重復

10、1mg。體重<60kg,每次劑量均為0.01mg/kg 無論轉(zhuǎn)復是否成功，都要進行4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速（血鉀4.0mmol/L）藥物轉(zhuǎn)復胺碘酮：用于有器質(zhì)性心臟病但血流動力學相對穩(wěn)定的患者 室率控制和轉(zhuǎn)復使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復需要的時間長，劑量大： 靜脈負荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快！） 150mg/20ml(>10min),靜脈維持過程中可重復一次。 然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服 監(jiān)測心率、血壓 總論 關于竇性心動過速 心房顫動 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動過速 不

11、規(guī)整寬QRS心動過速 室顫和無脈搏室速 緩慢性心律失常室性早搏非持續(xù)性室性心動過速室早，非持續(xù)室速的處理 首先，仍然是問： ¡ª¡ª是否合并血流動力學障礙? ¡ª¡ª是否合并器質(zhì)性心臟病? ¡ª¡ª是否合并心肌缺血或心衰? ¡ª¡ª有無誘因：低血鉀，低氧等? 方法：病史，體檢，必要的檢查（化驗，胸片，床旁超聲）室早，非持續(xù)室速的處理 原發(fā)病，誘因的處理。放在首位 ¡ª¡ª心肌梗死再灌注治療

12、61;ª¡ª急性心衰的糾正 ¡ª¡ª糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂 室早若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理 經(jīng)基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室早，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮（用法見后）室早的處理適可而止 使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用 不合并器質(zhì)性心臟病的單純室性期前收縮，不主張靜脈使用抗心律失常藥物進行急診治療 總論 關于竇性心動過速 心房顫動 非持續(xù)性室性心

13、律失常 寬QRS心動過速 不規(guī)整寬QRS心動過速 室顫和無脈搏室速 緩慢性心律失常血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速血流動力學穩(wěn)定規(guī)整寬QRS心動過速 持續(xù)單形室性心動過速 室上速伴差傳（見室上速） 室上速伴預激旁路前傳（見室上速）血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速 在急診情況下的診斷: 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮 12導聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可心電圖和食管心電圖室房分離Brugada四步法診斷室速室速和室上速伴差傳符合室速的圖形 左束支阻滯圖形 :V1導聯(lián)為rS型(r

14、波寬度>30ms),S波降支有頓挫，rS間期大于60ms；V6導聯(lián)起始有Q波或呈Rr形態(tài) 右束支阻滯圖形 :V1導聯(lián)起始r波消失或增寬，呈單型R波，或qR形態(tài)；V6導聯(lián)呈RS型,R/S<1Brugada三步法診斷室速室速和室上速經(jīng)旁路前 傳血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速 若從病史或其他檢查方法能明確為室上性心動過速，按室上速處理 若明確為室速，或無法確定（寬QRS心動過速），按持續(xù)單形室速處理血流動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室性心動過速，可以首先考慮同步電復律 與房顫電復律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑 電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大

15、電量（雙相波200J）血流動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速處理步驟也可首先用抗心律失常藥胺碘酮 胺碘酮用法：負荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負荷：150 mg用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。 需要時1015分鐘后可重復150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時 第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000 mg 不建議使用利多卡因 總論 關于竇性心動過速 心房顫動 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動過速 不規(guī)整寬QRS心動過速 室顫和無脈搏室速 緩慢性心律失常多形性室速· 一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?#183; 血流

16、動力學不穩(wěn)定者應按室顫處理· 血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長 伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有QT延長者為多形性室速· 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 QT和QTc 在心電圖T波清楚的導聯(lián)測量 QT間期是從QRS起始部測量到T波的結(jié)尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計算： QTc=QT（秒）/RR（秒）QT延長的原因 先天性QT延長綜合征 ¡ª¡ª為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性QT延長： ¡ª¡ª有誘發(fā)因素 發(fā)生獲得性長QT的危險因素 老年 女性 心臟疾

17、病 電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異常 心動過緩或伴長間歇的心律失常 使用了一種以上的QT間期延長藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致 獲得性長QT的危險因素：疾病 心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇 代謝性：電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥）， 其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等藥物造成的長QT藥物造成的長QT長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 停用以

18、一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑窮追不舍 靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴 靜脈補鉀，最好補到長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素 胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌多形性室速的特點 一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒有QT延長，沒有短¡ª¡ª長¡ª¡ª短特征 患者多存在竇速 往往是一個早

19、搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速· 不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，當血流動力學不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復 總論 關于竇性心動過速 心房顫動 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動過速 不規(guī)整寬QRS心動過速 室顫和無脈搏室速 緩慢性心律失常心臟驟停 包括以下四種心律失常： ¡ª¡ª心室顫動 ¡ª¡ª無脈搏室速 ¡ª¡ª無脈電活動（PEA） ¡ª¡ª

20、心臟停搏（心室停搏） 成功的關鍵是高質(zhì)量的心肺復蘇和盡早除顫。其他ACLS和復蘇后管理措施目前尚無證據(jù)心臟驟停的搶救 啟動CPR并持續(xù)進行 給氧，監(jiān)測 核實心律 電擊（最大電量） 藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮 氣管插管 治療可逆原因 基本措施是CPR和電擊，不應受到其他措施的影響心肺復蘇中的藥物治療 在心臟驟停中，基礎心肺復蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 雖然有報道早用抗心律失常藥可增加短期復蘇成功率，但尚未能改善存活率 外周靜脈用藥后應該給20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達中心循環(huán)室顫/無脈搏的室速· 抗心律失常藥首選胺碘酮

21、· 利多卡因也可使用（未確定類）· 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用硫酸鎂。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂胺碘酮在心臟驟停中的應用 除顫和使用腎上腺素無效的心臟驟停，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰劑和利多卡因 胺碘酮300mg（或5mg/kg）快速靜注，需要時可以再給半量胺碘酮在室性心律失常中的應用方法抗心律失常聯(lián)合用藥 基礎疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要 在電轉(zhuǎn)復之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)貫用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用 在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電轉(zhuǎn)復 只有頑固的反復發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥§ 靜脈胺碘酮和利多卡因§ 頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用-阻滯劑往往能達到出其不意的效果§ -阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 ¡ª¡ª聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛爾 ¡ª¡ª長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和阻滯劑者很常用 總論 關于竇性心動過速 心房顫動 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動過速 不規(guī)整寬QRS心動過速 室顫和無脈搏室速