臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施辦法

1、1 / 11臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施辦法根據(jù)臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案文件精神，結(jié)合我市 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革試點(diǎn)工作實(shí)際，特制定本辦法。一、 申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的條件 本市區(qū)域內(nèi)因年老、 疾病、傷殘等原因長(zhǎng)年臥床或經(jīng)過(guò)不少 于個(gè)月的治療，病情基本穩(wěn)定，生活完全不能自理，按照日常 生活能力評(píng)定量表 （附件）評(píng)定低于分（包括分）的重度失能人 員，且符合規(guī)定其它條件的，可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。（一）申請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)護(hù)）待遇的，應(yīng)符合 以下條件之一：1、 因病情需長(zhǎng)期保留胃管、氣管套管、膽道等外引流管、 造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對(duì) 創(chuàng)面進(jìn)行處理；、需長(zhǎng)期依靠呼

2、吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；、因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；、患各種嚴(yán)重不可逆轉(zhuǎn)疾病導(dǎo)致全身癱瘓、偏癱、截肢并且 無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上，且需要長(zhǎng)期 支持治療的；六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：（）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；2 / 11（）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)人房間；（）行動(dòng)：自己上下床或者上下輪椅；（）如廁:自己控制進(jìn)行大小便；（）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或者碟中取食物放入口中；（）洗澡：自己進(jìn)行沐浴或者盆浴。、 所患疾病已經(jīng)無(wú)法以現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)治療或緩解并且將導(dǎo) 致被保險(xiǎn)人在未來(lái)六個(gè)月內(nèi)死亡。在患者及其家屬的要求和醫(yī)師 的同意下一切積極治療已被放棄，

3、所有治療措施僅以減輕患者痛 苦為目的，即疾病終末期的臨終關(guān)懷；、其他經(jīng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合專(zhuān)護(hù)條件的。（二） 其它參保人可根據(jù)自身情況自行選擇護(hù)理形式接受護(hù) 理服務(wù)。二、申辦流程、參保人申辦護(hù)理保險(xiǎn)待遇，應(yīng)由本人或家屬攜帶社?？?、身份證、相關(guān)就診的完整病歷復(fù)印件（加蓋有就診醫(yī)院的公章） 及檢查報(bào)告等材料向所屬地護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫(xiě)臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表 （附件），并簽字確認(rèn)。、所屬地定點(diǎn)護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后， 應(yīng)按規(guī)定安排指定執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)人病情和自理情況進(jìn)行初審，初審合格后，按 規(guī)定及時(shí)為申請(qǐng)人進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，并將申請(qǐng)人病情和生活自理能 力評(píng)定情況等信息傳送至市

4、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市長(zhǎng)期護(hù)理 保3 / 11險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或 網(wǎng)上復(fù)審核定無(wú)誤后，照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定符合重 度失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員申請(qǐng)?jiān)u定情況在臨汾市人社局官網(wǎng)公 示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示時(shí)間不少于天。經(jīng)公示， 對(duì)失能評(píng)定結(jié)果無(wú)異議的， 由照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出 具評(píng)定結(jié)論。照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將評(píng)定結(jié)論告知參保人員 或代理人。符合享受待遇條件的參保人， 在評(píng)定結(jié)論公示結(jié)束次日起，在定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理床位或居家發(fā)生的屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支 付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用，不設(shè)起付線(xiàn)，不設(shè)比例，可由長(zhǎng) 期護(hù)理保險(xiǎn)基金限額支付。、 長(zhǎng)期護(hù)理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)已

5、建床的醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病人進(jìn)行事中或事 后復(fù)核，復(fù)核達(dá)不到醫(yī)院專(zhuān)護(hù)條件的，應(yīng)盡快通行待遇享受人員 或其家屬，且中止支付相關(guān)費(fèi)用。待待遇享受人員選擇相應(yīng)護(hù)理 方式后，按新的護(hù)理方式進(jìn)行待遇支付。、市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)網(wǎng)上申 請(qǐng)后，經(jīng)審核于個(gè)工作日內(nèi)提出審核意見(jiàn)，情況復(fù)雜的需審核病 歷及視頻資料，必要時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)審核。、審批通過(guò)后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果有效期最長(zhǎng)兩年，享 受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人員，應(yīng)在評(píng)估有效期滿(mǎn)前的天內(nèi)由參保 人及其家屬向所屬地護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出期末評(píng)估的書(shū)面申請(qǐng)。期 末4 / 11評(píng)估流程參照初次評(píng)估流程，評(píng)估期間可繼續(xù)享受原長(zhǎng)期護(hù)理 保險(xiǎn)待遇。經(jīng)評(píng)估，不符合條件的

6、，停止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。、 在評(píng)估結(jié)果有效期內(nèi)， 享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的參保 人員，因身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化的，可申請(qǐng)護(hù)理 形式變更評(píng)估。同時(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)監(jiān)測(cè)的待遇享 受人員的身體狀況及自理狀況進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，經(jīng)評(píng)估不符合條件 的，停止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。三、申辦管理流程長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照申辦條件和申辦流程規(guī)范護(hù)理保險(xiǎn)申辦管理。1、對(duì)于評(píng)分高于分， 或低于分但病情不穩(wěn)定急需診治的病 人，不得進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)；2、對(duì)不符合護(hù)理保險(xiǎn)辦理?xiàng)l件及存在不得進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)情 況的，受理護(hù)理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人及家屬做好解釋工作，確需 治療的，應(yīng)告知參保人通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住

7、院、門(mén)診慢性病、個(gè) 人賬戶(hù)等方式解決醫(yī)療需求。、 上門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估調(diào)查的評(píng)估小組不得少于人， 評(píng)估人員 登門(mén)前應(yīng)先預(yù)約，上門(mén)時(shí)主動(dòng)出示相關(guān)證件。評(píng)估時(shí)要求有法定 監(jiān)護(hù)人、家屬或照護(hù)人員在場(chǎng)方可進(jìn)行評(píng)估。信息收集包括對(duì)評(píng) 估人員的提問(wèn)、觀察和查閱病歷及申請(qǐng)者自述、家屬代述、依據(jù) 評(píng)估調(diào)查表逐項(xiàng)當(dāng)場(chǎng)勾選填寫(xiě)。5 / 11、 長(zhǎng)期護(hù)理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核時(shí)， 參保人及 家屬應(yīng)當(dāng)予以配合。對(duì)不配合審核的，終止資格核準(zhǔn)。、 申請(qǐng)人和代理人對(duì)失能等級(jí)評(píng)定結(jié)果有異議的， 應(yīng)在市護(hù) 理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具評(píng)估意見(jiàn)之日起個(gè)工作日（即網(wǎng)上公示期） 內(nèi)向市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議提出書(shū)面申請(qǐng)。經(jīng)市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 失能評(píng)估委員會(huì)組織人及以上專(zhuān)家對(duì)復(fù)評(píng)等級(jí)進(jìn)行評(píng)審，出具復(fù) 核評(píng)估報(bào)告并告知申請(qǐng)人，市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議作出的評(píng)定 結(jié)論為最終評(píng)定結(jié)論。且逾期不再受理。、對(duì)通過(guò)現(xiàn)揚(yáng)審核未通過(guò)且無(wú)異議的、 無(wú)新近住院診療信息、病情及日常生活能力無(wú)明顯變化的參保人，不得反復(fù)進(jìn)行申報(bào)。、符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇條件的參保人員選擇入住定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，可憑社會(huì)保障卡、評(píng)定結(jié)論，到定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)辦理入住 手續(xù)。選擇居家接受定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門(mén)護(hù)理?xiàng)l件的，憑社會(huì) 保障卡、評(píng)定結(jié)論等，與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂護(hù)理服務(wù)合同，明確 相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)