護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念：是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。目的：指導(dǎo)解決修正病人的護(hù)理方案，護(hù)理措施。護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房準(zhǔn)備 選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備，提前2-3天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。查房人員護(hù)理部業(yè)務(wù)查房由護(hù)理部安排組織各科護(hù)士長參加,科室業(yè)務(wù)查房由科室護(hù)士長組織本科全體護(hù)理人員參加。護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房時(shí)間護(hù)理部業(yè)務(wù)查房每月1次, 每月由護(hù)理部組織全院護(hù)士長和護(hù)理查房科室的所有護(hù)士針對(duì)本科室的專科疑難病種和并

2、發(fā)癥多的病種進(jìn)行臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房。查房時(shí)間30-40分鐘，其中責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷時(shí)間限制8分鐘。查房時(shí)間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房的重心：是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。病人的準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房程序：護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房物品準(zhǔn)備：一般物品如查房車、聽診器、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、病歷專科用品護(hù)理業(yè)務(wù)查房 參加查房者儀表行為語言素質(zhì)：著裝整齊、佩戴胸卡站位規(guī)范語言通順流暢、表述清晰、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語主動(dòng)與病人溝通在辦公室內(nèi)由主查人說明查房目的護(hù)理業(yè)務(wù)查房責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷（多媒體課件） ：患者一般情況（床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、入院時(shí)間、手術(shù)情況等）。簡要病史、癥狀體征、

3、既往史、過敏史。輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結(jié)果（陽性）治療、正在應(yīng)用的藥物?；颊弋?dāng)日的病情。病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問題（全面并突出患者的個(gè)性特點(diǎn)、排列順序得當(dāng)） 、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施（具體、可操作性） 、達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及尚需要解決的護(hù)理診斷/問題。特殊的護(hù)理技術(shù)或操作技術(shù)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷（多媒體課件）： 基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)技能進(jìn)行回顧性的復(fù)習(xí)及涉及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)（結(jié)合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現(xiàn)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房 護(hù)理體檢： 全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況進(jìn)行護(hù)理體檢，并詢問病人重要

4、病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關(guān)系。運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時(shí)了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問題。護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房 護(hù)理查體（視、觸、扣、聽）：基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動(dòng)、皮膚、各種管道等。?？撇轶w(血管反應(yīng)征、墨菲氏征、 格拉斯哥評(píng)分、腸鳴音)。查體后小結(jié)突出陽性體征與?？铺攸c(diǎn)。并向患者道別。護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士治療的收集、護(hù)理問題的提出、措施的實(shí)施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng)。協(xié)助解決護(hù)理

5、疑難問題。對(duì)該疾病的先進(jìn)護(hù)理方法及前瞻性指導(dǎo)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房 討論：疾病相關(guān)知識(shí)。疑難或不妥的護(hù)理問題及護(hù)理措施提出本?？茋鴥?nèi)、外護(hù)理進(jìn)展情況。護(hù)理業(yè)務(wù)查房總結(jié)：查房結(jié)束前應(yīng)對(duì)本次查房作出相應(yīng)的總結(jié)、評(píng)價(jià)。(主查人簡要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)。由護(hù)士長做簡要總結(jié)。)記錄重點(diǎn)：責(zé)任護(hù)士、病人提出的問題、查房者的指導(dǎo)意見及前瞻性的信息。護(hù)理業(yè)務(wù)查房建立護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：從護(hù)士長準(zhǔn)備、護(hù)士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷、護(hù)士長查體、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)患溝通、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、討論內(nèi)容與患者病情是否相符、相關(guān)醫(yī)學(xué)護(hù)理理論知識(shí)及擴(kuò)展、護(hù)理記錄、護(hù)士長總結(jié)、

6、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進(jìn)行。高血壓護(hù)理查房病例資料v 現(xiàn)病史：患者=，男女，=歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高 年，血壓波動(dòng) 時(shí)間”于=入院。v 入院查體：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，神清， 病容 ，體型，雙下肢未見水腫。v 既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”病史；有高血脂、慢支炎肺氣腫、痛風(fēng)、前列腺增生病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史以及輸血史。v 生活嗜好：嗜煙=年，=支/天，未戒。不嗜酒。v 入院診斷：高血壓（3級(jí) 極高危）主要護(hù)理問題v P1、疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)v 護(hù)理目標(biāo)：病人血壓基本控制在正常范圍內(nèi)，減少或避免頭痛的發(fā)作。v 護(hù)理措施: （1）減少引起或加重頭痛的因素：安靜

7、、溫暖、舒適環(huán)境，防止過多干擾；頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭；避免勞累、激動(dòng)、緊張、嘈雜；指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)。 （2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察藥物不良反應(yīng)。v 效果評(píng)價(jià)：病人血壓以及頭痛的發(fā)作得到了較好的控制。v P2、有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)v 護(hù)理目標(biāo)：保證病員安全無受傷。v 護(hù)理措施： （1）避免受傷：定時(shí)測(cè)量血壓做好記錄。盡量消除可能導(dǎo)致病人受傷的隱患。 （2）直立性低血壓的預(yù)防和處理： 讓病人了解直立性低血壓的表現(xiàn)； 指導(dǎo)病人預(yù)防直立性低血壓的方法； 應(yīng)對(duì)方法。v 效果評(píng)價(jià)：病員住院期間安全無受傷。v P3、潛在并發(fā)癥高血壓急癥v 護(hù)

8、理目標(biāo)：無高血壓急癥發(fā)生v 護(hù)理措施： （1）避免誘因：避免情緒激動(dòng)，按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，避免過勞和寒冷刺激。 （2）病情監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化。 （3）高血壓急癥發(fā)生時(shí)的護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，避免一起不良刺激，保持呼吸道通暢，安定情緒，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。v 效果評(píng)價(jià)：病員未發(fā)生高血壓急癥。v P4、知識(shí)缺乏缺乏疾病預(yù)防、保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí)v 護(hù)理目標(biāo)：病員掌握高血壓的預(yù)防保健知識(shí)及用藥知識(shí)v 護(hù)理措施：住院期間主管護(hù)士堅(jiān)持對(duì)病員做好健康教育，讓病院了解高血壓防治與保健的相關(guān)知識(shí)。v 效果評(píng)價(jià)：病員較好掌握高血壓的保健、防治

9、及用藥知識(shí)健康教育相關(guān)內(nèi)容高血壓概念定義：靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變v 分類：（1）原發(fā)性高血壓 （2）繼發(fā)性高血壓v 發(fā)病原因v 遺傳因素：大約半數(shù)高血壓患者有家族史。v 精神應(yīng)激：長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激等均可引起高血壓。v 其他危險(xiǎn)因素：肥胖、煙酒、年齡、飲食。臨床表現(xiàn)心悸、氣短、頭疼、眩暈、耳鳴、失眠、肢體麻木保健指導(dǎo)：合理飲食，指導(dǎo)正確服藥、合理安排運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)診。合理飲食1）限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6g。（2）保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類

10、食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）（3）減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類等。（4）增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。（5）戒煙限酒。（6）控制體重，控制總熱量攝入。指導(dǎo)正確服藥（1）強(qiáng)調(diào)長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保證血壓相對(duì)未定。（2）告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑病員必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，否則可導(dǎo)致血壓波動(dòng)。（3）不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量，但不可突然停藥，否則可導(dǎo)致血壓突然升高。合理安排運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)病人根據(jù)年

11、齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力的3類運(yùn)動(dòng)，如：步行、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)為：運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到170減去年齡，運(yùn)動(dòng)頻率一般每周35次，每次持續(xù)3060分鐘。注意勞逸結(jié)合，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度，避免競(jìng)技性和力量型運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)診根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分層及血壓水平?jīng)Q定復(fù)診時(shí)間。低?；蛑形Ｕ撸?3個(gè)月隨診1次；若為高危者，則應(yīng)至少每1個(gè)月隨診1次。護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄  科別 四樓綜合病區(qū) 時(shí)間 2013年10月10日 地點(diǎn) 綜合病區(qū)護(hù)士站科別

12、0;四樓綜合病區(qū) 時(shí)間 2013年10月10日 地點(diǎn) 綜合病區(qū)護(hù)士站  參 加 人 員   主講人  內(nèi)容 高血壓病患者的護(hù)理護(hù)理部主任：高血壓是一種常見的，以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主的臨床癥候群，其發(fā)病率高，且可引起嚴(yán)重心、腦、腎等并發(fā)癥，危害較大。它的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為與心輸出量、外周血管阻力、精神因素、體液內(nèi)分泌等諸多因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)血壓高時(shí)可有頭暈、頭痛、耳鳴、乏力、等癥狀，主要治療原則為控制情緒、體重、低鈉低脂飲食、降壓

13、藥、適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士*匯報(bào)病歷。 護(hù)士：患者方*，女，78歲，因“跌倒致枕部腫痛14小時(shí)”入院，患者2年前查體發(fā)現(xiàn)高血壓，14小時(shí)前行走時(shí)不慎摔倒傷及頭部，枕部著地，自感頭痛明顯，枕部有少量血液滲出，受傷當(dāng)時(shí)無惡心嘔吐，無逆行性遺忘，無意識(shí)障礙，入院查體：T36.7，P88次/分，R22次/分，BP130/80 mmHg，心律齊，心音中等?；颊吲P床，神清，查體合作，表情痛苦，右枕部有一長約3cm皮膚擦傷，傷處少量滲血，局部軟組織腫脹明顯。入院診斷：頭部外傷、頭皮血腫、腔隙性腦梗死、高血壓病級(jí)。入院后醫(yī)生給予局部常規(guī)消毒后加壓包扎止血；護(hù)理方面根據(jù)醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理

14、，低鹽低脂飲食，硝苯地平片緩釋片控制血壓，阿司匹林腸溶片抗凝、靜脈給予抗感染藥及完善相關(guān)輔助檢查等支持對(duì)癥治療。 護(hù)士長：此病人剛?cè)朐簳r(shí)的主要問題是頭痛、頭暈，請(qǐng)*講一下具體的護(hù)理措施。 護(hù)士*：1.頭痛的護(hù)理    評(píng)估病人頭痛的程度、持續(xù)時(shí)間是否伴隨其它癥狀。定時(shí)測(cè)量血壓并做好記錄，遵醫(yī)囑給予降壓藥，注意用藥后效果及副作用。保證充分睡眠時(shí)間，保持病室安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行以免打擾病人。同時(shí)，告知病人保持心緒平和，特別是在生氣、憤怒時(shí)要及時(shí)調(diào)整情緒。 2.頭暈的護(hù)理    了解頭暈程

15、度，囑病人安靜休息，保證病人安全，注意降壓過低致腦供血不足，也會(huì)導(dǎo)致頭暈。教給病人頭暈發(fā)作時(shí)的防護(hù)措施，如臥床、保持安靜，注意陪伴、起床遵循“三、三、三”的方法防止發(fā)生墜床及跌倒等意外。 護(hù)士長：護(hù)理措施比較全面，下面請(qǐng)*講一下患者的自我保健計(jì)劃內(nèi)容。 護(hù)士*：1.休息  勞逸結(jié)合，保證充分睡眠，因?yàn)閯诶邸⒕o張是引起血壓增高的常見誘因。2.飲食  病人每日攝鹽量應(yīng)低于6g;超重者還應(yīng)注意限制熱量和脂類的攝入。3.戒煙、限制飲酒。4.運(yùn)動(dòng)  避免參加競(jìng)爭、比賽性質(zhì)的活動(dòng)以及力量型活動(dòng)如舉重、俯臥撐等，而應(yīng)根據(jù)病情選擇

16、騎自行車健身操、快步行走等有氧運(yùn)動(dòng)，每周3-5次，每次持續(xù)30-40分鐘，當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心慌、氣短、極度乏力、頭暈等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止，休息。5.藥物  病人服用降壓藥的目的不僅是降壓，也為了預(yù)防靶器官的損害。因此服藥后血壓降至正常也不能擅自停藥，而應(yīng)長期服藥。服藥劑量應(yīng)遵醫(yī)囑不可隨意增減。 6.情緒  情緒激動(dòng)易誘發(fā)高血壓，病人應(yīng)保持情緒輕松穩(wěn)定，對(duì)能引起不快的人或事采取回避的應(yīng)對(duì)方法。病人家屬應(yīng)給病人理解、寬容和安慰。7.病情監(jiān)測(cè)  教病人及家屬測(cè)量血壓并記錄，以便為醫(yī)生調(diào)整藥物提供依據(jù)。除此之外，還應(yīng)定期到門診檢查靶器官受損情況。