護理業(yè)務查房

1、護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房概念：是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。目的：指導解決修正病人的護理方案，護理措施。護理業(yè)務查房查房準備 選擇較為典型、診斷明確、病情復雜的病例，指定負責護士做好查房前的準備，提前2-3天通知全科人員及護生預習病史及相關資料，并查閱有關疾病的國內外先進護理經驗，找出本科護理的薄弱環(huán)節(jié)。查房人員護理部業(yè)務查房由護理部安排組織各科護士長參加,科室業(yè)務查房由科室護士長組織本科全體護理人員參加。護理業(yè)務查房查房時間護理部業(yè)務查房每月1次, 每月由護理部組織全院護士長和護理查房科室的所有護士針對本科室的?？埔呻y病種和并

2、發(fā)癥多的病種進行臨床護理業(yè)務查房。查房時間30-40分鐘，其中責任護士報告病歷時間限制8分鐘。查房時間安排：根據工作情況，盡量選擇下午。護理業(yè)務查房查房的重心：是病人，而非責任護士，也不是疾病本身。病人的準備護理業(yè)務查房查房程序：護理業(yè)務查房查房物品準備：一般物品如查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷?？朴闷纷o理業(yè)務查房 參加查房者儀表行為語言素質：著裝整齊、佩戴胸卡站位規(guī)范語言通順流暢、表述清晰、運用醫(yī)學術語主動與病人溝通在辦公室內由主查人說明查房目的護理業(yè)務查房責任護士報告病歷（多媒體課件） ：患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術情況等）。簡要病史、癥狀體征、

3、既往史、過敏史。輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結果（陽性）治療、正在應用的藥物?；颊弋斎盏牟∏?。病人現存護理診斷/問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當） 、護理計劃、采取的護理措施（具體、可操作性） 、達到的護理效果（明顯）及尚需要解決的護理診斷/問題。特殊的護理技術或操作技術。護理業(yè)務查房責任護士報告病歷（多媒體課件）： 基礎知識、基礎理論和基礎技能進行回顧性的復習及涉及相關內容進行學習（結合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現。護理業(yè)務查房 護理體檢： 全體人員共同到病房，由主查人依據責任護士的報告和護理病歷記錄情況進行護理體檢，并詢問病人重要

4、病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關系。運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發(fā)現病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時了解病人現存或潛在的健康問題。護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房 護理查體（視、觸、扣、聽）：基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等。?？撇轶w(血管反應征、墨菲氏征、 格拉斯哥評分、腸鳴音)。查體后小結突出陽性體征與專科特點。并向患者道別。護理業(yè)務查房查房指導：責任護士治療的收集、護理問題的提出、措施的實施是否完善、準確、恰當。協助解決護理

5、疑難問題。對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導。護理業(yè)務查房 討論：疾病相關知識。疑難或不妥的護理問題及護理措施提出本?？茋鴥取⑼庾o理進展情況。護理業(yè)務查房總結：查房結束前應對本次查房作出相應的總結、評價。(主查人簡要評價此次查房效果，并予以護理指導。由護士長做簡要總結。)記錄重點：責任護士、病人提出的問題、查房者的指導意見及前瞻性的信息。護理業(yè)務查房建立護理業(yè)務查房質量評分標準：從護士長準備、護士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責任護士報告病歷、護士長查體、健康宣教、康復指導、護患溝通、基礎護理、?？谱o理、心理護理、討論內容與患者病情是否相符、相關醫(yī)學護理理論知識及擴展、護理記錄、護士長總結、

6、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進行。高血壓護理查房病例資料v 現病史：患者=，男女，=歲，因“發(fā)現血壓升高 年，血壓波動 時間”于=入院。v 入院查體：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，神清， 病容 ，體型，雙下肢未見水腫。v 既往史：否認“肝炎、結核”病史；有高血脂、慢支炎肺氣腫、痛風、前列腺增生病史，否認手術史、外傷史以及輸血史。v 生活嗜好：嗜煙=年，=支/天，未戒。不嗜酒。v 入院診斷：高血壓（3級 極高危）主要護理問題v P1、疼痛：頭痛與血壓升高有關v 護理目標：病人血壓基本控制在正常范圍內，減少或避免頭痛的發(fā)作。v 護理措施: （1）減少引起或加重頭痛的因素：安靜

7、、溫暖、舒適環(huán)境，防止過多干擾；頭痛時臥床休息，抬高床頭；避免勞累、激動、緊張、嘈雜；指導病人使用放松技術。 （2）用藥護理：遵醫(yī)囑規(guī)范應用降壓藥，監(jiān)測血壓變化，觀察藥物不良反應。v 效果評價：病人血壓以及頭痛的發(fā)作得到了較好的控制。v P2、有受傷的危險與頭暈、視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關v 護理目標：保證病員安全無受傷。v 護理措施： （1）避免受傷：定時測量血壓做好記錄。盡量消除可能導致病人受傷的隱患。 （2）直立性低血壓的預防和處理： 讓病人了解直立性低血壓的表現； 指導病人預防直立性低血壓的方法； 應對方法。v 效果評價：病員住院期間安全無受傷。v P3、潛在并發(fā)癥高血壓急癥v 護

8、理目標：無高血壓急癥發(fā)生v 護理措施： （1）避免誘因：避免情緒激動，按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，避免過勞和寒冷刺激。 （2）病情監(jiān)測：定期檢測血壓，及時發(fā)現血壓變化。 （3）高血壓急癥發(fā)生時的護理：絕對臥床休息，抬高床頭，避免一起不良刺激，保持呼吸道通暢，安定情緒，持續(xù)心電監(jiān)護，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥反應。v 效果評價：病員未發(fā)生高血壓急癥。v P4、知識缺乏缺乏疾病預防、保健知識和高血壓用藥知識v 護理目標：病員掌握高血壓的預防保健知識及用藥知識v 護理措施：住院期間主管護士堅持對病員做好健康教育，讓病院了解高血壓防治與保健的相關知識。v 效果評價：病員較好掌握高血壓的保健、防治

9、及用藥知識健康教育相關內容高血壓概念定義：靜息狀態(tài)下動脈收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變v 分類：（1）原發(fā)性高血壓 （2）繼發(fā)性高血壓v 發(fā)病原因v 遺傳因素：大約半數高血壓患者有家族史。v 精神應激：長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激等均可引起高血壓。v 其他危險因素：肥胖、煙酒、年齡、飲食。臨床表現心悸、氣短、頭疼、眩暈、耳鳴、失眠、肢體麻木保健指導：合理飲食，指導正確服藥、合理安排運動、定期復診。合理飲食1）限制鈉鹽攝入，每天應低于6g。（2）保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類

10、食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）（3）減少脂肪攝入，補充適量蛋白質，如蛋類、魚類等。（4）增加粗纖維食物攝入，預防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。（5）戒煙限酒。（6）控制體重，控制總熱量攝入。指導正確服藥（1）強調長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應繼續(xù)服用維持量，以保證血壓相對未定。（2）告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑病員必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否則可導致血壓波動。（3）不能擅自突然停藥，經治療血壓得到滿意控制后，可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量，但不可突然停藥，否則可導致血壓突然升高。合理安排運動 指導病人根據年

11、齡和血壓水平選擇適宜的運動方式，中老年人應包括有氧、伸展及增強肌力的3類運動，如：步行、慢跑、太極拳等。運動強度因人而異，常用的運動強度指標為：運動時最大心率達到170減去年齡，運動頻率一般每周35次，每次持續(xù)3060分鐘。注意勞逸結合，運動強度、時間和頻度以不出現不適反應為度，避免競技性和力量型運動。定期復診根據病人的總危險分層及血壓水平決定復診時間。低危或中危者，可13個月隨診1次；若為高危者，則應至少每1個月隨診1次。護理業(yè)務查房記錄  科別 四樓綜合病區(qū) 時間 2013年10月10日 地點 綜合病區(qū)護士站科別

12、0;四樓綜合病區(qū) 時間 2013年10月10日 地點 綜合病區(qū)護士站  參 加 人 員   主講人  內容 高血壓病患者的護理護理部主任：高血壓是一種常見的，以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床癥候群，其發(fā)病率高，且可引起嚴重心、腦、腎等并發(fā)癥，危害較大。它的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，目前認為與心輸出量、外周血管阻力、精神因素、體液內分泌等諸多因素有關。臨床表現血壓高時可有頭暈、頭痛、耳鳴、乏力、等癥狀，主要治療原則為控制情緒、體重、低鈉低脂飲食、降壓

13、藥、適當有氧運動。下面請責任護士*匯報病歷。 護士：患者方*，女，78歲，因“跌倒致枕部腫痛14小時”入院，患者2年前查體發(fā)現高血壓，14小時前行走時不慎摔倒傷及頭部，枕部著地，自感頭痛明顯，枕部有少量血液滲出，受傷當時無惡心嘔吐，無逆行性遺忘，無意識障礙，入院查體：T36.7，P88次/分，R22次/分，BP130/80 mmHg，心律齊，心音中等。患者臥床，神清，查體合作，表情痛苦，右枕部有一長約3cm皮膚擦傷，傷處少量滲血，局部軟組織腫脹明顯。入院診斷：頭部外傷、頭皮血腫、腔隙性腦梗死、高血壓病級。入院后醫(yī)生給予局部常規(guī)消毒后加壓包扎止血；護理方面根據醫(yī)囑給予二級護理

14、，低鹽低脂飲食，硝苯地平片緩釋片控制血壓，阿司匹林腸溶片抗凝、靜脈給予抗感染藥及完善相關輔助檢查等支持對癥治療。 護士長：此病人剛入院時的主要問題是頭痛、頭暈，請*講一下具體的護理措施。 護士*：1.頭痛的護理    評估病人頭痛的程度、持續(xù)時間是否伴隨其它癥狀。定時測量血壓并做好記錄，遵醫(yī)囑給予降壓藥，注意用藥后效果及副作用。保證充分睡眠時間，保持病室安靜，護理操作集中進行以免打擾病人。同時，告知病人保持心緒平和，特別是在生氣、憤怒時要及時調整情緒。 2.頭暈的護理    了解頭暈程

15、度，囑病人安靜休息，保證病人安全，注意降壓過低致腦供血不足，也會導致頭暈。教給病人頭暈發(fā)作時的防護措施，如臥床、保持安靜，注意陪伴、起床遵循“三、三、三”的方法防止發(fā)生墜床及跌倒等意外。 護士長：護理措施比較全面，下面請*講一下患者的自我保健計劃內容。 護士*：1.休息  勞逸結合，保證充分睡眠，因為勞累、緊張是引起血壓增高的常見誘因。2.飲食  病人每日攝鹽量應低于6g;超重者還應注意限制熱量和脂類的攝入。3.戒煙、限制飲酒。4.運動  避免參加競爭、比賽性質的活動以及力量型活動如舉重、俯臥撐等，而應根據病情選擇

16、騎自行車健身操、快步行走等有氧運動，每周3-5次，每次持續(xù)30-40分鐘，當運動中出現心慌、氣短、極度乏力、頭暈等癥狀時應立即停止，休息。5.藥物  病人服用降壓藥的目的不僅是降壓，也為了預防靶器官的損害。因此服藥后血壓降至正常也不能擅自停藥，而應長期服藥。服藥劑量應遵醫(yī)囑不可隨意增減。 6.情緒  情緒激動易誘發(fā)高血壓，病人應保持情緒輕松穩(wěn)定，對能引起不快的人或事采取回避的應對方法。病人家屬應給病人理解、寬容和安慰。7.病情監(jiān)測  教病人及家屬測量血壓并記錄，以便為醫(yī)生調整藥物提供依據。除此之外，還應定期到門診檢查靶器官受損情況。