出血疾病2003

1、吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院血血 液液 科科Disorders of Hemostasis正正 常常 止止 血血 和和 凝凝 血血 機(jī)機(jī) 制制 出出 血血 性性 疾疾 病病 分分 類類 出出 血血 性性 疾疾 病病 診診 斷斷 防防 治治 抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制（一）血管因素（一）血管因素(vessel factor) 在止血過程中最早的生理反應(yīng)是血管收縮，在止血過程中最早的生理反應(yīng)是血管收縮， 破損傷口縮小或閉合，血流減慢。破損傷口縮小或閉合，血流減慢。 促進(jìn)血管收縮的因素有：促進(jìn)血管收縮的因素有： 1 1、神經(jīng)因素、神經(jīng)因素 2 2、體液因素、體液因素

2、 （1 1）血小板釋放）血小板釋放5-HT5-HT及血栓烷（及血栓烷（TXA2TXA2） （2 2）血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素（）血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素（ETET）等）等 （一）血管因素（一）血管因素(vessel factor) 1 1、 激活因子激活因子XIIXII，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血 2 2、內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放組織因子、內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放組織因子(TF)，啟動(dòng)外源性凝血，啟動(dòng)外源性凝血 3 3、內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放、內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放vWF，導(dǎo)致血小板在損傷部位，導(dǎo)致血小板在損傷部位 黏附和聚集黏附和聚集 4、內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（、內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖維蛋白溶酶

3、原激活劑（tPA），）， 激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活纖維蛋白溶解系統(tǒng) 止血過程示意圖止血過程示意圖 (Sketch map of hemostasis) 血管損傷血管損傷血管收縮血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（ET）血流緩慢血流緩慢5-HTTXA2 出血出血血血 管管 外外血腫壓迫血腫壓迫止血止血膠原暴露膠原暴露血小板粘附血小板粘附 聚集聚集 釋放釋放血小板血栓血小板血栓組織因子釋放組織因子釋放因子因子XII激活激活內(nèi)外源凝血內(nèi)外源凝血系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活止血血栓止血血栓 （二）血小板因素（二）血小板因素(Platelet factor) 最終結(jié)果是形成血小板血栓最終結(jié)果是形成血小板血栓 通

4、過以下三個(gè)過程通過以下三個(gè)過程: : 1 1、粘附、粘附(Adhesion): 血管內(nèi)皮下膠原血管內(nèi)皮下膠原 + vWF + GPIb+ vWF + GPIb 即：即：血管內(nèi)膜血管內(nèi)膜內(nèi)膜下基質(zhì)內(nèi)膜下基質(zhì)血小板血小板 2 2、聚集、聚集(Aggregation)： GPIIb/IIIa + GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原纖維蛋白原 + GPIIb/IIIa+ GPIIb/IIIa （二）血小板因素（二）血小板因素(Platelet factors) 3 3、釋放、釋放(Release)： ADPADP、5-HP5-HP、血小板活化因子（、血小板活化因子（PAFPAF）、）、花生四烯酸代謝

5、物花生四烯酸代謝物 ， 誘導(dǎo)和強(qiáng)化血小板聚集誘導(dǎo)和強(qiáng)化血小板聚集 粘附蛋白分子如纖維蛋白原、纖粘蛋白、粘附蛋白分子如纖維蛋白原、纖粘蛋白、vWFvWF、凝血酶敏感蛋白、外連素等，、凝血酶敏感蛋白、外連素等，強(qiáng)化血小強(qiáng)化血小板板- -血管壁、血小板血管壁、血小板- -血小板之間的相互作用血小板之間的相互作用（三）凝血因素（三）凝血因素(Coagulation factor) 血液凝固的最終結(jié)果是纖維蛋白凝塊形成血液凝固的最終結(jié)果是纖維蛋白凝塊形成 理論上凝血的完成過程是通過內(nèi)源性和外源理論上凝血的完成過程是通過內(nèi)源性和外源性兩種途徑啟動(dòng)瀑布式系列酶水解過程。性兩種途徑啟動(dòng)瀑布式系列酶水解過程。（

6、三）凝血因素（三）凝血因素(Coagulation factors)完成凝血過程的必備條件：完成凝血過程的必備條件：?jiǎn)?dòng)因素：內(nèi)源、外源啟動(dòng)因素：內(nèi)源、外源全部因子功能正常、數(shù)量足夠全部因子功能正常、數(shù)量足夠磷脂磷脂 Ca Ca2+2+（三）凝血因素（三）凝血因素(Coagulation factors)作為接觸相激活的因子作為接觸相激活的因子XIIXII， 前激肽釋放酶，高分前激肽釋放酶，高分 子量激肽原等缺乏可引起子量激肽原等缺乏可引起APTTAPTT明顯延長(zhǎng)，但無出血明顯延長(zhǎng)，但無出血 的臨床表現(xiàn)，說明這類蛋白并非體內(nèi)維持止血所必的臨床表現(xiàn)，說明這類蛋白并非體內(nèi)維持止血所必 需，不應(yīng)包括

7、在體內(nèi)的血液凝固模式內(nèi)。需，不應(yīng)包括在體內(nèi)的血液凝固模式內(nèi)。組織因子（組織因子（TFTF）和）和 TF-VIIaTF-VIIa復(fù)合物不僅可啟動(dòng)外源復(fù)合物不僅可啟動(dòng)外源 凝血系統(tǒng)也對(duì)內(nèi)源系統(tǒng)的因子有激活作用凝血系統(tǒng)也對(duì)內(nèi)源系統(tǒng)的因子有激活作用 因子因子XIXI缺乏并不一定都有出血表現(xiàn)。缺乏并不一定都有出血表現(xiàn)。 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 表面接觸表面接觸 組織損傷組織損傷 激肽釋放酶激肽釋放酶 激肽釋放酶原激肽釋放酶原 a HMWK a a a Ca2+ PF3 a- Ca2+ PL a a- Ca2+PL a 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 可溶性可溶性 纖維蛋白聚

8、合體纖維蛋白聚合體 Ca2+ XIIIa XIII 不溶性纖維蛋白聚合體不溶性纖維蛋白聚合體 磷磷凝血凝血活酶活酶 凝血酶凝血酶 組織凝組織凝血血 活酶活酶 纖 維 蛋纖 維 蛋白原白原 ：表示轉(zhuǎn)變 ：表示作用 凝血過程示意圖(The coagulation cascade) Ca2+Ca2+Ca+ PL PL PLPL PLPL 簡(jiǎn)簡(jiǎn) 化化 凝凝 血血 示示 意圖意圖(The simple coagulation cascade)(The simple coagulation cascade)Intrinsic pathway (Surface contact)(Surface contac

9、t)Extrinsic pathway (Tissue injure)(Tissue injure)背誦口訣：背誦口訣：、 鈣鈣、 鈣鈣、 鈣鈣和和 糾正實(shí)驗(yàn)所用的因子：糾正實(shí)驗(yàn)所用的因子：1、吸附血漿中含：吸附血漿中含： 2、血清中含：血清中含： 完成凝血過程必備的條件：完成凝血過程必備的條件：1、全部凝血因子；全部凝血因子；2、凝血因子的激活因素；凝血因子的激活因素；3、磷脂（血小板磷脂（血小板3因子）；因子）；4、鈣離子鈣離子 抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制(Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis)(Anticoagula

10、tion factors) 抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制(Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis)4 4、組織因子途徑抑制物、組織因子途徑抑制物(TFPI)(TFPI) 抑制抑制TF/FVIIa TF/FVIIa 、抑制、抑制 FXaFXa5 5、肝素、肝素(Heparin) 活化活化 AT-IIIAT-III 對(duì)抗凝血酶、對(duì)抗凝血酶、 FXaFXa 增強(qiáng)纖溶增強(qiáng)纖溶 抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制 (Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis) 二、纖維蛋白溶解二

11、、纖維蛋白溶解(Fibrinolysis) 1、纖溶系統(tǒng)的生理作用、纖溶系統(tǒng)的生理作用（1）與凝血因素相對(duì)應(yīng)維持血液流動(dòng)狀態(tài)）與凝血因素相對(duì)應(yīng)維持血液流動(dòng)狀態(tài)（2）溶解血栓促進(jìn)損傷恢復(fù)）溶解血栓促進(jìn)損傷恢復(fù)（2）纖溶酶原激活物，包括組織纖溶酶原）纖溶酶原激活物，包括組織纖溶酶原 激活物（激活物（t-PA）和尿激酶型纖溶酶原）和尿激酶型纖溶酶原 激活物（激活物（u-PA） （1）無活性的纖溶酶原）無活性的纖溶酶原(plasminogen)二、纖維蛋白溶解二、纖維蛋白溶解 2、纖溶系統(tǒng)的組成、纖溶系統(tǒng)的組成 抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制(Mechanism of anticoagu

12、lation and fibrinolysis)(Fibrinolysis)(3) 纖溶酶原激活物抑制劑（纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1，PAI-2)）抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制(Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis)3、纖溶系統(tǒng)的作用就是切割（溶解）纖維蛋白、纖溶系統(tǒng)的作用就是切割（溶解）纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶原t-PA（+）u-PA（+）PAI-1（ ）PAI-2（）2 AP（）纖溶酶纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）二、纖維蛋白溶解二、纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)纖維蛋

13、白原降解示意圖纖維蛋白原降解示意圖(Sketch map of fibrinolysis) 纖纖纖溶溶溶酶酶酶原原原激激激活活活物物物（血血血、組組組織織織、尿尿尿） 纖纖纖溶溶溶酶酶酶原原原 纖纖纖溶溶溶酶酶酶纖纖纖維維維蛋蛋蛋白白白原原原 碎碎碎片片片 X X X 碎碎碎片片片 Y Y Y 碎碎碎片片片 E E E小小小分分分子子子多多多肽肽肽 A A A. . .B B B. . .C C C 碎碎碎片片片 D D D 碎碎碎片片片 D D D一、血管壁功能異常一、血管壁功能異常（Dysfunction of vessel wall)（一）遺傳性（一）遺傳性(Hereditary)：遺傳

14、性出血性毛細(xì)血管遺傳性出血性毛細(xì)血管 擴(kuò)張癥擴(kuò)張癥（二）獲得性（二）獲得性(Acquired)： 過敏性紫癜、單純性紫癜、 機(jī)械性紫癜、老年性紫癜、 維生素C缺乏癥等（二）血小板異常（二）血小板異常(Abnormality of platelet)1、血小板數(shù)量減少、血小板數(shù)量減少 先天性：范可尼綜合癥、遺傳性血小板減少癥等先天性：范可尼綜合癥、遺傳性血小板減少癥等 獲得性：再生障礙性貧血、骨髓浸潤(rùn)、巨幼細(xì)胞貧血、獲得性：再生障礙性貧血、骨髓浸潤(rùn)、巨幼細(xì)胞貧血、 PNH、 ITP等等2、血小板數(shù)量增多、血小板數(shù)量增多 見于骨髓增生性疾病見于骨髓增生性疾病3、血小板功能異常、血小板功能異常 先天

15、性：粘附性功能障礙先天性：粘附性功能障礙-巨血小板綜合征、聚集功能障礙巨血小板綜合征、聚集功能障礙-血血 小板無力癥；血小板分泌功能障礙小板無力癥；血小板分泌功能障礙-貯存池病貯存池病 獲得性：尿毒癥、肝臟疾病、抗血小板藥物、獲得性：尿毒癥、肝臟疾病、抗血小板藥物、DIC等等（三）凝血因子異常（三）凝血因子異常(Abnormality of coagulation factors)先天性：如血友病先天性：如血友病A；血友??；血友病B；單凝血因子缺乏；單凝血因子缺乏； 血管性血友病等血管性血友病等 獲得性：維生素獲得性：維生素K缺乏，肝病，腎病綜合征，抗缺乏，肝病，腎病綜合征，抗 磷脂抗體綜合征

16、，磷脂抗體綜合征，DIC等等四、抗凝及纖維蛋白溶解異常四、抗凝及纖維蛋白溶解異常 （Abnormality of anticoagulation and fibrinolysis)五、復(fù)合性止血機(jī)制異常五、復(fù)合性止血機(jī)制異常 （Abnormality of multiple hemostasis） （一）先天性或遺傳性（一）先天性或遺傳性 血管性血友病血管性血友病 （二）獲得性（二）獲得性 DIC(Laboratory studies) (Abnormality of vessel)(Laboratory studies)(Test of diagnose) ( (二二) )確診試驗(yàn)確診試驗(yàn)

17、(Test of diagnosis) 2、血小板功能異常、血小板功能異常(Abnormality of platelet function) 初篩結(jié)果：初篩結(jié)果： 血小板數(shù)量正常，血小板數(shù)量正常，PTPT、APTTAPTT正常，正常， 出血時(shí)間出血時(shí)間 延長(zhǎng)延長(zhǎng)(Laboratory studies)進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：1、形態(tài)、形態(tài)(Morphology)2、粘附功能、粘附功能 ( Adhesion function)3、聚集功能、聚集功能 ( Aggregation function): 對(duì)對(duì)ADP膠原、腎上腺素等無反應(yīng)膠原、腎上腺素等無反應(yīng) -血小板無力癥血小板無力癥 對(duì)瑞

18、斯托霉素反應(yīng)差對(duì)瑞斯托霉素反應(yīng)差 -血管性血友病、巨血小板綜合征血管性血友病、巨血小板綜合征4、釋放功能、釋放功能(Release function): -貯存池病、尿毒癥、服阿斯匹林貯存池病、尿毒癥、服阿斯匹林5、血小板膜糖蛋白分析、血小板膜糖蛋白分析(Analysis of platelet membranin): 血小板無力癥血小板無力癥GPb/a6、血小板相關(guān)抗體、血小板相關(guān)抗體 (Platelet-associate antibody) 二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory studies)（二）確診試驗(yàn)（二）確診試驗(yàn) (Test of diagnosis)3、凝血異常

19、、凝血異常 (Abnormality of coagulation)初篩結(jié)果：初篩結(jié)果： PTPT正常正常APTTAPTT延長(zhǎng)：延長(zhǎng)：內(nèi)源凝血途徑第一階段異常，需做內(nèi)源凝血途徑第一階段異常，需做 APTT生成試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)生成試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn) PTPT延長(zhǎng)延長(zhǎng)APTTAPTT正常：正常：外源凝血途徑第一階段異常外源凝血途徑第一階段異常 ，需做，需做PT 生成試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)生成試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn) PTPT延長(zhǎng)延長(zhǎng)APTTAPTT延長(zhǎng)：延長(zhǎng)：共同通路即凝血途徑第二或共同通路即凝血途徑第二或(和和)第三階第三階 段異常段異常,需做第二及第三階段檢查需做第二及第三階段檢查 血友病甲 血友病乙 因子缺

20、乏 （Hemophilia A） （Hemophilia B） （Factordeficiency） 者血漿 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 患者血漿吸附血漿 糾正 不糾正 糾正 患者血漿正常血清 不糾正 糾正 糾正 部分凝血活酶生成糾正試驗(yàn)部分凝血活酶生成糾正試驗(yàn) (Correct test of partial thromboplastin time) 特別注意：特別注意： 正常吸附血漿含因子正常吸附血漿含因子 VIII、XI、V 正常血清中含因子正常血清中含因子 VII、IX、X、XI 凝血酶原時(shí)間糾正試驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間糾正試驗(yàn)(Correct test of prothrombin time)凝血酶原

21、缺乏 因子缺乏 因子.缺乏 （Prothrombin deficiency） (Factor deficiency) (Factor 、 deficiency) 患者血漿 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 患者血漿正常血清 不糾正 不糾正 糾正 患者血漿吸附血漿 不糾正 糾正 不糾正 實(shí)驗(yàn)中加入的血清和吸附血漿為患者血漿的1/10,原因是糾正試劑不能達(dá)到十分高的純度凝血第二階段異常檢查：凝血第二階段異常檢查： 測(cè)定凝血酶原、凝血酶原抗原及活性測(cè)定凝血酶原、凝血酶原抗原及活性凝血第三階段異常檢查：凝血第三階段異常檢查： 測(cè)定纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）測(cè)定纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）纖維蛋白肽纖維蛋白肽A、因子、因子XIII抗原及活性抗原及活性二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory studies)（二）確診試驗(yàn)（二）確診試驗(yàn) (Test of diagnosis) 4、 抗凝異常抗凝異常(Abnormality of anticoagulation) AT-III抗原及活性或凝血酶抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶 復(fù)和物測(cè)定。復(fù)和物測(cè)定。 PC：肝硬