糖尿病常見(jiàn)藥物使用

1、甘肅省人民醫(yī)院西院區(qū)門診社區(qū) 張曉瑛糖尿病的常見(jiàn)藥物使用糖 尿 病 的 概念 糖尿病是由多基因遺傳和環(huán)境因素共同作用，導(dǎo)致胰島素分泌和胰島素作用缺陷，可以引起機(jī)體碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂?；颊咭愿哐菫橹饕卣?，如果控制不好，患者會(huì)出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥。因此，糖尿病的治療原則是以長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血糖在正?；蚪咏Ｋ剑乐够蜓泳徃鞣N并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展為目標(biāo)。 我國(guó)近年來(lái)糖尿病的發(fā)病率我國(guó)近年來(lái)糖尿病的發(fā)病率糖尿病各并發(fā)癥的發(fā)生率治療糖尿病的西藥治療糖治療糖尿病的西藥尿病的西藥磺酰脲類磺酰脲類雙雙胍類胍類A A糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑胰島素增敏劑胰島素增敏劑非磺酰脲類促非磺酰

2、脲類促胰島素分泌劑胰島素分泌劑胰島素胰島素磺 酰 脲 類 主要通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌而發(fā)揮作用，抑制ATP依賴性鉀通道，使K+ 外流，細(xì)胞去極化，Ca2+ 內(nèi)流，誘發(fā)胰島素分泌。此外，還可加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合，解除受體后胰島素抵抗的作用，使胰島素作用加強(qiáng)。常用的藥物有：格列吡嗪，格列齊特，格列本脲，格列波脲，格列美脲等 格列本脲（優(yōu)降糖）：第二代磺酰脲類藥，在所有磺酰脲類中降糖作用最強(qiáng)，為甲笨磺丁脲的200-500倍，作用可持續(xù)24小時(shí)。用于輕、中度非胰島素依賴型糖尿病，易發(fā)生低血糖反應(yīng)，老人和腎功能不全者慎用。雙 胍 類 本類藥物不刺激胰島素本類藥物不刺激胰島素細(xì)胞，對(duì)正常人幾乎無(wú)作用，而對(duì)糖尿

3、病人細(xì)胞，對(duì)正常人幾乎無(wú)作用，而對(duì)糖尿病人降血糖作用明顯。不影響胰島素分泌，通過(guò)促進(jìn)外周組織攝取葡萄糖降血糖作用明顯。不影響胰島素分泌，通過(guò)促進(jìn)外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生，降低肝糖原輸出，延遲葡萄糖在腸道吸收，由此，抑制葡萄糖異生，降低肝糖原輸出，延遲葡萄糖在腸道吸收，由此達(dá)到降低血糖的作用。達(dá)到降低血糖的作用。常用藥物有：二甲雙胍。二甲雙胍，毒性較小，對(duì)正常人無(wú)降糖作用常用藥物有：二甲雙胍。二甲雙胍，毒性較小，對(duì)正常人無(wú)降糖作用；與磺酰脲類比較，本品不刺激胰島素分泌，因而很少引起低血糖；與磺酰脲類比較，本品不刺激胰島素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰島素受體、減低胰島素

4、抵抗的作用，還有改善此外，本品具有增加胰島素受體、減低胰島素抵抗的作用，還有改善脂肪代謝及纖維蛋白溶解、減輕血小板聚集作用，有利于緩解心血管脂肪代謝及纖維蛋白溶解、減輕血小板聚集作用，有利于緩解心血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，是肥胖型非胰島素依賴型糖尿病的首選藥。主并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，是肥胖型非胰島素依賴型糖尿病的首選藥。主要用于肥胖或超重的要用于肥胖或超重的2 2型糖尿病，也可用于型糖尿病，也可用于1 1型糖尿病，可減少胰島素型糖尿病，可減少胰島素用量，也可用于胰島素抵抗綜合癥的治療。由于胃腸道反應(yīng)大，應(yīng)于用量，也可用于胰島素抵抗綜合癥的治療。由于胃腸道反應(yīng)大，應(yīng)于進(jìn)餐中和餐后服用。腎功能損害患者

5、進(jìn)餐中和餐后服用。腎功能損害患者禁用。禁用。糖苷酶抑制劑 糖苷酶抑制劑競(jìng)爭(zhēng)性抑制麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻斷1,4-糖苷鍵水解，延緩淀粉、蔗糖及麥芽糖在小腸分解為葡萄糖，降低餐后血糖。常用藥物有：阿卡波糖，伏格列波糖阿卡波糖（拜唐平）：?jiǎn)为?dú)使用不引起低血糖，也不影響體重；可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。用于各型糖尿病，改善糖尿病病人餐后血糖，可用于對(duì)其它口服降糖藥藥效不明顯的患者。伏格列波糖（倍欣）：為新一代糖苷酶抑制劑，該藥對(duì)小腸黏膜的-葡萄苷酶（麥芽糖酶、異麥芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖強(qiáng)，對(duì)來(lái)源于胰腺的-淀粉酶的抑制作用弱。可作用2型糖尿病的首選藥，可與其它類口服降糖藥

6、及胰島素合用。胰島素增敏劑 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮）通過(guò)提高靶組織對(duì)胰島素的敏感性，提高利用胰島素的能力，改善糖代謝及脂質(zhì)代謝，能有限降低空腹及餐后血糖，單獨(dú)使用不引起低血糖，常與其它類口服降糖藥合用，產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。能有效延緩糖尿病的病情，改善諸多心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防慢性并發(fā)癥及心血管事件的發(fā)生率，減少患者的致殘率和致死率。常用藥物有：羅格列酮；羅格列酮（文迪雅）：新型胰島素增敏劑，對(duì)于胰島素缺乏的1型糖尿病分泌量極少的2型糖尿病無(wú)效。老年患者及腎功能損害者服用勿需調(diào)整劑量。非磺酰脲類促胰島素分泌劑 非磺酰脲類促胰島素分泌劑（甲基甲胺苯甲酸衍生物）這非磺酰脲類促胰島素分泌劑（甲基甲胺苯

7、甲酸衍生物）這是一新型口服非磺酰脲類抗糖尿病類藥物，對(duì)胰島素的分是一新型口服非磺酰脲類抗糖尿病類藥物，對(duì)胰島素的分泌有促進(jìn)作用，其作用機(jī)制與磺酰脲類藥物類似，但該類泌有促進(jìn)作用，其作用機(jī)制與磺酰脲類藥物類似，但該類藥物與磺酰脲受體結(jié)合與分離均更快，因此能改善胰島素藥物與磺酰脲受體結(jié)合與分離均更快，因此能改善胰島素早時(shí)相分泌，減輕胰島早時(shí)相分泌，減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)。常用藥物有：瑞格列細(xì)胞負(fù)擔(dān)。常用藥物有：瑞格列奈。奈。 瑞格列奈（諾和龍）：該藥不引起嚴(yán)重的低血糖，不引起瑞格列奈（諾和龍）：該藥不引起嚴(yán)重的低血糖，不引起肝臟的損害，有中度肝臟及腎臟損害的患者對(duì)該藥也有很肝臟的損害，有中度肝臟及腎臟損

8、害的患者對(duì)該藥也有很好的耐受性，藥物相互作用較少。好的耐受性，藥物相互作用較少。胰島素的分類門冬胰門冬胰胰島素胰島素 雙時(shí)相低雙時(shí)相低精蛋白鋅精蛋白鋅人胰島素人胰島素 中性可中性可溶性人溶性人胰島素胰島素 低精蛋低精蛋白鋅人白鋅人胰島素胰島素 基因工程基因工程胰島素胰島素 普通胰普通胰胰島素胰島素胰島素胰島素普 通 胰 島 素 普通胰島素普通胰島素由動(dòng)物胰腺提取的胰島素，可引起過(guò)敏反應(yīng)、脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良及胰島素耐藥，不宜長(zhǎng)期使用。2型糖尿病者早期使用胰島素的意義型糖尿病者早期使用胰島素的意義 保護(hù)和恢復(fù)細(xì)胞功能的有效措施,可快速減輕細(xì)胞負(fù)擔(dān),使其得到更好的休息,不但血糖可保持在滿意的控制水平,而且

9、細(xì)胞葡萄糖刺激的胰島素第一時(shí)相分泌恢復(fù)或部分恢復(fù)。基 因 工 程 胰 島 素 基因工程胰島素基因工程胰島素由非致病大腸桿菌加入人體胰島素基因而轉(zhuǎn)化生成，其結(jié)構(gòu)、化學(xué)及生物特性與人體胰腺分泌的胰島素完全相同。與動(dòng)物胰島素相比，不易引起過(guò)敏反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)不良。低 精 蛋 白 鋅 人 胰 島 素 低精蛋白鋅人胰島素（諾和靈N、優(yōu)泌林N）低精蛋白鋅人胰島素通過(guò)基因重組技術(shù)，利用酵母菌產(chǎn)生的生物合成人胰島素，為中效胰島素制劑。用于中、輕度糖尿病，治療重度糖尿病患者可與正規(guī)胰島素合用，使作用出現(xiàn)快而維持時(shí)間長(zhǎng)。中 性 可 溶 性 人 胰 島 素 中性可溶性人胰島素（諾和靈R、優(yōu)泌林R）中性可溶性人胰島素又稱中

10、性人短效胰島素，結(jié)構(gòu)與天然的人胰島素相同，可減少過(guò)敏反應(yīng)，避免脂肪萎縮及避免產(chǎn)生抗胰島素作用。血液中胰島素的t1/2 僅幾分鐘，因此胰島素制劑的時(shí)間作用曲線完全由其吸收特性決定。雙 時(shí) 相 低 精 蛋 白 鋅 人 胰 島 素 雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素（預(yù)混人胰島素、諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林30R）雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素為可溶性胰島素和低精蛋白鋅胰島素混懸液，以諾和靈30R為例，含30%可溶性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素。可用于各型糖尿病患者。門 冬 胰 島 素 門冬胰島素（諾和銳）門冬胰島素為一快速作用的胰島素類似物，與人胰島素相比，其氨基酸發(fā)生了改變，阻斷了胰島素之間的相互作用

11、，使六聚體和二聚體能迅速地解離為單體而有效地吸收，迅速發(fā)揮降糖作用，不需在之前很久就注射，提高了治療的靈活性。選藥原則：按糖尿病類型選藥 1型糖尿病患者須終生使用胰島素，不宜用降糖藥型糖尿病患者須終生使用胰島素，不宜用降糖藥 2型糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服抗糖尿病藥物效果不型糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并癥好、出現(xiàn)急性合并癥(酮癥酸中毒等酮癥酸中毒等)或嚴(yán)重慢性合并癥或嚴(yán)重慢性合并癥(視視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等網(wǎng)膜病變、尿毒癥等)、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)(急性心肌梗死等急性心肌梗死等)、大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕

12、產(chǎn)期也必須使用胰島素治療； 除上述情況外的除上述情況外的2型糖尿病患者考慮使用口服抗糖尿病藥型糖尿病患者考慮使用口服抗糖尿病藥物。物。1選藥原則：按體型選藥 理想體重理想體重( (公斤公斤)=)=身高身高( (厘米厘米)-105)-105；體質(zhì)指數(shù)大于等于；體質(zhì)指數(shù)大于等于1818，小于等于，小于等于2424 體重超過(guò)理想體重體重超過(guò)理想體重10%10%，為偏胖體型，首選雙胍類或糖苷，為偏胖體型，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因?yàn)樵擃愃幬镉形改c道反應(yīng)和體重下降的不良酶抑制劑，因?yàn)樵擃愃幬镉形改c道反應(yīng)和體重下降的不良反應(yīng)，對(duì)于超重或肥胖患者來(lái)說(shuō)，正好化害為利；反應(yīng)，對(duì)于超重或肥胖患者來(lái)說(shuō)，正好化害為

13、利； 體重低過(guò)理想體重體重低過(guò)理想體重10%，為偏瘦體型，首選用促胰島素分，為偏瘦體型，首選用促胰島素分泌劑泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物包括磺脲類和苯甲酸衍生物)，有致體重增加的作用，有致體重增加的作用，對(duì)于消瘦者，正好一舉兩得，對(duì)于消瘦者，正好一舉兩得。典 型 病 例個(gè) 性 化 健 康 教 育 監(jiān)測(cè)血糖，血壓，心率 規(guī)律服藥 口服二甲雙胍片500毫克餐后30分鐘，每日三次 阿司匹林腸溶片0.1每日早餐后一小時(shí)口服 低脂，定量，清淡規(guī)律飲食。 散步每日兩次，每次30分鐘以上 監(jiān)測(cè)尿常規(guī)每月一次，腎功，糖化血紅蛋白，每半年一次 監(jiān)測(cè)血脂每年一次 心血管專科隨診選藥原則:按高血糖類型選藥按高血糖

14、類型選藥 單純餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首選單純餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首選-糖苷酶抑制糖苷酶抑制劑；用劑；用1-2w后血糖仍高，增加劑量或后血糖仍高，增加劑量或2種藥并用。種藥并用。 餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選餐時(shí)血糖餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑苯甲酸類（瑞格列奈調(diào)節(jié)劑苯甲酸類（瑞格列奈-諾和龍，那格列奈諾和龍，那格列奈-唐力）；唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。選藥原則:按高血糖類型選藥按高血

15、糖類型選藥 空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷高，都應(yīng)考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。二酮類。 血糖達(dá)血糖達(dá)18mmolL，開(kāi)始用兩種不同作用，開(kāi)始用兩種不同作用的藥，待血糖降后，再逐步減量或撤掉一的藥，待血糖降后，再逐步減量或撤掉一種藥。種藥。典 型 病 例 陳伯星，男，53歲，進(jìn)行性多飲多食半年余，伴口渴，口干，乏力，多汗就診于內(nèi)分泌科 否認(rèn)糖尿病家族史 飲食不規(guī)律?；?者 建 檔 初 步 體 檢血 糖 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 單患 者 隨 訪 記 錄肝 腎 功 能 檢 驗(yàn) 報(bào) 告檢 驗(yàn) 報(bào) 告血 脂 檢 驗(yàn) 報(bào) 告患

16、者 尿 常 規(guī)個(gè) 體 化 健 康 教 育 監(jiān)測(cè)血糖，血壓，體重 規(guī)律服藥 口服二甲雙胍片500毫克餐后30分鐘，每日三次 阿卡波糖片50毫克隨餐咀嚼服入，每日三次 低脂，定量，清淡規(guī)律飲食。飲用枸杞桑葉茶。 快走每日兩次，每次30分鐘以上 監(jiān)測(cè)尿常規(guī)每月一次，腎功，糖化血紅蛋白，每半年一次 監(jiān)測(cè)血脂每年一次 血糖波動(dòng)較大專科隨診選藥原則:有無(wú)其它伴隨疾病 伴有高血脂、高血壓、冠心病等，先考慮用雙胍類、噻唑伴有高血脂、高血壓、冠心病等，先考慮用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；烷二酮類和糖苷酶抑制劑； 伴有胃腸道疾病，不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；伴有胃腸道疾病，不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；

17、 伴有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；伴有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類； 伴有肝病，慎用噻唑烷二酮類；肝功不良者，用胰島素伴有肝病，慎用噻唑烷二酮類；肝功不良者，用胰島素(口服藥多經(jīng)肝代謝，只能慎用拜糖平或倍欣口服藥多經(jīng)肝代謝，只能慎用拜糖平或倍欣)。選藥原則:有無(wú)其它伴隨疾病 伴有較嚴(yán)重的心肝腎肺等全身病，用胰島素。伴有較嚴(yán)重的心肝腎肺等全身病，用胰島素。 腎功不良者，用胰島素。對(duì)血糖輕度升高者，必腎功不良者，用胰島素。對(duì)血糖輕度升高者，必要時(shí)在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用拜唐平要時(shí)在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。，倍欣或瑞格列奈。選藥原則

18、：按年齡選藥 老年患者，慎用長(zhǎng)效的磺脲類藥物，最好使用苯甲酸衍生老年患者，慎用長(zhǎng)效的磺脲類藥物，最好使用苯甲酸衍生物。物。 格列本脲為長(zhǎng)效價(jià)廉的降糖藥，量大時(shí)易在午夜發(fā)生低血格列本脲為長(zhǎng)效價(jià)廉的降糖藥，量大時(shí)易在午夜發(fā)生低血糖（老年人尤其如此），老年人盡量不用格列本脲。糖（老年人尤其如此），老年人盡量不用格列本脲。 選用雙胍類時(shí)，因苯乙雙胍易發(fā)生乳酸性酸中毒，在國(guó)外選用雙胍類時(shí)，因苯乙雙胍易發(fā)生乳酸性酸中毒，在國(guó)外已禁用。所以除非確因經(jīng)濟(jì)困難而不能用二甲雙胍者外，已禁用。所以除非確因經(jīng)濟(jì)困難而不能用二甲雙胍者外，一般還是選用二甲雙胍。一般還是選用二甲雙胍。 2型糖尿病開(kāi)始聯(lián)合胰島素治療的指征型

19、糖尿病開(kāi)始聯(lián)合胰島素治療的指征(1) 非藥物治療和非藥物治療和(或或) 口服藥物治療時(shí)口服藥物治療時(shí),血糖不能達(dá)標(biāo)血糖不能達(dá)標(biāo)( HbA1C 6. 5 %) (2) 口服藥物雖能滿意控制血糖口服藥物雖能滿意控制血糖,但因藥物副作用不能堅(jiān)持服用者但因藥物副作用不能堅(jiān)持服用者;(3) 規(guī)律治療和口服藥物治療后規(guī)律治療和口服藥物治療后HbA1C 7 %者者; (4) 消瘦的消瘦的2 型糖尿病患者可及早用型糖尿病患者可及早用 對(duì)新發(fā)的對(duì)新發(fā)的2型糖尿病或長(zhǎng)期服降糖藥治療血糖仍有波動(dòng)者型糖尿病或長(zhǎng)期服降糖藥治療血糖仍有波動(dòng)者,采用胰島素采用胰島素強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療2 w后后,可使大部分患者血糖恢復(fù)正?？墒?/p>

20、大部分患者血糖恢復(fù)正常,并能維持一段時(shí)間并能維持一段時(shí)間(約約2年年) ,不需任何降糖藥物治療。不需任何降糖藥物治療。70歲糖尿病的治療要點(diǎn)歲糖尿病的治療要點(diǎn)預(yù)防低血糖危害（后果嚴(yán)重）預(yù)防低血糖危害（后果嚴(yán)重）避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥,如格列本脲、消渴丸如格列本脲、消渴丸(含含格列本脲格列本脲) 等等,以避免低血糖以避免低血糖; 用藥時(shí)要特別注意肝、腎功能用藥時(shí)要特別注意肝、腎功能;療程長(zhǎng)并對(duì)口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰療程長(zhǎng)并對(duì)口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素治療島素治療;無(wú)論何種藥物治療，血糖標(biāo)

21、準(zhǔn)略寬于一般人無(wú)論何種藥物治療，血糖標(biāo)準(zhǔn)略寬于一般人,空腹空腹 7. 0 mmol/ L ,餐餐后后2 h 10. 0 mmol/ L; 同時(shí)注意降壓和調(diào)脂治療。同時(shí)注意降壓和調(diào)脂治療。口服降糖藥的服藥方法口服降糖藥的服藥方法磺脲類藥應(yīng)在餐前半小時(shí)服；磺脲類藥應(yīng)在餐前半小時(shí)服；諾和龍和諾和龍和糖苷酶抑制劑于餐前即刻服或與第一口飯嚼碎同服；糖苷酶抑制劑于餐前即刻服或與第一口飯嚼碎同服；雙胍類對(duì)胃腸道有刺激，餐后服用雙胍類對(duì)胃腸道有刺激，餐后服用;宜從小量開(kāi)始，逐漸加量，單藥療效不佳或?yàn)闇p少藥物宜從小量開(kāi)始，逐漸加量，單藥療效不佳或?yàn)闇p少藥物ADR時(shí)，選機(jī)時(shí)，選機(jī)制不同的藥聯(lián)用，同一類藥不聯(lián)用制不同的藥聯(lián)用，同一類藥不聯(lián)用(如優(yōu)降糖和達(dá)美康如優(yōu)降糖和達(dá)美康)。長(zhǎng)效藥長(zhǎng)效藥(格列美脲格列美脲,瑞易寧瑞易寧,優(yōu)降糖等優(yōu)降糖等)，Qd-Bid；中、短效制劑中、短效制劑(達(dá)美康達(dá)美康,美吡達(dá)美吡達(dá),糖適蘋等糖適蘋等)，Bid -Tid。自我感覺(jué)良好或尿糖正常時(shí)能否調(diào)自我感覺(jué)良好或尿糖正常時(shí)能否調(diào)整用藥整用藥? 不能。不能。 血糖高低與自覺(jué)癥狀輕重或尿糖多少并不完全一致，有時(shí)血糖高低與自覺(jué)癥狀輕重或尿糖多少并不完全一致，有時(shí)血糖很高，卻未必有自覺(jué)癥狀，甚至