骨和關(guān)節(jié)化膿性感染

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎 是骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織是骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織化膿性細(xì)菌感染化膿性細(xì)菌感染.化膿性骨髓炎 化膿性細(xì)菌感染 涉及骨膜，骨質(zhì)，骨髓。按感染途徑分類 血源性感染血源性骨髓炎 創(chuàng)傷性感染創(chuàng)傷后骨髓炎 蔓延性感染外來(lái)性骨髓炎按臨床表現(xiàn)分類l急性骨髓炎l慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎早期診斷X線表現(xiàn)遲足量使用抗生素?zé)o效引流 致病菌 1 1、溶血性金黃色葡萄球菌、溶血性金黃色葡萄球菌 2 2、乙型鏈球菌、乙型鏈球菌 3 3、白色葡萄球菌、白色葡萄球菌 近年來(lái)，大腸桿菌發(fā)病增加近年來(lái)，大腸桿菌發(fā)病增加 誘因誘因 1 1、潛在感染灶，抵

2、抗力下降。、潛在感染灶，抵抗力下降。 2 2、骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終、骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終 末性動(dòng)脈，末性動(dòng)脈， 3 3、血管遇屈，血流慢，細(xì)菌容易滯留、血管遇屈，血流慢，細(xì)菌容易滯留 4 4、干骺端易扭傷和挫傷、干骺端易扭傷和挫傷 病理特點(diǎn)病理特點(diǎn) 骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修 復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時(shí)并存。復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時(shí)并存。 早期以破壞和壞死為主，早期以破壞和壞死為主， 后期以增生為主。后期以增生為主。急性血源性骨髓炎的演變急性血源性骨髓炎的演變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、好發(fā)于兒童的干骺端以脛骨、好發(fā)于兒童的干骺端以脛骨 上段和股骨下

3、段最多見上段和股骨下段最多見 2 2、發(fā)病前多有外傷或其它感染、發(fā)病前多有外傷或其它感染 3 3、起病急、中毒病狀重、起病急、中毒病狀重 全身癥狀與局部癥狀關(guān)系全身癥狀與局部癥狀關(guān)系 局部癥狀與疼痛的關(guān)系局部癥狀與疼痛的關(guān)系 急性骨髓炎對(duì)鄰近關(guān)節(jié)的影響急性骨髓炎對(duì)鄰近關(guān)節(jié)的影響 臨床檢查臨床檢查 1 1、白細(xì)胞增高，、白細(xì)胞增高，1010* *10/L10/L以上，以上， 中性占中性占90%90%以上以上 2 2、血細(xì)菌培養(yǎng)、血細(xì)菌培養(yǎng)+ +藥物敏感試驗(yàn)藥物敏感試驗(yàn) 3 3、局部膿腫分層穿刺、局部膿腫分層穿刺4 4、X X線檢查線檢查5 5、CTCT和和MRIMRI檢查檢查X線早期 骨膜反應(yīng)、

4、干骺端骨質(zhì)疏松 后期 骨質(zhì)破壞、骨膜增生、死骨病理性 骨折CT 早期骨膜下膿腫MRI 骨髓水腫、軟組織炎癥、膿腫核素骨顯像（48h）骨髓炎骨髓炎”早期早期”X X線改變線改變骨髓炎早期骨髓炎早期X X線改變線改變 6 6、核素骨顯像、核素骨顯像 常用的骨顯像劑為；常用的骨顯像劑為； 锝锝99-99-亞甲基二磷鹽亞甲基二磷鹽 枸櫞枸櫞酸鎵酸鎵6767。并發(fā)癥l敗血癥和膿毒血癥l化膿性關(guān)節(jié)炎 l骺軟骨破壞l慢性感染 l病理性骨折 診斷診斷1 1、急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)；、急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)；2 2、長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體、長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體3 3、該區(qū)有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)

5、、該區(qū)有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)4 4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高5 5、局部分層穿刺激具有診斷價(jià)值、局部分層穿刺激具有診斷價(jià)值 鑒別診斷鑒別診斷 1 1、蜂窩織炎和深部膿腫、蜂窩織炎和深部膿腫 2 2、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎 3 3、骨肉瘤和尤文肉瘤、骨肉瘤和尤文肉瘤鑒別診斷l(xiāng)軟組織炎癥：全身癥狀輕，淺壓痛，骨掃描檢查l風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：全身及局部癥狀輕，血檢查l急性化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙壓痛，運(yùn)動(dòng)消失，穿刺檢查lEwingEwing肉瘤：全身癥狀輕，X X線檢查治療原則l臥床休息 肢體制動(dòng) 患肢抬高l早期、大劑量、聯(lián)合、足療程應(yīng)用敏感抗生素（持續(xù)4W）l

6、全身支持治療l外科治療u 鉆孔引流 u 開窗減壓 治療治療 抗生素治療，早期足量聯(lián)合用藥抗生素治療，早期足量聯(lián)合用藥 根據(jù)膿液顏色，氣味判斷細(xì)菌的種類根據(jù)膿液顏色，氣味判斷細(xì)菌的種類 首先選用廣譜抗菌素首先選用廣譜抗菌素, ,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng) 結(jié)果調(diào)整抗生素結(jié)果調(diào)整抗生素手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后后48-7248-72小時(shí)小時(shí). .仍不能控制局部癥狀仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)時(shí)進(jìn)行手術(shù)急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療結(jié)果 X線改變前全身及局部癥狀均消失 X線改變后全身及局部癥狀消失 全身癥狀消退，局部癥狀加劇 全身癥狀和局部癥狀均不消退 手術(shù)治療手術(shù)治療 手

7、術(shù)目的：手術(shù)目的： 1 1 引流膿液引流膿液 2 2 減少毒血癥癥狀，減少毒血癥癥狀， 3 3 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)樽柚辜毙怨撬柩邹D(zhuǎn)變?yōu)?慢性骨髓炎慢性骨髓炎 局部治療局部治療 早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽引，抬高患肢并保持功能位，防止引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消畸形和病理骨折，并有利于炎癥消退。退。總結(jié) 病理 治療 急性骨髓炎 細(xì)菌通過(guò)血流 到達(dá)干骺端 骨膜下膿腫 竇道 死骨 慢性骨髓炎系統(tǒng)應(yīng)用抗生素早期系統(tǒng)聯(lián)合敏感持續(xù)4W手術(shù) 慢性骨髓炎慢性骨髓炎 急性感染期未能徹底控制，伴有急性感染期未能徹底控制，伴有死骨、死腔、竇道形成，反復(fù)

8、發(fā)作死骨、死腔、竇道形成，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎。演變成慢性骨髓炎。病因和發(fā)病機(jī)制l病因u 急性骨髓炎處理不當(dāng)u 低毒性感染（隱匿性）l致病菌；金黃色葡萄球菌及混合感染l病理特點(diǎn)：死骨、竇道、死腔、包殼形成 病理病理 1 死骨、死腔、硬化反應(yīng)骨死骨、死腔、硬化反應(yīng)骨 2 骨殼、竇道形成骨殼、竇道形成 3 骨骼變形，皮膚惡變骨骼變形，皮膚惡變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道、經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道 2 2、皮膚菲薄色澤暗、皮膚菲薄色澤暗 3 3、肢體增粗及變形、肢體增粗及變形 4 4、局部反復(fù)紅腫熱痛、局部反復(fù)紅腫熱痛 臨床表現(xiàn)l慢性竇道，反復(fù)流膿l急性發(fā)作：類似急性骨髓炎l皮膚

9、改變：色素沉著，菲薄，抵抗力l畸形：肢體增粗、變形診斷要點(diǎn)l病史：急性或慢性骨髓炎病史，時(shí)間20年l臨床表現(xiàn)：慢性竇道lX線：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不規(guī)則、硬化lCT：死腔、小型死骨 病灶清除術(shù)病灶清除術(shù) 原則為原則為 清除死骨、炎性肉芽組織清除死骨、炎性肉芽組織 消滅死腔，消滅死腔， 手術(shù)指征手術(shù)指征 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療均應(yīng)手術(shù)治療手術(shù)指征l死骨、死腔l竇道流膿l有充分新骨形成包殼 手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證1 1、慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病菌、慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病菌 灶清除術(shù)灶清除術(shù)2 2、大塊死骨形成而包裹未充分生成、大塊死

10、骨形成而包裹未充分生成 者，清取大塊死骨會(huì)造成骨不連或者，清取大塊死骨會(huì)造成骨不連或 骨缺損。骨缺損。手術(shù)方法l病灶清除l局部灌洗l帶蒂肌瓣充填l病灶切除l截肢 36 yrs, 男男 24 yrs 流膿流膿 4 次手術(shù)次手術(shù) 主動(dòng)要求截肢主動(dòng)要求截肢! 表面皮膚表面皮膚! 局部疼痛局部疼痛術(shù)中總結(jié)臨床表現(xiàn) 排膿史 疼痛 反復(fù)流膿 急性發(fā)作治療治療 休息和抗生素休息和抗生素 引流引流 碟形手術(shù)碟形手術(shù)去處死骨去處死骨 開放膿腔開放膿腔局限性骨膿腫局限性骨膿腫Bridies Abscess局限性骨膿腫局限性骨膿腫X片及片及CT片片低毒性骨髓炎低毒性骨髓炎脛骨硬化性骨髓炎脛骨硬化性骨髓炎 Garre

11、s Osteomyelitis 化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎l兒童多見l最常見于膝、髖關(guān)節(jié) 一、病因：金黃色葡萄球菌，占85%。其次為白色葡萄球菌、淋球性雙球菌、肺炎球菌和腸球菌 細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)內(nèi)途徑細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)內(nèi)途徑 1、血源性傳播 2、鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi) 3、開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染 4、醫(yī)源性病理過(guò)程關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常漿液滲出階段漿液纖維蛋白滲出階段化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開放損傷細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘連功能部分受損愈合愈合軟骨溶解關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位膿性滲出階段 病理病理 1、漿液性滲出期 2、漿液性纖維素滲出期 3、膿性滲出期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀

12、，體溫達(dá)39度以上2、病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。 臨床檢查臨床檢查1、白細(xì)胞增高，中性白細(xì)胞增高。血沉增快2、關(guān)節(jié)液外觀可為漿液性、纖維蛋白性或膿性。鏡檢可見膿細(xì)胞。3、寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌X線表現(xiàn)線表現(xiàn)1、早期只可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影2、關(guān)節(jié)間隙增寬3、骨質(zhì)疏松 診斷診斷1、全身與局部癥狀、體征2、關(guān)節(jié)腔穿刺和關(guān)節(jié)液檢查X線表現(xiàn)線表現(xiàn)l早期：關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松l中期：進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞與反應(yīng)性增生l晚期：骨小梁通過(guò)關(guān)節(jié)面而顯示出骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙完全消失，或呈屈曲攣縮和半脫位畸形 鑒別診斷鑒別診斷 1、關(guān)節(jié)結(jié)核 發(fā)病比較緩慢，低熱盜汗，罕見有高熱，局部紅腫

13、熱痛炎癥表現(xiàn)不明顯。 2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 常為多發(fā)性、游走性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，也可有高熱，往往伴有心臟病變，關(guān)節(jié)抽出液澄清，無(wú)細(xì)菌。愈后無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙 3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腫痛為多發(fā)性，往往超過(guò)3個(gè)以上，對(duì)稱性。抽出液作類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 4創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 沒有高熱，抽出液清或淡血色，白細(xì)胞少 5、痛風(fēng) 以拇趾 趾關(guān)節(jié)對(duì)稱性發(fā)作常見，夜間發(fā)作，血尿酸高 治療治療1、早期足量抗生素，原則同急性血源性骨髓炎2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素3、關(guān)節(jié)腔灌洗 4、關(guān)節(jié)切開引流5、矯形 關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。 習(xí)題

14、7歲男孩，突發(fā)寒顫、高熱、煩躁不安，訴右膝關(guān)節(jié)下方劇痛，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，拒動(dòng)。查體右小腿近端皮溫高，壓痛，病變區(qū)抽出渾濁液體。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可能是：習(xí)題 7歲男孩，突發(fā)寒顫、高熱、煩躁不安，訴右膝關(guān)節(jié)劇痛，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，拒動(dòng)。查體右膝關(guān)節(jié)周圍皮溫高，壓痛，病變區(qū)抽出渾濁液體。X線示膝關(guān)節(jié)間隙增寬，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可能是：習(xí)題 慢性骨髓炎診斷依據(jù)： 死骨 死腔 包殼 竇道習(xí)題 慢性骨髓炎最有意義診斷依據(jù)： 死骨按感染途徑分類 血源性感染血源性骨髓炎 創(chuàng)傷性感染創(chuàng)傷后骨髓炎 蔓延性感染外來(lái)性骨髓炎 誘因誘因 1 1、潛在感染灶，抵抗力下降。、潛在感染灶，抵抗力下降。 2 2、骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終、骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終 末性動(dòng)脈，末性動(dòng)脈， 3 3、血管遇屈，血流慢，細(xì)菌容易滯留、血管遇屈，血流慢，細(xì)菌容易滯留 4 4、干骺端易扭傷和挫傷、干骺端易扭傷和挫傷急性血源性骨髓炎的演變急性血源性骨髓炎的演變手術(shù)指征l死骨、死腔l竇道流膿l有充分新骨形成