魚骨圖分析法及繪制

1、魚骨圖分析法及繪制護(hù)理部 簡靜一、魚骨圖分析法一、魚骨圖分析法二、5Why分析法三、魚骨圖繪制3魚骨圖分析法魚骨圖分析法常見錯誤和注意事項魚骨圖分析法的步驟用法、基本結(jié)構(gòu)魚骨圖的定義、三種類型4萬事皆有因萬事皆有因: : 問題無時無刻不在我們周圍。 問題是我們的朋友，但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友。 我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來找出問題，及其發(fā)生的原因。 魚骨圖可以教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問題的真正原因。魚骨圖分析法魚骨圖分析法5魚骨圖分析法魚骨圖的定義魚骨圖的定義: : 1953年，日本管理大師石川馨石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石

2、川圖”。 問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖” 。 因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。6頭腦風(fēng)暴研討會時頭腦風(fēng)暴研討會時，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。 目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。 主張獨立思考，各抒己見。 鼓勵巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。 禁止批評和評論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不

3、盡。 與會人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。 不強調(diào)個人成績，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。 不阻礙個人新觀點的產(chǎn)生，激發(fā)個人追求更多更好的主意。魚骨圖分析法7魚骨圖分析法魚骨圖分析法魚骨圖的三種類型魚骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。整理問題型 原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。8魚骨圖分析法魚骨圖的用法魚骨圖的用法: : 魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。 它使我們問自己：問題為什么會發(fā)生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。 能夠集中于問題的實質(zhì)內(nèi)容，

4、而不是問題的歷史或不同的個人觀點。 以團(tuán)隊努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。 注重問題發(fā)生的根本原因，而不是將責(zé)任歸結(jié)到個人。 辨識導(dǎo)致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。 分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系。 采取補救措施，正確行動，以免再次發(fā)生同樣的事件。9魚骨圖的基本結(jié)構(gòu)魚骨圖的基本結(jié)構(gòu): :魚骨圖的基本結(jié)構(gòu)魚骨圖的基本結(jié)構(gòu):魚骨圖分析法魚骨圖分析法10魚骨圖分析法的步驟魚骨圖分析法的步驟: :決定問題的特性。 簡單的說特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對成員講解會議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。魚骨圖分析法魚骨圖分析法特 性注意:一條魚只解決一個問題11特性和主骨

5、。 特性寫在右端，用四方框圈起來。 主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。特 性主 骨魚骨圖分析法魚骨圖分析法12大骨 大骨上分類書寫36個大原因，用四方框圈起來。要點：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角。 魚骨圖分析法魚骨圖分析法13 大原因通常代表是一個大原因通常代表是一個具體方向。具體方向。 對于魚骨圖的大骨通常采用對于魚骨圖的大骨通常采用6M6M（5M1E5M1E）方法）方法。 管理類問題一般從管理類問題一般從“人事時地物人事時地物”層別，應(yīng)視具體情況決定。層別，應(yīng)視具體情況決定。測量6M方法物料機械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurement

6、Mother-nature魚骨圖分析法魚骨圖分析法14中骨、小骨、孫骨。 中骨事實。 （不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了。） 小骨要圍繞為什么會那樣？來寫。 孫骨要更進(jìn)一步來追查為什么會那樣？來寫。孫骨曾孫骨中骨大骨小骨魚骨圖分析法魚骨圖分析法中骨、小骨、孫骨的表述 具體、簡潔，推薦以 主語謂語 動詞形容詞 動詞名詞 的形式比較好。 例：留置針型號不合適 洗手槽太遠(yuǎn) 貪圖方便要點：繪圖時，應(yīng)保證中骨與主骨平行，小骨與大骨平行。 15深究主要因。 考慮對特性影響的大小和對策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的時候，要由全員討論決定，參照經(jīng)驗或數(shù)據(jù)。 將深究的要因

7、稱為 主要因，用標(biāo)記。 “主要因”是可以直接下對策的內(nèi)容 選取“主要因”時，不要超過7項，且應(yīng)標(biāo)識在最末端原因。魚骨圖分析法魚骨圖分析法16記入關(guān)聯(lián)事項。在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。標(biāo)注制圖日期。標(biāo)注制圖人姓名。 的特性要因圖名稱2016年5月25日*、*、*制圖日期及制圖人魚骨圖分析法魚骨圖分析法魚骨圖分析法魚骨圖分析法對患者滿意度下降問題進(jìn)行分析：WHAT | 不滿意的內(nèi)容有哪些？WHERE | 哪里的患者不滿意？有沒有科室特點？WHEN | 患者滿意度最近在哪個時期下降最為明顯？WHO | 是誰不滿意？是都不滿意還是個別群體不滿意？是老患者不滿意還是新患者不滿意？HOW | 如何才能讓患

8、者滿意？WHY | 為什么不滿意？魚骨圖步驟魚骨圖步驟查找要解決的問題查找要解決的問題 ，只針對一個問題。，只針對一個問題。把問題寫在魚骨的頭上把問題寫在魚骨的頭上 。運用腦力激蕩法，運用腦力激蕩法，應(yīng)盡可能應(yīng)盡可能多而全多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出。把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出。拿出任何一個問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題？拿出任何一個問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題？ 針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個層次（連續(xù)問五個問題）。針對問題的答案再問為什么

9、？這樣至少深入五個層次（連續(xù)問五個問題）。當(dāng)深入到第五個層次后，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時，列出這些問題的原因。當(dāng)深入到第五個層次后，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時，列出這些問題的原因。根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因。根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因。 魚骨圖分析法魚骨圖分析法 腦力激蕩時，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。同時要進(jìn)行各要素的歸類、整理，明確其從屬、層次因果關(guān)系。 至少要有4根大骨。 沒有箭頭或箭頭的方向錯誤。 魚骨圖完成后，要再一次逐一檢視從小骨中骨到大骨是否合乎邏輯，之間要有直接的因果邏輯關(guān)系。 對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)

10、度面著手分析。 如果某原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，以關(guān)聯(lián)性最強者為準(zhǔn)。 小骨與細(xì)骨則一定為原因，小要因應(yīng)分析至可以直接下對策。 只分析到中骨，未再深入到小骨。一、魚骨圖分析法三、魚骨圖繪制 魚骨圖可用來全面分析問題，魚骨圖可用來全面分析問題，5WHY可用來分析問可用來分析問題的根本原因；題的根本原因； 5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用，也可以和魚骨圖可以互為方法，穿插使用，也可以單獨使用；單獨使用； 頭腦風(fēng)暴法是頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ)。和魚骨圖的基礎(chǔ)。5WHY5WHY分析法分析法1 1、5WHY5WHY分析法介紹分析法介紹千萬別忽視第一步1.1 由來n5WHY分析又稱

11、5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。n5WHY報告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個為什么。n大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止這就是后來著名的“五個為什么”。n5問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.我們中國古代以來就有

12、“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。 到了日本人手里就整出一個5why出來了，說明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問到底”，也沒見有人把它總結(jié)出來成為一個方法。 問題表象問題表象直接原因直接原因(中間原因中間原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2 問題的冰山性真因必須靠更深入地挖掘，詢問問題何以發(fā)生。先問第一個“問什么”，獲得答案后，再問為何會發(fā)生，依此類推，問5次“為什么” 找出問題發(fā)生的根源，徹底解決

13、之找出問題發(fā)生的根源，徹底解決之 重視潛在的系統(tǒng)性問題重視潛在的系統(tǒng)性問題 為什么為什么-為什么，圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來為什么，圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來 易懂、易用、兼容性強易懂、易用、兼容性強1.3 5WHY分析法的優(yōu)點2 2 使用使用“5WHY”5WHY”注意事項注意事項千萬別忽視第一步 要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。2.1 對問題的描述事實、全面、具體、 確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實，而非推斷、猜測 盡可能分享所有已知的相關(guān)信息 可以的話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明避免 涉及了對策 假定臆測的原因 模糊 眼

14、見為實,耳聽為虛親自到現(xiàn)場親自看實物、接觸實物。親自去了解現(xiàn)實情況。2.2 三個現(xiàn)場要素 每個為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系。觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）2.3 注意層和層間的相關(guān)性素 若問題的答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3 找出每個原因的根源CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生異常的發(fā)生(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因為

15、什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?CC(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)“因此”測試2.4 推導(dǎo)的同時進(jìn)行驗證原則：找到根本原因五個為什么五個為什么 問五次為什么問五次為什么2.5 不僅僅是5次 要天真一些要天真一些 要絕對的客觀要絕對的客觀 找原因，非找借口、理由找原因，非找借口、理由 根據(jù)數(shù)據(jù)、事實，而非猜測、假設(shè)根據(jù)數(shù)據(jù)、事實，而非猜測、假設(shè) 做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場通過現(xiàn)物掌握現(xiàn)實做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場通過現(xiàn)物掌握現(xiàn)實 不要認(rèn)為答案是顯而易見的不要認(rèn)為答案是顯而易見的 如果

16、你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來完成分析完成分析 若問題的答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。若問題的答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。2.5 5WHY總的指導(dǎo)方針美國華盛頓廣場的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。3 “5WHY”3 “5WHY”案例說明案例說明3.1 案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕1）為什么大廈表面班駁陳舊？最先認(rèn)為的原因是酸雨，進(jìn)一步實驗發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有如此明顯（不是根本原因） 專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔

17、劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什么經(jīng)常清洗呢？因為大廈被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會有那么多的燕糞呢？因為燕子喜歡聚集到這里。4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛。5.）為什么會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因為墻上有大量它愛吃的飛蟲6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因為傍晚時塵埃在從窗外射進(jìn)來的強光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。杰弗遜大廈至今完好無損。3.1 案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢

18、：1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但是“燈光燈光拉上窗簾拉上窗簾”最根本原因和有效改進(jìn)措施。3.1 案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕5why的分析不是隨意進(jìn)行的，的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析（主要原必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析（主要原因）因），如果脫離了這個方向，如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。就可能會走上死胡同。例如：病人跌倒，分析原因：例如：病人跌倒，分析原因：1、為什么跌倒？ - 因為地面滑2、為什么地面滑？ -因為地面有水3、為什么有水？ - 因為病人喝水水灑了4、為什么水灑了？ - 因為水杯掉地了5、為什么水杯掉地了？ -因為病人自己拿水杯，拿不住6、為什么病人自己拿水杯？ -因為護(hù)工休息了7、為什么護(hù)