規(guī)培講座糖尿病酮癥酸中毒

1、病例病例青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胰島素不足及生酮激素不適當(dāng)升高糖、脂肪代謝紊亂高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)糖尿病的急性并發(fā)癥。 一、一、Definition青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院二、二、 E Etiology and 胰島素不足 糖尿病1型好發(fā) / 糖尿病2型中斷治療 生酮激素增多 感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、心腦血管意外等各種應(yīng)激，飲酒、飲食失控，高脂飲食、饑餓、藥物、精神因素 、原因不明 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胰島素 葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸 TAC生酮激素 脂肪動(dòng)員 脂肪酸 乙酰coA 乙酰乙酸 羥丁酸 丙酮青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院酮體酮體第一階段高血糖 hyperglycemia 形

2、成 胰島素缺乏 危害 滲透性利尿，脫水 電解質(zhì)丟失高酮血癥 hyperketonemia 形成 生酮激素增多 危害 酸中毒 脫水青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三、三、Pathophysiology 第二階段酸中毒 形成 酮體生成增多 危害 心肌抑制；腦細(xì)胞缺氧；抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能脫水 形成 滲透性利尿，細(xì)胞外液丟失 危害 血容量減少, 休克；腎功不全；腦細(xì)胞脫水電解質(zhì)紊亂 形成 滲透性利尿、攝入減少 危害 低血壓、休克和腦水腫；低鉀致心律失常呼吸麻痹青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第三階段循環(huán)及腎功衰竭 形成 脫水 電解質(zhì)紊亂 酸中毒 危害 休克 腎前性腎衰中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙 形成 腦細(xì)胞內(nèi)脫水、循環(huán)障礙、酸中

3、毒和腦細(xì)胞缺氧 危害 意識(shí)障礙，嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏迷，可發(fā)生腦水腫青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院四、四、Clinical Manifestation初期 （僅有酮癥，無(wú)酸中毒 ）高血糖 “三多一少”癥狀加重、乏力高酮血癥 食欲不振、惡心、嘔吐、呼氣中帶有爛蘋(píng)果味 典型特征 糖尿病原有癥狀加重中期（除酮癥外，還有輕至中度酸中毒)酸中毒 惡心嘔吐、腹痛、頭痛煩躁、呼吸深大、血管擴(kuò)張脫水 口干、口唇舌體粘膜干燥、皮膚彈性差電解質(zhì)紊亂 乏力、厭食、低鉀腸麻痹典型特征 酸中毒癥狀及脫水表現(xiàn)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院晚期(臟器功能障礙及意識(shí)障礙) 休克及腎功衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙 典型特征：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，休克誘因及并發(fā)

4、癥誘因 感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、心腦血管意外等各種應(yīng)激并發(fā)癥 心力衰竭 上消出血 血栓形成青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿反射遲鈍或消失、嗜睡、昏迷五、五、Diagnosis 本病延誤診斷和治療而導(dǎo)致死亡的情況仍常見(jiàn)本病延誤診斷和治療而導(dǎo)致死亡的情況仍常見(jiàn) 早期診斷線索：在臨床上，遇有下列情況時(shí)要想到DKA可能： 有加重胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的因素，如胰島素突然減量、隨意停用或胰島素失效，感染、飲食失控、進(jìn)食過(guò)多高糖、高脂肪食物或飲酒等，應(yīng)激；惡心、嘔吐、食欲減退；呼吸加深加快；頭昏、頭痛、煩躁或表情淡漠；脫水；心率加快，血壓下降；血糖明顯升高；酸中毒。高血糖 高血酮 代謝性酸中毒血糖：

5、 16.733.3mmol/L尿酮體：陽(yáng)性血?dú)夥治觯篜H7.35青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 尿常規(guī) 血酮體 電解質(zhì)腎功 嚴(yán)重高甘油三酯血癥 血常規(guī) 乳酸 淀粉酶糖尿病酮癥酸中毒的危重指標(biāo) 臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。 血pH值7.1，CO2CP33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。 出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過(guò)高或過(guò)低。 血尿素氮持續(xù)增高。 病理生理 解決方案 高血糖： 胰島素 高酮血癥： 去除誘因 酸中毒： 糾正酸中毒 脫水： 補(bǔ)液 電解質(zhì)紊亂： 糾正電解質(zhì)紊亂 休克及腎功衰竭： 擴(kuò)容 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙： 改善內(nèi)環(huán)境治 療治療目的：治療目的：在于加強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的肝、肌肉及

6、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用，逆轉(zhuǎn)酮血在于加強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的肝、肌肉及脂肪組織對(duì)葡萄糖利用，逆轉(zhuǎn)酮血癥和酸中毒，糾正水和電解質(zhì)失衡。癥和酸中毒，糾正水和電解質(zhì)失衡。治療措施：治療措施：應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度不同而定。對(duì)于僅有酮癥，無(wú)明顯脫水及酸中毒，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度不同而定。對(duì)于僅有酮癥，無(wú)明顯脫水及酸中毒，神志清楚，能進(jìn)食的患者，可只皮下給予普通胰島素治療。對(duì)有脫水，酸中毒等神志清楚，能進(jìn)食的患者，可只皮下給予普通胰島素治療。對(duì)有脫水，酸中毒等危重患者應(yīng)緊急處理：危重患者應(yīng)緊急處理：關(guān)于補(bǔ)液及電解質(zhì)紊亂的處理建議 補(bǔ)液 補(bǔ)液種類：糖or鹽or低滲or林格or膠體？ 先補(bǔ)充晶體后膠體溶液，血糖13.9mm

7、ol/L 補(bǔ)充NS、13.9mmol/L補(bǔ)充5%GS,5%GNS,10%GS補(bǔ)液量：酸中毒時(shí)需大量補(bǔ)液,單純酮癥時(shí)補(bǔ)液量可以較少補(bǔ)液方法： 靜脈加口服、能口服盡量口服補(bǔ)液,心功能不全時(shí), 輸液速度減慢,盡量口服；胃腸癥狀重時(shí)，不宜口服補(bǔ)液速度：輸液速度先快后慢，在2h內(nèi)輸入10002000 ml，盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每h尿量、末梢情況而定，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度和量。第26h輸入約10002000 ml，第一天的總量約為40006000 ml。嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)到60008000 ml。 補(bǔ)液持續(xù)時(shí)間：細(xì)胞外與細(xì)胞內(nèi)脫水？應(yīng)以酮體完全消失 (

8、一天內(nèi)兩次尿常規(guī)陰性)為標(biāo)準(zhǔn) 低血容量與血管虛脫是DKA主要的死亡原因，單純糾正低血容量可降低血糖以及拮抗激素的濃度，但無(wú)法逆轉(zhuǎn)酸中毒。 高鈉血癥時(shí)，可用0.6%氯化鈉-通常并非必要。 當(dāng)血糖13.7mmol/L時(shí)輸注5%葡萄糖，有助于酮體糾正。 林格氏液可代替生理鹽水以減輕氯負(fù)荷。 補(bǔ)鉀的時(shí)機(jī)低鉀/正常,有尿，補(bǔ)鉀鉀高,無(wú)尿：暫緩補(bǔ)鉀，輸液超過(guò)1000ml,或糾正酸中毒后補(bǔ)鉀，高血鉀常常在胰島素開(kāi)始作用后有所緩解，此時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀伴有低鉀表現(xiàn)時(shí)積極補(bǔ)鉀，胰島素通常晚用約1小時(shí)，此間應(yīng)補(bǔ)鉀20-40mmol；若胰島素應(yīng)用后未補(bǔ)鉀-致命性低血鉀補(bǔ)鉀途徑：盡量口服,輸液濃度0.3%,不易糾

9、正的低鉀注意補(bǔ)充鎂和磷血鉀監(jiān)測(cè)：低血鉀-q1h，高血鉀-q2h。補(bǔ)鉀量：輕度補(bǔ)鉀：血清鉀3.0-3.5mmol/L，可以補(bǔ)充鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8.0g）。中度補(bǔ)鉀：2.5-3.0mmol/L，可補(bǔ)充鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24g). 重度補(bǔ)鉀：血清鉀2.0-2.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40g).頭24h補(bǔ)鉀總量600mg/dl)、或血壓偏低者宜用胰島素(RI)20U靜脈注射。如采用胰島素皮下給藥法時(shí)(較重病人末梢循環(huán)不良，皮下給藥效果不佳)可用首次沖擊量靜注。 注意事項(xiàng)：低血糖，胰島素蓄積、低血鉀 一般要求血糖以每小時(shí)3.335.56mmol/L的

10、速度下降。一旦血糖達(dá)到13.916.7mmol/L時(shí)，胰島素輸入速度減半，并開(kāi)始補(bǔ)充5%或10%葡萄糖液體謹(jǐn)慎糾正酸中毒 對(duì)于輕癥的DKA，經(jīng)胰島素治療及補(bǔ)液后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。 糾酸的時(shí)機(jī)補(bǔ)堿指征：DKA時(shí)嚴(yán)重酸中毒，即血pH值7.1，或HCO3-10mmol/L，或CO2CP10mmol/L者，K+6.5 mmol/L的嚴(yán)重高血鉀癥；對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)的低血壓；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重高氯性酸中毒。PH7.1 NAHCO3 50ml; 13.9mmol/L 補(bǔ)充NS、600mg/dl)、或血壓偏低者宜用胰島素(RI)20U靜脈注射。如采用胰島素皮下給藥法時(shí)(較重病人末梢循環(huán)不良，皮下給藥效果不佳)可用首次沖擊量靜注。 注意事項(xiàng)：低血糖，胰島素蓄積、低血鉀 一般要求血糖以每小時(shí)3.335.56mmol/L的速度下降。一旦血糖達(dá)到13.916.7mmol/L時(shí)，胰島素輸入速度減半，并開(kāi)始補(bǔ)充5%或10%葡萄糖液體 解決方法：輸液時(shí)注意輸入足夠的葡萄糖。由于DKA時(shí)，肝糖過(guò)度輸出既加重了高血糖，又使肝糖原耗竭。此時(shí)補(bǔ)充足量葡萄糖以促酮體氧化非常重要，故主張打破以往的限定(即血糖水平下降至250mg/dl或13.9mmol/L時(shí)輸入5%葡萄糖或糖鹽水