工傷死亡賠償協(xié)議書范本_第1頁
工傷死亡賠償協(xié)議書范本_第2頁
工傷死亡賠償協(xié)議書范本_第3頁
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文檔簡介

1、企業(yè)工傷死亡賠償協(xié)議書甲方：XX有限公司法定代表人：XXX委托代理人：XXX乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二順序繼承人?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理XXX死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼：XXX甲方單位職工XXX，因工作原因于X年X月X日在某處受傷，經(jīng)搶救無效死亡。XXX于X年X月X日生，供養(yǎng)親屬情況：妻子：姓名XXX出生日期： 家庭住址： 長（次）子（女）：姓名XXX出生日期：家庭住址： 父（母）：姓名XXX出生日期：家庭住址： 為妥善處理XXX因公死亡的善后事宜，依據(jù)中華人民共和國勞動法、工傷保險條例等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上

2、，自愿達成如下協(xié)議：一、甲方賠償乙方喪葬補助金XXX元；二、甲方一次性賠償死亡補助金XXX元； 三、供養(yǎng)親屬（子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休）一次性補償費用XXX元；1 / 3四、其他費用：在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金XXX元。上述一、二、三、四項合計人民幣XXX元（大寫人民幣XXX元整）；四、上述款項于X年X月X日一次性支付與乙方XXX名下XX銀行賬號：XXX五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機關(guān)留存四份。甲方：（簽章）委托代理人：乙方：（捺?。┥矸葑C號：見證人：（注明與受害人之間的關(guān)系） X年X月X日 溫

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