第7屆龍巖市青少年科技創(chuàng)新大賽

1、注意：本頁信息請認(rèn)真填寫，打印獲獎證書以此為準(zhǔn)。請將本頁復(fù)印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第7屆龍巖市青少年科技創(chuàng)新大賽中學(xué)生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學(xué)校（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱,沒有可不填）: （提醒：以上五項信息請申報者核實準(zhǔn)確無誤，打印證書以此為準(zhǔn)?。?項目學(xué)科類別：請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“”，只能選擇一項 MA（數(shù)學(xué)） PH（物理學(xué)） CH（化學(xué)） MI（微生物學(xué)） EV（環(huán)境科學(xué)） BI（生物化學(xué)） EN（工程學(xué)） ZO（動物學(xué)） BO（植物學(xué)） ME（醫(yī)藥與健康學(xué)） ES（地球與空間科學(xué)） CS（計算機(jī)科學(xué)） SO（社會科學(xué)）項目所屬類別：

2、請在確認(rèn)的類別上劃“” 個人項目 集體項目申報者學(xué)歷類別：請在確認(rèn)的類別上劃“” 初中項目 高中項目6A、申報者情況說明：個人項目只填第一作者情況，集體項目須填寫每位作者的情況第一作者姓 名性別民族出生年月申報者免冠照片現(xiàn)學(xué)歷類別初中生 高中生年級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵編家庭住址家庭電話家長姓名與申報者關(guān)系工作單位及其職務(wù)(或職稱)署名作者姓 名性別民族出生年月申報者免冠照片現(xiàn)學(xué)歷類別初中生 高中生年級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵編家庭住址家庭電話家長姓名與申報者關(guān)系工作單位及其職務(wù)(或職稱)署名作者姓 名性別民族出生年月申報者免冠照片現(xiàn)學(xué)歷類別初中生 高中生年級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵編

3、家庭住址家庭電話家長姓名與申報者關(guān)系工作單位及其職務(wù)(或職稱)輔導(dǎo)教師姓 名性別年齡專業(yè)所 在 單 位職務(wù)或職稱聯(lián)系電話資格確認(rèn)1上述申報者均為在校中學(xué)生（含中專和技校學(xué)生）。2本項目是申報者于2011年7月1日后獨立（含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下）完成的科技創(chuàng)新成果。輔導(dǎo)教師（或班主任）簽名： 學(xué)校學(xué)籍管理部門蓋章學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日B、項目情況項目名稱該項目的選題是怎樣確定的設(shè)計(或研究)該項目的目的和基本思路該項目的研究過程該項目應(yīng)用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理該項目的主要貢獻(xiàn)(創(chuàng)新部分)他人同類研究的情況調(diào)查進(jìn)一步完善該項目的設(shè)想集體項目中申報者各自的工作分工專利申請?zhí)柤笆跈?quán)日期 申請?zhí)朹 申請人姓名_ 申請日期 年 月 日 批準(zhǔn)號_ 批準(zhǔn)日期_年 月 日 登載論文的報刊及發(fā)表日期 登載論文的報刊名稱_ 刊登日期 年 月 日申報項目所提供的材料 項目研究論文全文附件： 論文附錄（圖紙、圖表、調(diào)查問卷樣表等） 數(shù)據(jù)光盤或軟盤（只限計算機(jī)學(xué)科）總計： 件。說明：申報材料均可為復(fù)印件。項 目 摘 要 （限500字以內(nèi)）C、推薦意見縣（市、區(qū)）級比賽組織機(jī)構(gòu)審查及推薦意見該項目于 年 月 日在 縣（市、區(qū)）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為 等獎。同意上報參加第 屆龍巖市青少年科技創(chuàng)新大賽。