事故預(yù)防原理

1、事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 本次課程主要內(nèi)容本次課程主要內(nèi)容 一、一、 安全科學(xué)理論的發(fā)展安全科學(xué)理論的發(fā)展 二、事故相關(guān)基本概念二、事故相關(guān)基本概念 三、事故致因理論三、事故致因理論 四、事故預(yù)防四、事故預(yù)防事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 第一節(jié)第一節(jié) 安全科學(xué)理論的發(fā)展安全科學(xué)理論的發(fā)展 階段階段時代時代技術(shù)特征技術(shù)特征管理理論管理理論認(rèn)識論認(rèn)識論方法論方法論 1 11717世紀(jì)前世紀(jì)前農(nóng)牧業(yè)與手工農(nóng)牧業(yè)與手工業(yè)業(yè) 聽天由命聽天由命無能為力無能為力 2 2 1717世紀(jì)至世紀(jì)至2020世紀(jì)初世紀(jì)初蒸汽機(jī)時代蒸汽機(jī)時代事故學(xué)理事故學(xué)理論論局部安全局部安

2、全亡羊補(bǔ)牢亡羊補(bǔ)牢, ,事事后型后型 3 32020世紀(jì)初至世紀(jì)初至5050年代年代電氣化時代電氣化時代風(fēng)險控制風(fēng)險控制理論理論 系統(tǒng)安全系統(tǒng)安全綜合對策及綜合對策及系統(tǒng)工程系統(tǒng)工程 4 42020世紀(jì)世紀(jì)5050年年代以來代以來宇航技術(shù)與核宇航技術(shù)與核能能安全科學(xué)安全科學(xué)原理原理安全系統(tǒng)安全系統(tǒng)本質(zhì)安全化，本質(zhì)安全化，預(yù)防型預(yù)防型事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)本次課程主要內(nèi)容本次課程主要內(nèi)容 一、一、 安全科學(xué)理論的發(fā)展安全科學(xué)理論的發(fā)展 二、事故相關(guān)基本概念二、事故相關(guān)基本概念 三、事故致因理論三、事故致因理論 四、事故預(yù)防四、事故預(yù)防事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 第二節(jié)第二節(jié) 事故

3、預(yù)防原理基礎(chǔ)事故預(yù)防原理基礎(chǔ)1安全（安全（Safety） （）安全的廣義與狹義定義（）安全的廣義與狹義定義 狹義的安全，就是人類的個體與周圍的環(huán)境的相容性！相容性很好的話，表狹義的安全，就是人類的個體與周圍的環(huán)境的相容性！相容性很好的話，表明生存環(huán)境非常寬容！人們幸福安康娛樂休閑富足！明生存環(huán)境非常寬容！人們幸福安康娛樂休閑富足！ 廣義的安全則是指人類的生存環(huán)境廣義的安全則是指人類的生存環(huán)境地球的生態(tài)安全！包括來自宇宙的多地球的生態(tài)安全！包括來自宇宙的多種復(fù)雜的天文危險隱患的識別！種復(fù)雜的天文危險隱患的識別！ 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) （1）安全的基本定義）安全的基本定義 人類的整體與

4、生存環(huán)境資源的和諧相處，互相不傷害，不存在危險的人類的整體與生存環(huán)境資源的和諧相處，互相不傷害，不存在危險的危害的隱患。危害的隱患。 第二節(jié)第二節(jié) 事故預(yù)防原理基礎(chǔ)事故預(yù)防原理基礎(chǔ) （4）安全的相對定義）安全的相對定義 安全是免遭不可接受的風(fēng)險的狀態(tài)。安全是免遭不可接受的風(fēng)險的狀態(tài)。 安全是一個相對概念安全是一個相對概念。對于一個組織，經(jīng)過風(fēng)險評價，確定了不可接。對于一個組織，經(jīng)過風(fēng)險評價，確定了不可接受風(fēng)險，那么就要采取措施將不可接受風(fēng)險降至可允許的程度，使得人們受風(fēng)險，那么就要采取措施將不可接受風(fēng)險降至可允許的程度，使得人們免遭不可接受的風(fēng)險的傷害。免遭不可接受的風(fēng)險的傷害。事故預(yù)防理論基

5、礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) （3）安全的通俗定義）安全的通俗定義 無危為安，無損為全無危為安，無損為全 安全就是使人的身心健康免受外界因素影響的狀態(tài)。安全就是使人的身心健康免受外界因素影響的狀態(tài)。 安全也可以看做是人、機(jī)具及人和機(jī)具構(gòu)成的環(huán)境三者處于協(xié)調(diào)安全也可以看做是人、機(jī)具及人和機(jī)具構(gòu)成的環(huán)境三者處于協(xié)調(diào)/平衡狀態(tài)，平衡狀態(tài)，一旦打破這種平衡，安全就不存在了。一旦打破這種平衡，安全就不存在了。 2. 危險（危險（Danger) 作為安全的對立面，危險是指在生產(chǎn)活動過程中，人或作為安全的對立面，危險是指在生產(chǎn)活動過程中，人或物遭受損失的可能性超出了可接受范圍的一種狀態(tài)。物遭受損失的可能性超出了可接受

6、范圍的一種狀態(tài)。 危險與安全一樣，也是與生產(chǎn)過程共存的過程，是一種連續(xù)型的過危險與安全一樣，也是與生產(chǎn)過程共存的過程，是一種連續(xù)型的過程狀態(tài)。危險包含了尚未為人所認(rèn)識的，以及雖為人們所認(rèn)識但尚未為程狀態(tài)。危險包含了尚未為人所認(rèn)識的，以及雖為人們所認(rèn)識但尚未為人所控制的各種隱患。同時，危險還包含了安全與不安全一對矛盾斗爭人所控制的各種隱患。同時，危險還包含了安全與不安全一對矛盾斗爭過程中某些瞬間突變發(fā)生外在表現(xiàn)出來的事故結(jié)果。過程中某些瞬間突變發(fā)生外在表現(xiàn)出來的事故結(jié)果。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)3風(fēng)險（風(fēng)險（Risk） 特定危險事件發(fā)生的可能性與后果的組合。特定危險事件發(fā)生的可能性與后果

7、的組合。 R=f（F，C） 4事故（事故（Accident) 事故是造成死亡、職業(yè)病、傷害、財產(chǎn)損失和其它損失的事故是造成死亡、職業(yè)病、傷害、財產(chǎn)損失和其它損失的意外事件。意外事件。 事件是造成或可能造成事故的情況。事故是意外事件，事件是造成或可能造成事故的情況。事故是意外事件，事件包括事故。事件包括事故。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)香蕉皮的故事香蕉皮的故事 某人在大街上扔了一支香蕉皮，接下來發(fā)生一系列事情，某人在大街上扔了一支香蕉皮，接下來發(fā)生一系列事情，請判斷：哪些是事件，哪些是事故？請判斷：哪些是事件，哪些是事故？ A（年輕人）：一步跨過了；（年輕人）：一步跨過了；B（中年人）：踩了

8、一腳，（中年人）：踩了一腳，險些摔倒；險些摔倒；C（醉漢）：提著酒瓶，踩了一腳后摔倒，打碎了（醉漢）：提著酒瓶，踩了一腳后摔倒，打碎了酒瓶；酒瓶；D（殘疾人）：摔了一跤，劃傷了手，還撕破了褲子；（殘疾人）：摔了一跤，劃傷了手，還撕破了褲子； E（老年人）：跌倒后，摔斷了腿。（老年人）：跌倒后，摔斷了腿。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)5危險源危險源 危險源是指可能造成人員傷害、疾病、財產(chǎn)損失、作業(yè)危險源是指可能造成人員傷害、疾病、財產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)本次課程主要內(nèi)容本次課程主要內(nèi)容 一、一、 安全科學(xué)理論

9、的發(fā)展安全科學(xué)理論的發(fā)展 二、事故相關(guān)基本概念二、事故相關(guān)基本概念 三、事故致因理論三、事故致因理論 四、事故預(yù)防四、事故預(yù)防事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 1 .事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 （1） 定義定義 個別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個人內(nèi)在傾向。個別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個人內(nèi)在傾向。 1919年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)：年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)：事故在人群中并非隨事故在人群中并非隨機(jī)分布，某些人較其他人更容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個人內(nèi)機(jī)分布，某些人較其他人更容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個人內(nèi)在傾向。在傾向。 事故頻發(fā)傾向者的存在，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。事故頻發(fā)傾向者的存在，

10、是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) （2）事故頻發(fā)傾向者的性格特征：）事故頻發(fā)傾向者的性格特征：感情沖動，容易興奮；感情沖動，容易興奮；脾氣暴躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張張、不沉著；動作脾氣暴躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張張、不沉著；動作生硬，工作效率低；喜怒無常、感情多變；理解能力低，判生硬，工作效率低；喜怒無常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；運(yùn)動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活。輕率、冒失；運(yùn)動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)1 .事故頻發(fā)傾向論

11、事故頻發(fā)傾向論 （3）預(yù)防措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整）預(yù)防措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整 （4）該理論的貢獻(xiàn)與局限性分析）該理論的貢獻(xiàn)與局限性分析 理論貢獻(xiàn)：找到了導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的最主要原因理論貢獻(xiàn)：找到了導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的最主要原因-人，這在當(dāng)時是十分了不起的理論貢獻(xiàn)。人，這在當(dāng)時是十分了不起的理論貢獻(xiàn)。 局限性：只看到人的因素，極不全面。局限性：只看到人的因素，極不全面。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)1 .事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 （1）定義：某些人員）定義：某些人員, 在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。事故的傾向。 （2）影響事故發(fā)生

12、頻度的主要因素：有搬運(yùn)距離短、噪）影響事故發(fā)生頻度的主要因素：有搬運(yùn)距離短、噪聲嚴(yán)重、臨時工多、工人自覺性差等。聲嚴(yán)重、臨時工多、工人自覺性差等。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) （3）事故后果嚴(yán)重度有關(guān)的主要因素是工人的）事故后果嚴(yán)重度有關(guān)的主要因素是工人的“男子漢男子漢”作風(fēng)，其次是缺乏自覺性、缺乏指導(dǎo)、老年職工多、不連續(xù)作風(fēng)，其次是缺乏自覺性、缺乏指導(dǎo)、老年職工多、不連續(xù)出勤等，證明事故發(fā)生情況與生產(chǎn)作業(yè)條件有著密切關(guān)系。出勤等，證明事故發(fā)生情況與生產(chǎn)作業(yè)條件有著密切關(guān)系。（4）預(yù)防措施：）預(yù)防措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整 （5）該理論的貢獻(xiàn)分析）該理論

13、的貢獻(xiàn)分析 理論貢獻(xiàn)：認(rèn)為事故的發(fā)生不僅與個人因素有關(guān)，而且與理論貢獻(xiàn)：認(rèn)為事故的發(fā)生不僅與個人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)，為事故預(yù)防提供了較全面的指導(dǎo)。生產(chǎn)條件有關(guān)，為事故預(yù)防提供了較全面的指導(dǎo)。 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)3. 海因里希事故因果連鎖論海因里希事故因果連鎖論 （1）定義：事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故）定義：事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。繼發(fā)生的結(jié)果。 （2）海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會環(huán)境）海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會環(huán)境

14、-人人的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)-人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)-事故事故-傷害傷害事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) （3）預(yù)防措施：）預(yù)防措施：海因海因里希認(rèn)為：里希認(rèn)為：防止事故發(fā)生重防止事故發(fā)生重點(diǎn)是點(diǎn)是-防止人的不安全行為，防止人的不安全行為，消除物的不安全狀態(tài)，中斷消除物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖進(jìn)程，避免事故連鎖進(jìn)程，避免事故發(fā)生。 （4）該理論的貢獻(xiàn)與局限性分析：）該理論的貢獻(xiàn)與局限性分析： 理論貢獻(xiàn)：找到了事故發(fā)生的因果關(guān)系；理論貢獻(xiàn)：找到了事故發(fā)生的因果關(guān)系； 局限性：把事故最基礎(chǔ)的原因歸結(jié)于遺傳與環(huán)境，給安全生產(chǎn)局限性：把事故最基礎(chǔ)的原因歸結(jié)于遺傳與環(huán)境，給

15、安全生產(chǎn)管理帶來了理論上的障礙。管理帶來了理論上的障礙。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)3. 海因里希事故因果連鎖論海因里希事故因果連鎖論4 . 博德的因果連鎖理論博德的因果連鎖理論事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)（1）博德的因果連鎖理論模型）博德的因果連鎖理論模型博德的因果連鎖理論模型博德的因果連鎖理論模型（3）博德事故連鎖過程影響因素 控制不足控制不足管理管理 基本原因基本原因起源論起源論 直接原因直接原因征兆征兆 事故事故接觸接觸 傷害傷害損壞損壞損失損失事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)4 . 博德的因果連鎖理論博德的因果連鎖理論 （2） 博德事故連鎖過程 博德（Frank Bird）在

16、海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論，其事故連鎖過程影響因素為：管理失誤個人因素及工作條件不安全行為不安全狀態(tài)事故傷亡。 （4）現(xiàn)代安全理論認(rèn)為：人的不安全行為或物的不安全狀）現(xiàn)代安全理論認(rèn)為：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因；間接原因是人的缺點(diǎn)；根本原因是管態(tài)是事故的直接原因；間接原因是人的缺點(diǎn)；根本原因是管理失誤。理失誤。 直接原因直接原因: 人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài) 間接原因：間接原因： 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)4 . 博德的因果連鎖理論博德的因果連鎖理論 （5）預(yù)防控制事故）預(yù)防控制事故 首先要在管理上下

17、功夫首先要在管理上下功夫，從控制間接因素入手，來控制人，從控制間接因素入手，來控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。 （6）該理論的貢獻(xiàn)：找到了控制事故發(fā)生的關(guān)鍵是管理。）該理論的貢獻(xiàn)：找到了控制事故發(fā)生的關(guān)鍵是管理。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)4 . 博德的因果連鎖理論博德的因果連鎖理論5. 能量觀點(diǎn)的能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 （1）觀點(diǎn)的提出）觀點(diǎn)的提出 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的風(fēng)險物質(zhì)的意外釋放能

18、量，或干擾人體與外界正常能量交換的風(fēng)險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或風(fēng)險物質(zhì)的釋放都是由于人的不引起的，并且這種過量能量或風(fēng)險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)5. 能量觀點(diǎn)的能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖（2）能量觀點(diǎn)模型）能量觀點(diǎn)模型 （3）能量觀點(diǎn)事故鏈）能量觀點(diǎn)事故鏈 事故-能量或危險物質(zhì)的意外釋放-人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)-管理失誤、控制不力、員工素質(zhì)。 （4）基本原因：）基本原因： -企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策：安全目標(biāo)；資源配置；信息利用；職責(zé)分工

19、；教育培訓(xùn)等； -個人因素：知識、能力、素質(zhì)、態(tài)度、反應(yīng)、興趣 -環(huán)境因素：氣候、地理位置等 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)5. 能量觀點(diǎn)的能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 （5）預(yù)防事故思路）預(yù)防事故思路：防止能量或危險物質(zhì)意外釋放、防止：防止能量或危險物質(zhì)意外釋放、防止人體與過量能量或危險物質(zhì)接觸。人體與過量能量或危險物質(zhì)接觸。 （6）該理論的貢獻(xiàn)：）該理論的貢獻(xiàn)： 提示了大多數(shù)事故發(fā)生的本質(zhì)是能量和危險物質(zhì)的意外提示了大多數(shù)事故發(fā)生的本質(zhì)是能量和危險物質(zhì)的意外釋放，為事故預(yù)防提出了新的思路。釋放，為事故預(yù)防提出了新的思路。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)5. 能量觀點(diǎn)的能量觀點(diǎn)的事故

20、因果連鎖事故因果連鎖事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)6. 軌跡交叉理論軌跡交叉理論 （1）定義）定義 生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩并且機(jī)械設(shè)備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩種因素同時出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。這就是種因素同時出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。這就是軌跡交叉理論。軌跡交叉理論。 社會因素安全缺陷不安全行為不安全狀態(tài)起因物致害物肇事人受害人事故事故物的原因人的原因接 觸基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)6. 軌跡交叉理論軌跡交叉理論

21、（2）模型）模型 （3）預(yù)防措施：防止人、物兩軌跡在同一時間與地點(diǎn)相交。）預(yù)防措施：防止人、物兩軌跡在同一時間與地點(diǎn)相交。 （4）該理論的貢獻(xiàn)：提出了人、物兩軌跡相交的時間與地）該理論的貢獻(xiàn)：提出了人、物兩軌跡相交的時間與地點(diǎn)，就是發(fā)生傷亡事故點(diǎn)，就是發(fā)生傷亡事故“時空時空”，也就導(dǎo)致了事故的發(fā)生的。，也就導(dǎo)致了事故的發(fā)生的。 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)6. 軌跡交叉理論軌跡交叉理論7. 金字塔模型金字塔模型1起重傷29起輕傷10000個不安全因素300起無傷害事件 （1） 定義定義 金字塔模型，又稱事故金字塔。金字塔模型，又稱事故金字塔。 1：29：300的比例說明了事故發(fā)生頻率與傷害

22、嚴(yán)重程度之的比例說明了事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重程度之間的普遍規(guī)律。間的普遍規(guī)律。 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) （2）模型內(nèi)涵）模型內(nèi)涵 事故結(jié)果為輕微傷害及無傷事故結(jié)果為輕微傷害及無傷害的情況是大量的，在這些輕微害的情況是大量的，在這些輕微傷害和無傷害事故背后，隱藏著傷害和無傷害事故背后，隱藏著與造成嚴(yán)重傷害事故相同的原因。與造成嚴(yán)重傷害事故相同的原因。7. 金字塔模型金字塔模型 （4）該理論的貢獻(xiàn)）該理論的貢獻(xiàn) 為實(shí)施無隱患管理提供了理論基礎(chǔ)。為實(shí)施無隱患管理提供了理論基礎(chǔ)。 （3）預(yù)防措施）預(yù)防措施 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 預(yù)防事故必須從防止輕微傷害和無傷害事件做起，消預(yù)防事

23、故必須從防止輕微傷害和無傷害事件做起，消除的不安全因素，加強(qiáng)隱患整治。除的不安全因素，加強(qiáng)隱患整治。8. 系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 （1）定義）定義 系統(tǒng)安全，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識系統(tǒng)安全，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識系統(tǒng)中的風(fēng)險源，并采取控制措施使其風(fēng)險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的系統(tǒng)中的風(fēng)險源，并采取控制措施使其風(fēng)險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。處理好元素最優(yōu)和系統(tǒng)最優(yōu)的關(guān)系處理好元素最優(yōu)和系統(tǒng)最優(yōu)的關(guān)系: 元素最優(yōu)未必系統(tǒng)也最優(yōu)元素

24、最優(yōu)未必系統(tǒng)也最優(yōu) 系統(tǒng)安全認(rèn)為系統(tǒng)安全認(rèn)為：系統(tǒng)中存在的危險源是事故發(fā)生的根本原因，防止事：系統(tǒng)中存在的危險源是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險源。故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險源。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)能量傷 損害 壞屏蔽失效能量釋放人失誤環(huán)境因素物的故障 第一類危險源第一類危險源：可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質(zhì)。（本質(zhì)、根源） 第二類危險源第二類危險源：可能導(dǎo)致能量或危險物質(zhì)約束或限制措施破壞或失控的各種因素。（條件與管理）該理論的貢獻(xiàn)與局限性分析：該理論的貢獻(xiàn)與局限性分析：事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)8. 系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故

25、因果連鎖本次課程主要內(nèi)容本次課程主要內(nèi)容 一、一、 安全科學(xué)理論的發(fā)展安全科學(xué)理論的發(fā)展 二、事故相關(guān)基本概念二、事故相關(guān)基本概念 三、事故致因理論三、事故致因理論 四、事故預(yù)防四、事故預(yù)防事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)一、事故預(yù)防原則一、事故預(yù)防原則 1 1技術(shù)原則技術(shù)原則 消除潛在危險原則；消除潛在危險原則； 降低潛在危險嚴(yán)重度的原則；降低潛在危險嚴(yán)重度的原則； 閉鎖原則；閉鎖原則； 能量屏蔽原則；能量屏蔽原則； 距離保護(hù)原則；距離保護(hù)原則； 個體保護(hù)原則；個體保護(hù)原則； 警告、禁止信息原則。警告、禁止信息原則。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)2組織管理

26、原則組織管理原則系統(tǒng)整體性原則；系統(tǒng)整體性原則；計劃性原則；計劃性原則；效果性原則；效果性原則；反饋性原則；反饋性原則；激勵性原則；激勵性原則；黨政工團(tuán)協(xié)調(diào)安全工作原則；黨政工團(tuán)協(xié)調(diào)安全工作原則；責(zé)任制原則。責(zé)任制原則。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 3事故預(yù)防的事故預(yù)防的3E原則原則 工程技術(shù)（工程技術(shù)（Engineering），即利用工程技術(shù)手段），即利用工程技術(shù)手段消除不安全因素，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機(jī)械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安消除不安全因素，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機(jī)械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全；全； 教育（教育（Education），即利用各種形式的教育和訓(xùn)），即利用各種形式的教育和訓(xùn)練，使職工樹立練，使職工

27、樹立“安全第一安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須的知識和技能；的知識和技能； 強(qiáng)制（強(qiáng)制（Enforcement），即借助于規(guī)章制度、法規(guī)），即借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 二、海因里希工業(yè)安全公理二、海因里希工業(yè)安全公理 海因里希提出了工業(yè)事故預(yù)防的十項(xiàng)原則，稱為海因里希海因里希提出了工業(yè)事故預(yù)防的十項(xiàng)原則，稱為海因里希工業(yè)安全公理。工業(yè)安全公理。 1. 事故是由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起事故是由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起; 2人的不安

28、全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。 3. 人員在受到傷害之前，已經(jīng)數(shù)百次面臨危險。人員在受到傷害之前，已經(jīng)數(shù)百次面臨危險。 4. 人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機(jī)性。大多數(shù)情況下，人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機(jī)性。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時可以免遭傷害。人員在事故發(fā)生時可以免遭傷害。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 二、海因里希工業(yè)安全公理二、海因里希工業(yè)安全公理5人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有：人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有：不正確的態(tài)度或行為習(xí)慣；不正確的態(tài)度或行為習(xí)慣；缺乏知識或操作不熟練；缺乏知識或操作不熟練；身體狀況不佳；身體狀況不佳；物的不安全狀

29、態(tài)及不良的物理環(huán)境。物的不安全狀態(tài)及不良的物理環(huán)境。這些原因是預(yù)防不安全行為（狀態(tài)）產(chǎn)生的依據(jù)。這些原因是預(yù)防不安全行為（狀態(tài)）產(chǎn)生的依據(jù)。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 二、海因里希工業(yè)安全公理二、海因里希工業(yè)安全公理 6防止工業(yè)事故的四種有效的方法是：圖防止工業(yè)事故的四種有效的方法是：圖2-4 改進(jìn)的事改進(jìn)的事故預(yù)防模型故預(yù)防模型 工程技術(shù)方面的改進(jìn)；工程技術(shù)方面的改進(jìn)； 對人員進(jìn)行說服、教育；對人員進(jìn)行說服、教育； 人員調(diào)整；人員調(diào)整； 懲戒。懲戒。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 二、海因里希工業(yè)安全公理二、海因里希工業(yè)安全公理 7防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管防止事

30、故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。理的方法類似。 8企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。（一把企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。（一把手負(fù)責(zé)制）。手負(fù)責(zé)制）。 9專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預(yù)防事故的關(guān)鍵。專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預(yù)防事故的關(guān)鍵。 10 安全是效率，安全是效益。安全是效率，安全是效益。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)三、事故預(yù)防工作五階段模型三、事故預(yù)防工作五階段模型 1建立健全事故預(yù)防工作組織。建立健全事故預(yù)防工作組織。 2找出事故預(yù)防工作中存在的問題。找出事故預(yù)防工作中存在的問題。 3分析事故及不安全問題產(chǎn)生的原因。分析事故及不安全問題

31、產(chǎn)生的原因。 4針對分析事故和不安全問題得到的原因，選擇恰當(dāng)?shù)尼槍Ψ治鍪鹿屎筒话踩珕栴}得到的原因，選擇恰當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施。改進(jìn)措施。 5實(shí)施改進(jìn)措施。實(shí)施改進(jìn)措施。 人失誤人失誤是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，并產(chǎn)生了不良的后果。人的不安全行為了可接受的界限，并產(chǎn)生了不良的后果。人的不安全行為也是一種人失誤。也是一種人失誤。 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)決策錯誤人機(jī)學(xué) 原因過負(fù)荷管理方面缺陷， 方針責(zé)任， 監(jiān)督檢查， 訓(xùn)練對風(fēng)險的認(rèn)識， 其它人失誤事故傷害；損壞事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 從預(yù)防事故角度從預(yù)防事故角度,可以從

32、可以從三個層次三個層次采取措施防止人失誤：采取措施防止人失誤： 控制、減少可能引起人失誤的各種原因因素，控制、減少可能引起人失誤的各種原因因素，防止出現(xiàn)人失誤防止出現(xiàn)人失誤； 在一旦發(fā)生了人失誤的場合，使人失誤不至于引起事故，在一旦發(fā)生了人失誤的場合，使人失誤不至于引起事故，即使人失誤即使人失誤無害化；無害化； 在人失誤引起了事故的情況下，在人失誤引起了事故的情況下，限制事故的發(fā)展，減小事故損失限制事故的發(fā)展，減小事故損失。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)用機(jī)器代替人用機(jī)器代替人 機(jī)器的故障率一般在機(jī)器的故障率一般在10-410-6之間之間 人的故障率一般在人的故障率一般在10-210-3之間

33、之間 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 冗余系統(tǒng)冗余系統(tǒng) 冗余是把若干元素附加于系統(tǒng)基本元素上來提高系統(tǒng)可靠性的方法。冗余是把若干元素附加于系統(tǒng)基本元素上來提高系統(tǒng)可靠性的方法。附加上去的元素稱作冗余元素，含有冗余元素的系統(tǒng)稱作冗余系統(tǒng)。附加上去的元素稱作冗余元素，含有冗余元素的系統(tǒng)稱作冗余系統(tǒng)。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 耐失誤設(shè)計耐失誤設(shè)計 耐失誤設(shè)計是通過精心的設(shè)計使得人員不能發(fā)生失誤或者發(fā)生失誤了耐失誤設(shè)計是通過精心的設(shè)計使得人員不能發(fā)生失誤或者發(fā)生失誤了也不會帶來事故等嚴(yán)重后果的設(shè)計。也不會帶來事故等嚴(yán)重后果的設(shè)計。 實(shí)例：實(shí)例： 1. 利用不同的形狀或尺寸防止安裝、連接操作失

34、誤利用不同的形狀或尺寸防止安裝、連接操作失誤 2. 采用聯(lián)鎖裝置防止人員誤操作采用聯(lián)鎖裝置防止人員誤操作 緊急停車裝置緊急停車裝置-如沖壓系統(tǒng)安裝紅外探頭 采取強(qiáng)制措施迫使人員不能發(fā)生操作失誤采取強(qiáng)制措施迫使人員不能發(fā)生操作失誤 采用聯(lián)鎖裝置使人失誤無害化采用聯(lián)鎖裝置使人失誤無害化事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 警告警告 1、視覺警告：亮度、顏色、信號燈、標(biāo)志等、視覺警告：亮度、顏色、信號燈、標(biāo)志等 2、聽覺警告：、聽覺警告： 3、氣味警告：、氣味警告： 4、觸覺警告：、觸覺警告： 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 職業(yè)適合性職業(yè)適合性 職業(yè)適合性是指人員從

35、事某種職業(yè)應(yīng)該具備的基本條件，它著重于職職業(yè)適合性是指人員從事某種職業(yè)應(yīng)該具備的基本條件，它著重于職業(yè)業(yè) 對人員能力的要求。對人員能力的要求。 1. 職業(yè)適合性分析職業(yè)適合性分析 2. 職業(yè)適合性測試職業(yè)適合性測試 3. 職業(yè)適合性與人員選擇職業(yè)適合性與人員選擇事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 防止事故發(fā)生的安全技術(shù)；防止事故發(fā)生的安全技術(shù)； 1、消除危險源、消除危險源 2、限制能量或危險物質(zhì)、限制能量或危險物質(zhì) 3、隔離、隔離防止事故發(fā)生的安全技術(shù)防止事故發(fā)生的安全技術(shù)避免和減少事故的安全技術(shù)避免和減少事故的安全技術(shù)控制第一類危

36、險源采取措施減少事故發(fā)生故障-安全設(shè)計控制第二類危險源事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)避免或減少事故損失的安全技術(shù)避免或減少事故損失的安全技術(shù) 1. 隔離：遠(yuǎn)離、封閉、緩沖隔離：遠(yuǎn)離、封閉、緩沖 2. 個體防護(hù)個體防護(hù) 3. 薄弱環(huán)節(jié)薄弱環(huán)節(jié) 4. 避難與援救避難與援救事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)故障故障安全設(shè)計安全設(shè)計 在系統(tǒng)、設(shè)備的一部分發(fā)生故障或破壞的情況下，在一定時間內(nèi)也在系統(tǒng)、設(shè)備的一部分發(fā)生故障或破壞的情況下，在一定時間內(nèi)也能保證安全的安全技術(shù)措施稱為故障能保證安全的安全技術(shù)措施稱為故障安全設(shè)計。安全設(shè)計。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ)某鉆井船翻船事故某鉆井船翻船事故 （一）

37、事故慨況及經(jīng)過（一）事故慨況及經(jīng)過 1979年年11月月25日凌晨日凌晨3時時30分左右，分左右， 某鉆井船在渤海灣遷往新井位的某鉆井船在渤海灣遷往新井位的拖航中翻沉。當(dāng)時船上拖航中翻沉。當(dāng)時船上74人，人，72人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3700萬元。萬元。 鉆井船自原井位遷至新井位，航距鉆井船自原井位遷至新井位，航距117海里。為安排鉆井船遷移的拖海里。為安排鉆井船遷移的拖航任務(wù)，某局于航任務(wù)，某局于11月月22日上午由總調(diào)度室副總調(diào)度長張某主持召開了拖航日上午由總調(diào)度室副總調(diào)度長張某主持召開了拖航會議。會上讀了鉆井船隊(duì)長于會議。會上讀了鉆井船隊(duì)長于20、21日自海上發(fā)來的日自

38、海上發(fā)來的3份告知份告知3號潛水泵號潛水泵落水，要求派潛水員打撈和要求卸載，并派落水，要求派潛水員打撈和要求卸載，并派3條船拖的電報。條船拖的電報。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 經(jīng)拖航會議討論決定不在原井位卸載和撈潛水泵經(jīng)拖航會議討論決定不在原井位卸載和撈潛水泵(為避免潛水泵將平臺為避免潛水泵將平臺頂破，確定浮力艙與平臺之間留一米間隙頂破，確定浮力艙與平臺之間留一米間隙)，為了能夠就位，在距新井位，為了能夠就位，在距新井位4海里處設(shè)過渡點(diǎn)升船一次，撈泵卸載，如新井位水深可以直接就位，就不海里處設(shè)過渡點(diǎn)升船一次，撈泵卸載，如新井位水深可以直接就位，就不再設(shè)過渡點(diǎn)，不再撈泵卸載；采用再設(shè)過渡點(diǎn)

39、，不再撈泵卸載；采用282一條拖船一條拖船(84馬力拖航，航行馬力拖航，航行43小時，小時，航速航速2.52.7節(jié)節(jié))由鉆井處副處長、總調(diào)技師、由鉆井處副處長、總調(diào)技師、282船長、鉆井船隊(duì)長和副船長、鉆井船隊(duì)長和副隊(duì)長等隊(duì)長等5人組成領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)拖航作業(yè)現(xiàn)場指揮。人組成領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)拖航作業(yè)現(xiàn)場指揮。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) 11月月23日上午，在日上午，在282拖輪啟航以后，在局長馬某主持，副局長王拖輪啟航以后，在局長馬某主持，副局長王某、副總工程師謝某等參加的局領(lǐng)導(dǎo)干部碰頭會上，副總調(diào)度長李某簡某、副總工程師謝某等參加的局領(lǐng)導(dǎo)干部碰頭會上，副總調(diào)度長李某簡要地匯報了拖航會議決定

40、的事項(xiàng)，會議未經(jīng)討論予以認(rèn)定。按照拖航會要地匯報了拖航會議決定的事項(xiàng)，會議未經(jīng)討論予以認(rèn)定。按照拖航會議的規(guī)定，議的規(guī)定，11月月23日晨，日晨，282拖輪離港，當(dāng)晚駛抵鉆井船處，拋錨待拖。拖輪離港，當(dāng)晚駛抵鉆井船處，拋錨待拖。 11月月24日日7時時30分，局副總調(diào)度長李某向值班員了解各氣象臺氣象分，局副總調(diào)度長李某向值班員了解各氣象臺氣象預(yù)報的情況，被告知天津、河北、山東三臺均發(fā)布大風(fēng)警報。隨即向局預(yù)報的情況，被告知天津、河北、山東三臺均發(fā)布大風(fēng)警報。隨即向局領(lǐng)導(dǎo)干部碰頭會上做了匯報，并提出估計領(lǐng)導(dǎo)干部碰頭會上做了匯報，并提出估計鉆井船鉆井船不會降船。不會降船。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論

41、基礎(chǔ) 當(dāng)日早晨當(dāng)日早晨8時時03分，分，282拖輪靠近鉆井船準(zhǔn)備帶纜，但因海浪大，失??；拖輪靠近鉆井船準(zhǔn)備帶纜，但因海浪大，失敗；8時時59分，第二次帶纜成功，隨即降船。分，第二次帶纜成功，隨即降船。10時時44分開拖。分開拖。20時以后，風(fēng)力時以后，風(fēng)力逐步增強(qiáng)，由于干弦低，甲板沒在水里。逐步增強(qiáng)，由于干弦低，甲板沒在水里。25日晨日晨2時時10分，通風(fēng)筒被打壞，分，通風(fēng)筒被打壞，海水涌進(jìn)泵艙，海水涌進(jìn)泵艙，3時時10分至分至20分，鉆井船用明碼報局電臺分，鉆井船用明碼報局電臺“我船開始下我船開始下沉沉”，幾分鐘后，又用內(nèi)部頻率發(fā)出，幾分鐘后，又用內(nèi)部頻率發(fā)出“SOS”(呼救信號呼救信號)3

42、次，同時告次，同時告282拖輪救人，拖輪救人，3時時35分后，分后，282拖輪已看不到鉆井船燈光，鉆井船已翻沒海拖輪已看不到鉆井船燈光，鉆井船已翻沒海中。中。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) （二）事故原因分析（二）事故原因分析 1沒有排出壓載水。按規(guī)定，拖航作業(yè)應(yīng)排出沒有排出壓載水。按規(guī)定，拖航作業(yè)應(yīng)排出4個壓載艙個壓載艙(亦稱沉淀亦稱沉淀艙艙)的壓載水，總重約的壓載水，總重約2400多噸。加上其他應(yīng)卸而未卸的載荷，使總載荷多噸。加上其他應(yīng)卸而未卸的載荷，使總載荷從應(yīng)為從應(yīng)為7700噸而增至噸而增至11047噸，從而大大加深了吃水，從應(yīng)為噸，從而大大加深了吃水，從應(yīng)為708米而米而實(shí)達(dá)實(shí)達(dá)1086米，加深了米，加深了3米多，使應(yīng)為米多，使應(yīng)為3米以上的干舷，實(shí)際上才達(dá)米以上的干舷，實(shí)際上才達(dá)1米左米左右，這樣低的干舷稍有風(fēng)浪便經(jīng)不起襲擊。右，這樣低的干舷稍有風(fēng)浪便經(jīng)不起襲擊。事故預(yù)防理論基礎(chǔ)事故預(yù)防理論基礎(chǔ) （二）事故原因分析（二）事故原因分析 2平臺與沉墊艙沒有貼緊。因沒有打撈懷疑落在沉墊艙上的潛水平臺與沉墊艙沒有貼緊。因沒有打撈懷疑落在沉墊艙上的潛水泵，就無法做到平臺與沉墊緊靠，確定平臺與沉墊艙保留泵，就無法做到平臺與沉墊緊靠，確定平臺與沉墊艙保留1米間距的違米間距的違章錯誤做法