急腹癥的診斷及鑒別診斷-外科學(xué)講課課件

1、 第第4545章章急急 腹腹 癥癥 的的 診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 診診 斷斷 概述概述 急腹癥的臨床診斷分析急腹癥的臨床診斷分析 常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)一、概一、概 述述急腹癥定義：急腹癥定義： 是一類以是一類以急性腹痛急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。疾病。 急腹癥（急腹癥（acute abdomen）急腹癥特點(diǎn)：急腹癥特點(diǎn)： 急急快快多多重重發(fā)病急發(fā)病急進(jìn)展快進(jìn)展快變化多變化多病情重病情重一旦延誤診斷，治療不當(dāng)，會(huì)給病人帶一旦延誤診斷，治療不當(dāng)，會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害甚至死亡。來(lái)嚴(yán)重危害甚

2、至死亡。急腹癥分類：急腹癥分類： 以上各型急腹癥，可兩類同時(shí)存在，以上各型急腹癥，可兩類同時(shí)存在，也可相互轉(zhuǎn)化。也可相互轉(zhuǎn)化。炎癥性炎癥性急腹癥 穿孔性穿孔性急腹癥 梗阻性或絞窄性梗阻性或絞窄性急腹癥 臟器扭轉(zhuǎn)性臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 出血性出血性急腹癥損傷性損傷性急腹癥 二、急腹癥鑒別診斷的臨床分析二、急腹癥鑒別診斷的臨床分析大多數(shù)急腹癥來(lái)自： 消化道消化道和和婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科疾病疾病建立正確診斷依賴于：建立正確診斷依賴于： 詳細(xì)的詢問病史病史 細(xì)心的體格檢查體格檢查 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)資料實(shí)驗(yàn)資料 必要的影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 綜合分析綜合分析（一）病史（一）病史 1、年齡和性別、年齡和性別 2、現(xiàn)病史、現(xiàn)病

3、史 3、月經(jīng)史、月經(jīng)史 4、既往史、既往史病史：病史：1 1、年齡和性別、年齡和性別 嬰幼兒嬰幼兒兒兒 童童青壯年、男性青壯年、男性老年人老年人育齡女性育齡女性先天性消化道畸形先天性消化道畸形腸套疊、蛔蟲癥腸套疊、蛔蟲癥消化道潰瘍穿孔消化道潰瘍穿孔消化道腫瘤消化道腫瘤異位妊娠破裂異位妊娠破裂病史：病史： 2 2、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史腹痛為腹痛為重點(diǎn)重點(diǎn)程程 度度緩緩 急急性性 質(zhì)質(zhì)始發(fā)部位始發(fā)部位誘誘 因因（1 1）腹痛）腹痛 1）腹痛的）腹痛的誘因誘因 與飲食的關(guān)系與飲食的關(guān)系 劇烈活動(dòng)劇烈活動(dòng) 驅(qū)蟲不當(dāng)驅(qū)蟲不當(dāng)（1 1）腹痛）腹痛 2）腹痛的）腹痛的部位部位 疼痛開始的部位或最疼痛開始的部位或最

4、顯著的部位往往與病變顯著的部位往往與病變的部位一致的部位一致 根據(jù)臟器的解剖部位，根據(jù)臟器的解剖部位，可作出病變所在臟器的可作出病變所在臟器的初步判斷初步判斷 （1 1）腹痛）腹痛 3）腹痛發(fā)生的）腹痛發(fā)生的緩急緩急梗阻梗阻扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)絞窄絞窄穿孔、破裂穿孔、破裂 突發(fā)突發(fā)炎癥性炎癥性輕輕重重逐漸逐漸惡化惡化迅速迅速（1 1）腹痛）腹痛 4 4）腹痛）腹痛性質(zhì)性質(zhì) 持續(xù)性持續(xù)性鈍痛或隱痛鈍痛或隱痛炎癥性或出血性病變陣發(fā)性陣發(fā)性腹痛腹痛空腔臟器發(fā)生痙攣或梗塞性病變持續(xù)性持續(xù)性腹痛伴腹痛伴陣發(fā)性陣發(fā)性加重加重炎癥和梗阻并存不同規(guī)律的腹痛可出現(xiàn)在同一疾不同規(guī)律的腹痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，并相互轉(zhuǎn)

5、化病的不同病程中，并相互轉(zhuǎn)化反映了腹內(nèi)臟器病變性質(zhì)反映了腹內(nèi)臟器病變性質(zhì)（1 1）腹痛）腹痛 5 5）腹痛的）腹痛的程度程度 可反映腹內(nèi)病變的輕重可反映腹內(nèi)病變的輕重。 炎癥性炎癥性 腹痛較腹痛較輕輕 空腔臟器痙攣空腔臟器痙攣 梗阻、扭轉(zhuǎn)梗阻、扭轉(zhuǎn) 嵌頓或絞窄缺血嵌頓或絞窄缺血 化學(xué)刺激化學(xué)刺激n個(gè)體對(duì)疼痛的敏感程度及耐受程度不同而個(gè)體對(duì)疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別有差別缺少客觀指標(biāo)缺少客觀指標(biāo)腹痛較腹痛較重重，難于忍受，難于忍受（2 2）消化道癥狀）消化道癥狀 1 1）厭食厭食 小兒急性闌尾炎先有厭食，后有腹痛（2 2）消化道癥狀）消化道癥狀 2）惡心、嘔吐）惡心、嘔吐 嘔吐常由于胃

6、腸道疾病所致。嘔吐常嘔吐常由于胃腸道疾病所致。嘔吐常發(fā)生在腹痛后。發(fā)生在腹痛后。嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位密切相關(guān)。嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位密切相關(guān)。（2 2）消化道癥狀）消化道癥狀 3）排便情況排便情況應(yīng)注意有無(wú)有無(wú)排便、排氣、便秘或腹瀉、大便顏色和性狀、腹脹等。（3 3）其他伴隨癥狀）其他伴隨癥狀 發(fā)熱發(fā)熱腹腔內(nèi)炎癥 貧血、休克貧血、休克腹腔出血、消化道出血 梗阻性黃疸梗阻性黃疸肝、膽、胰疾病 膀胱刺激癥膀胱刺激癥泌尿系疾病病史：病史：3 3、月經(jīng)史、月經(jīng)史 準(zhǔn)確的月經(jīng)史、近期月經(jīng)開始和終止日期對(duì)準(zhǔn)確的月經(jīng)史、近期月經(jīng)開始和終止日期對(duì)腹痛的診斷有重要意義。腹痛

7、的診斷有重要意義。尤其尤其育齡育齡婦女婦女病史：病史： 4 4、既往史、既往史 以往疾病、手術(shù)對(duì)腹痛診斷也有價(jià)值。以往疾病、手術(shù)對(duì)腹痛診斷也有價(jià)值。 n既可排除已根除疾病，也既可排除已根除疾病，也可提示次此腹痛的原因。可提示次此腹痛的原因。（二）體格檢查（二）體格檢查全身情況全身情況 一般檢查一般檢查 腹部體征腹部體征 重點(diǎn)檢查重點(diǎn)檢查直腸指檢直腸指檢 足夠重視足夠重視 體檢：體檢：1 1、全身情況、全身情況 病人神志、應(yīng)答、表情、體位、疼痛或不適的程度病人神志、應(yīng)答、表情、體位、疼痛或不適的程度體檢：體檢：2 2、腹部、腹部 1）視診）視診 有無(wú)切口瘢痕、腹脹、胃腸型蠕動(dòng)波、出血點(diǎn)或出血斑

8、腹型是否對(duì)稱 腹式呼吸是否存在 兩側(cè)腹股溝有無(wú)腫塊 臍周有無(wú)曲張靜脈體檢：體檢：2 2、腹部、腹部 2）觸診）觸診 著重檢查腹膜刺激征著重檢查腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張肌緊張的部位、范圍、程度。 有無(wú)腫塊有無(wú)腫塊 有無(wú)肝脾腫大有無(wú)肝脾腫大 男性有無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn)男性有無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn) n手法宜輕柔，先無(wú)手法宜輕柔，先無(wú)痛區(qū)，后病變部位。痛區(qū)，后病變部位。n注意：老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常較輕。肌緊張：肌緊張：是壁層腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痙是壁層腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痙攣所致，且不受病人的意志所支配，為腹膜攣所致，且不受病人的意志所支配，為腹膜炎的重要客觀

9、體征。炎的重要客觀體征。高度肌緊張呈板狀腹高度肌緊張呈板狀腹體檢：體檢：2 2、腹部、腹部 3）叩診）叩診從無(wú)痛區(qū)開始從無(wú)痛區(qū)開始 用力均勻用力均勻移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音有有腹腔積液腹腔積液叩痛最明叩痛最明顯的部位顯的部位病變存在部位病變存在部位肝濁音界肝濁音界消消失失膈下游膈下游離氣體離氣體消化道穿孔消化道穿孔體檢：體檢：2 2、腹部、腹部 4）聽診）聽診 腸鳴音腸鳴音有無(wú)，頻率、音調(diào)。有無(wú)，頻率、音調(diào)。 有助于對(duì)胃腸蠕動(dòng)功能胃腸蠕動(dòng)功能作出判斷。體檢：體檢：3 3、直腸指檢、直腸指檢肛門是否松弛，直腸溫度，直肛門是否松弛，直腸溫度，直腸有無(wú)腫塊、觸痛，指套有無(wú)腸有無(wú)腫塊、觸痛，指套有無(wú)血、粘

10、液。血、粘液。（三）輔助檢查（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查輔助檢查：輔助檢查： 1 1）實(shí)驗(yàn)室檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血常規(guī)WBC炎癥炎癥RBC、Hb、HCT內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血有無(wú)有無(wú)尿常規(guī)尿常規(guī)RBC泌尿系結(jié)石、腎挫傷泌尿系結(jié)石、腎挫傷WBC泌尿系感染泌尿系感染尿膽紅素尿膽紅素梗阻性黃疸梗阻性黃疸血、尿、腹腔血、尿、腹腔穿刺液穿刺液AMS有無(wú)有無(wú)急性胰腺炎急性胰腺炎輔助檢查：輔助檢查： 1 1）實(shí)驗(yàn)室檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查腹腔穿刺腹腔穿刺膿液涂片膿液涂片革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌溶血鏈球菌溶血鏈球菌革蘭氏陰性雙球菌革蘭氏陰性雙球菌繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎原發(fā)性

11、腹膜炎原發(fā)性腹膜炎淋菌感染淋菌感染尿尿HCG+幫助幫助異位妊娠異位妊娠輔助檢查：輔助檢查：2 2）X X線檢查線檢查 胸腹立位片或透視胸腹立位片或透視 肺炎、胸膜炎、膈肌位置及運(yùn)動(dòng)，小腸、結(jié)腸內(nèi)有無(wú)氣體，有無(wú)陽(yáng)性結(jié)石影等。氣液平面氣液平面彈簧癥彈簧癥膈下游離氣體膈下游離氣體輔助檢查：輔助檢查： 3 3）B B超檢查超檢查 B超和彩超超和彩超是肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔病變、腹腔積液迅速評(píng)價(jià)的首選方法。膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石n超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡有特殊的價(jià)值。輔助檢查：輔助檢查： 4 4）CTCT 應(yīng)用增加應(yīng)用增加 診斷速度與診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾。超相似，且不受腸管氣體干擾。

12、對(duì)實(shí)質(zhì)臟器破裂出血、急性胰腺炎等具有重對(duì)實(shí)質(zhì)臟器破裂出血、急性胰腺炎等具有重要的診斷價(jià)值要的診斷價(jià)值。輔助檢查：輔助檢查：5 5）內(nèi)鏡）內(nèi)鏡在上、下消化道出血部位、在上、下消化道出血部位、病變性質(zhì)方面有確定價(jià)值。病變性質(zhì)方面有確定價(jià)值。內(nèi)鏡下應(yīng)用硬化劑、微內(nèi)鏡下應(yīng)用硬化劑、微波、激光進(jìn)行止血。波、激光進(jìn)行止血。輔助檢查：輔助檢查： 6 6）動(dòng)脈造影）動(dòng)脈造影 肝破裂、膽道出血、小腸出血等選擇性動(dòng)脈造肝破裂、膽道出血、小腸出血等選擇性動(dòng)脈造影確定診斷影確定診斷 選擇性動(dòng)脈栓塞止血。選擇性動(dòng)脈栓塞止血。輔助檢查：輔助檢查：7 7）診斷性腹腔穿刺或灌洗）診斷性腹腔穿刺或灌洗 診斷不確定的急腹癥。診斷不確定的急腹癥。 抽出液可根據(jù)其顏色、混濁度、氣味、涂片革蘭氏染色鏡檢等幫助鑒別，還可作淀粉酶、膽紅素測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)診斷和鑒別診斷有很大幫助。 對(duì)診斷明確、嚴(yán)重腹脹者不宜采用。對(duì)診斷明確、嚴(yán)重腹脹者不宜采用。診斷性腹腔灌洗診斷性腹腔灌洗腹腔灌洗作為診斷手段，其腹腔灌洗作為