癡呆的精神障礙評估與干預(yù)對策

1、一、癡呆的臨床概念與特征癡呆癡呆是一個心理學(xué)概念，是個體心理活動的重要特征智能缺損；是一組腦神經(jīng)元受損引起的臨床綜合癥；p由腦神經(jīng)元受損而引發(fā)的高級神經(jīng)功能障礙；（有病理改變的證據(jù)）p以智能障礙為主，伴有相應(yīng)的認知、情感、行為障礙；（認知廣泛損害）p日常生活能力顯著下降病變持久、病程呈進行性發(fā)展趨勢。癡呆的精神障礙表現(xiàn)癡呆的精神障礙表現(xiàn) 心理活動過程 精神行為障礙（BPSD） 認知活動：幻覺、妄想、邏輯障礙。 情感活動：抑郁/焦慮、衰退/淡漠、幼稚/愚蠢 意志行為：減退、倒錯、刻板、幼稚、做作、激越 興奮、沖動、個人生活/晝夜節(jié)律紊亂。 心理活動特征 智能異常 智能活動：癡呆（輕中重極重） 個

2、性氣質(zhì)：衰退、幼稚智能障礙是癡呆的核心癥狀 智能是什么？ 智能如何進行評估？ 智力評估的要素有哪些？ 癡呆主要缺損哪些能力? 評估癡呆的主要原則是什么？智力結(jié)構(gòu)的經(jīng)典理論（皮爾曼卡特爾理論） 一般智力因素（g因素） 流體智力 主要包括推理能力、記憶力和對信息反應(yīng)的速度等 流體智力主要是由生物因素決定的 晶體智力 主要包括應(yīng)用知識的能力和解決問題的能力 晶體智力主要是由環(huán)境和教育塑造的 特殊智力 記憶（數(shù)字、句子、物體等）、推理。智力結(jié)構(gòu)的現(xiàn)代理論（加德納的多種因素理論）1.1.邏輯數(shù)學(xué)能力，2.2.言語能力3.3.音樂能力4.4.空間能力(能敏銳精確地知覺視覺空間刺激)，5.5.身體運動能力(

3、控制身體運動的技巧)，6.6.人際能力(能準(zhǔn)確判斷他人的情感和動機，并進行適當(dāng)?shù)姆磻?yīng))7.7.自我意識能力(能把握自己的情感和能力，了解自身的優(yōu)點和短處，從而控制好自己的行為)。癡呆的心理行為評估 認知功能 定向 記憶 概念與歸納 推理與判斷 數(shù)字與計算 思維流暢性 言語表達 空間與想象 信息執(zhí)行能力 日常生活能力 生活自理 家庭職能 婚姻職能 撫育子女、老人 社會功能 人際溝通 社會角色 貨幣使用 遵循規(guī)范癡呆評估工具癡呆評估工具成套測驗1.Wechsler成人智力量表（WAIS）2.Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理測（HRB）3.Luria-Nebraska成套神經(jīng)心理測（LNN

4、B） 優(yōu)點： 內(nèi)容全面，結(jié)果準(zhǔn)確； 操作規(guī)范，評分一致； 能夠反應(yīng)智力結(jié)構(gòu)特點； 缺點： 測驗耗時長 操作難度高 需要專項人員進行評估 評估完成率低；MMSE項目一、2 2畫鐘測驗評分：封閉的園：1分位置準(zhǔn)確：1分數(shù)字不漏：1分指針正確：1分二、 綜合的認知篩查量表（shorter batteries of neuro- shorter batteries of neuro- psychological testspsychological tests） 題量相對較多 分析指標(biāo)除了總分，還有若干因子分 可以繪制個體認知剖面圖， 用于識別輕微神經(jīng)心理損害，較細致地評估認知損害的嚴重度，對區(qū)分認知

5、損害的不同病因也有一定的甄別作用， 為診斷和治療提供更多的指導(dǎo)。 需要經(jīng)過嚴謹訓(xùn)練掌握，才能對結(jié)果進行解釋， 缺點是根據(jù)不同教育程度和社會文化背景的常模不易獲得 常用綜合的認知篩查量表3.3. 神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查（NCSENCSE）定向與注意言語與理解記憶與計算結(jié)構(gòu)與判斷耗時耗時15-3015-30對敏感性一般，應(yīng)用不多。對敏感性一般，應(yīng)用不多。4.4. 高敏感認知篩查量表（HSCSHSCS）記憶能力言語理解視覺空間注意能力自我調(diào)控耗時耗時15-2015-20對正常與異常認知功能區(qū)對正常與異常認知功能區(qū)分度較高。分度較高。5 5認知能力篩查量表（CASICASI） 美國加州大學(xué)李眉教授于19

6、87年將MMSE增加題數(shù)和項目，修訂為3MS。CASI根據(jù)3MS的試用效果編制，包括定向、注意、心算、遠時記憶、新近記憶、結(jié)構(gòu)模仿、語言（命名、理解、書寫）、類聚流暢性、概念判斷等9個因子，共20題， 費時1520 min，間隔1個月重測信度為0.92。CASI總分100分，得分可換算為MMSE、HDS-R的分數(shù)， 有中、英、日、西（班牙）等不同語言版本，可用于不同文化背景的比較， 已在美國、日本和我國香港、臺灣、上海、杭州等地得到應(yīng)用。作者將時間定向、類聚流暢性、即刻與短時聽覺詞語記憶組成CASI簡式，其敏感性和特異性甚至高于MMSE和HDS。 三、 研究用ADAD記憶功能測驗 1Calif

7、ornia詞語學(xué)習(xí)測驗（CVLT） 語義串連；首因和近因效應(yīng)、學(xué)習(xí)速率、重復(fù)詞語數(shù)；前攝和倒攝干擾作用 2三維語義記憶測驗 選擇12種動物按訓(xùn)養(yǎng)-野生、食肉-食草、體小-體大三個維度分類，每3只動物1組，共122組，要求受試者指出每組中哪2個更相似 3韋氏記憶測驗修訂版（WMS-R,1987） 一般性記憶指數(shù)、注意集中指數(shù)、言語記憶指數(shù)、視覺記憶指數(shù)和延遲記憶指數(shù)。 測驗應(yīng)用的幾點說明 上述量表對于確定癡呆的病因即鑒別診斷方面作用有限 從55或60歲開始縱向隨訪認知功能十分重要，尤其是教育程度比較高的老人。 認知評定只能作為AD診斷的輔助工具，臨床診斷必須結(jié)合日?；顒幽芰α勘?、非認知行為問卷、

8、總體嚴重度量表、照料者負擔(dān)量表及腦影像學(xué)、電生理學(xué)、生化學(xué)檢查結(jié)果，最后確診依賴于隨訪和病理檢查。 軀體狀況不佳、情緒障礙、意識不清、受試者不配合等都可以影響認知檢查結(jié)果 精神病性癥狀幻覺1妄想1身份識別障礙2情感癥狀抑郁1情感淡漠1情感高漲1焦慮1脫抑制1行為癥狀異常運動行為1易激惹1激越/攻擊行為1睡眠紊亂1刻板行為3食欲亢進4進食紊亂1性功能亢進4AD相關(guān)的行為與精神癥狀 (BPSD)1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyat

9、sanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94.AD精神行為癥狀的影響 病情進一步加重； 患者意外風(fēng)險明顯增加； 照料者的負擔(dān)顯著增加； 生活質(zhì)量的進一步降低神經(jīng)精神科問卷（NPI）苦惱程度發(fā)生頻率嚴重程度癥狀精神行為癥狀的評估神經(jīng)精神科問卷（NPI）苦惱程度發(fā)生頻率嚴重程度癥狀該量表由照料者回答，耗時約710分鐘。精神行為癥狀的評估AD精神行為癥狀的治療策略非藥物處理非藥物處理A.A.減少視力減退的不良影響減少視力減

10、退的不良影響; ;B.B.減少聽力減退的不良影響；減少聽力減退的不良影響；C.C.安排休息避免疲勞；安排休息避免疲勞；D.D.設(shè)置易懂、易看的標(biāo)識；設(shè)置易懂、易看的標(biāo)識；E.E.提供活動安排計劃；提供活動安排計劃；F.F.對于夜間睡眠有問題者，減少或避免打盹；對于夜間睡眠有問題者，減少或避免打盹；G.G.改變環(huán)境改變環(huán)境-吃喝拉撒吃喝拉撒+ +活動各個方面；活動各個方面；H.H.照料者教育。照料者教育。I I、醫(yī)療醫(yī)療/ /護理干預(yù)護理干預(yù) ( (助聽器助聽器, , 行為治療行為治療, , 疼痛處理疼痛處理) )J J、感官改善感官改善: :音樂音樂, , 按摩按摩, , 光照治療光照治療Co

11、hen-Mansfield J. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:361-81; Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26.ADAD精神行為精神行為問題的藥物治療問題的藥物治療 抗焦慮藥物 - 焦慮和失眠 抗抑郁藥物 - 抑郁; 情感淡漠; 焦慮; 激越 情感穩(wěn)定劑 - 攻擊行為和激越 抗精神病藥物 - 精神病癥狀; 攻擊行為; 激越 膽堿酯酶抑制劑 - 所有BPSD NMDA受體拮抗劑- 所有BPSDCaltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1

12、-2.AD精神行為障礙的推薦治療藥物精神行為障礙的推薦治療藥物謝謝大家！謝謝大家！智能障礙是癡呆的核心癥狀 智能是什么？ 智能如何進行評估？ 智力評估的要素有哪些？ 癡呆主要缺損哪些能力? 評估癡呆的主要原則是什么？常用綜合的認知篩查量表3.3. 神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查（NCSENCSE）定向與注意言語與理解記憶與計算結(jié)構(gòu)與判斷耗時耗時15-3015-30對敏感性一般，應(yīng)用不多。對敏感性一般，應(yīng)用不多。4.4. 高敏感認知篩查量表（HSCSHSCS）記憶能力言語理解視覺空間注意能力自我調(diào)控耗時耗時15-2015-20對正常與異常認知功能區(qū)對正常與異常認知功能區(qū)分度較高。分度較高。神經(jīng)精神科問卷（NPI）苦惱程度發(fā)生頻率嚴重程度癥狀精神行為癥狀的評估非藥物處理非藥物處理A.A.減少視力減退的不良影響減少視力減退的不良影響; ;B.B.減少聽力減退的不良影響；減少聽力減退的不良影響；C.C.安排休息避免疲勞；安排休息避免疲勞；D.D.設(shè)置易懂、易看的標(biāo)識；設(shè)置易懂、易看的標(biāo)識；E.E.提供活動安排計劃；提供活動安排計劃；F.F.對于夜間睡眠有問題者，減少或避免打盹；對于夜間睡眠有問題者，減少或避免打盹；G.G.改變環(huán)境改變環(huán)境-吃喝拉撒吃喝拉撒+ +活動各個方面；活動各個方面；H.H.照料者教育。照料者教育。I I、