玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用新進(jìn)展

1、v vContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討 玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀234XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討 玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀212XJTU1HOQYS 玻璃酸（hyaluronic acid，HA）是高分子多糖，由葡萄糖胺與葡萄糖醛酸二糖單位反復(fù)交替連接而成的線性勻聚糖，是人體基質(zhì)的重要組成部分。在骨關(guān)節(jié)滑液中含量為1.53mg/ml，正常骨關(guān)節(jié)液為4ml，即含HA約10mg，正?；褐械腍A分子量目前認(rèn)為是70.5106道爾頓

2、。XJTU1HOQYS玻璃酸的生物特性與功能 HAHA性質(zhì)（與骨關(guān)節(jié)軟骨和滑液特性相關(guān)）性質(zhì)（與骨關(guān)節(jié)軟骨和滑液特性相關(guān)） 1粘性 （走路時表現(xiàn)為粘性） 2彈性 （跑步時表現(xiàn)為彈性） 3穩(wěn)定性 （與蛋白多糖、糖胺聚糖構(gòu)成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)） 4水平衡 （分子上的羥基與水形成體內(nèi)水平衡） 5潤滑性 （其溶液的流變學(xué)性質(zhì)） 6. 藥效性 （與受體調(diào)控作用）XJTU1HOQYSXJTU1HOQYS透明質(zhì)酸 （生物化學(xué)名稱）玻璃酸 （國家藥品標(biāo)準(zhǔn)）XJTU1HOQYS中國食品藥品監(jiān)督管理局公告(2009-12-28)（2013年1月1日起執(zhí)行）關(guān)節(jié)注射用傷口愈合用藥品（玻璃酸）XJTU1HOQYS各國對HA產(chǎn)品

3、的歸類管理國家藥品類器械類日本美國法國澳大利亞德國意大利西班牙英國中國XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討 玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀34XJTU1HOQYSHAHA的作用OA透明質(zhì)酸合成滑液粘彈性屏障和保護(hù)作用關(guān)節(jié)軟骨破壞酶和炎癥因子 補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸，可以打斷補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸，可以打斷OAOA惡性循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)惡性循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常狀態(tài)滑液的潤滑、屏障和保護(hù)功能正常狀態(tài)滑液的潤滑、屏障和保護(hù)功能XJTU1HOQYSHA作用機(jī)理1. 提高關(guān)節(jié)液中玻璃酸鈉含量，促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉的合成，覆蓋、潤滑滑膜和

4、軟骨表面，減少關(guān)節(jié)軟骨摩擦，緩沖關(guān)節(jié)切應(yīng)力。 2. 通過與HA受體結(jié)合減少炎性細(xì)胞的數(shù)量，抑制調(diào)節(jié)白介素-6等細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)組織破壞。3. 促進(jìn)蛋白多糖和膠原纖維合成，抑制蛋白多糖滲出，改善關(guān)節(jié)軟骨代謝，促進(jìn)軟骨修復(fù)。4. 覆蓋和鈍化疼痛受體，抑制關(guān)節(jié)疼痛，達(dá)到持續(xù)緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展。XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討 玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀32XJTU1HOQYS 1934年美國醫(yī)生從牛眼中分離出玻璃酸鈉 1987年日本批準(zhǔn)玻璃酸鈉用于OA治療 1997年玻璃酸鈉在中國上

5、市 2001年玻璃酸鈉在美國上市 目前在全球多個國家廣泛用于中重度OA的治療玻璃酸鈉用于治療玻璃酸鈉用于治療OAOA的歷史的歷史XJTU1HOQYS 目前市場上常用HA有三種： 1、佰備 2、施沛特 3、阿爾治 關(guān)節(jié)腔注射OAOA患者人數(shù)（數(shù)據(jù)來源：食品與藥品）每年超過150萬OA患者注射HA獲益骨科用藥第1位HA與其它藥物相比HA與激素比較：起效慢，緩解癥狀持續(xù)時間較長注射HA 4周后有效，8周到頂值，可持續(xù)24周其效果與口服NSAIDs匹敵HA適合于其它鎮(zhèn)痛劑、NSAIDs效果不佳或有禁忌癥及有嚴(yán)重副作用的患者XJTU1HOQYS手術(shù)手術(shù)處方處方NSAIDS非處方非處方 NSAIDS對乙酰

6、氨基酚病人教育理療與職業(yè)訓(xùn)練降低體重、鍛煉、輔助支具關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/玻璃酸鈉當(dāng)前感興趣的新藥關(guān)節(jié)炎的金字塔治療方案關(guān)節(jié)炎的金字塔治療方案XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討 玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀421XJTU1HOQYS 2012年美國風(fēng)濕學(xué)會(ACR)手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié) 和髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的非藥物和藥物治療治療指南 2013年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié) 炎治療指南 2014年國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(OARSI)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南XJTU1HOQYS 對于不能使用口服 NSAIDS 類藥物的

7、患者，委員會通常建議使用曲馬多、度洛西汀或關(guān)節(jié)腔內(nèi) HA 注射液。 2012年美國風(fēng)濕學(xué)會(ACR)指南建議：XJTU1HOQYS2013年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)發(fā)布新版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南XJTU1HOQYS 2013年與2008年AAOS臨床實(shí)踐指南不同的是重新評估了五年前第一版指南所遵循的證據(jù),并提出15項(xiàng)推薦。有6項(xiàng)為“不建議使用”，其中4項(xiàng)的推薦等級為“強(qiáng)烈推薦”。并提醒臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。 2013年指南最大的變化在于“對待癥狀性膝關(guān)節(jié)OA 患者不建議使用HA(強(qiáng)烈推薦)”。該指南也不建議使用氨基葡萄糖、軟骨素、針灸、外側(cè)楔形鞋墊、注射器灌洗治療和關(guān)節(jié)鏡下灌洗術(shù)和/或清

8、理術(shù)。同時由于臨床證據(jù)的有效性不足，該指南對對乙酰氨基酚、阿片類藥物和其它止痛措施持中立態(tài)度。2013 版指南與 2008 版的區(qū)別XJTU1HOQYS 對于OA治療的療效評估， 新版指南不再依賴以往系統(tǒng)評價對臨床證據(jù)的分析， 而引入臨床最小重要改善(MCII), 即當(dāng)臨床數(shù)據(jù)提示治療組與對照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時， 應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)治療效果是否具有MCII。 MCII值比原有的療效評估標(biāo)準(zhǔn)大大提升，因此也使得到的評估結(jié)果與既往業(yè)界長期認(rèn)可的不同。(是否合理？) 但AAOS也強(qiáng)調(diào)臨床上不應(yīng)僅依據(jù)指南來指導(dǎo)實(shí)踐。需依循證醫(yī)學(xué)整合三要素(科學(xué)證據(jù)，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者意愿)綜合考量，任一因素均不能作為臨床

9、決策的依據(jù)。2013年AAOS新版膝關(guān)節(jié)OA治療指南解讀XJTU1HOQYS2014年國際OA 研究協(xié)會(OARSI ) 骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南OARSI以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，推出了最新 OA 治療指南，指南中對HA 在膝關(guān)節(jié) OA 中的應(yīng)用做了非常詳細(xì)而明確的闡述。XJTU1HOQYSOARSI 2014版指南關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎建議XJTU1HOQYS Muthuri 等學(xué)者通過系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，HA 四周后，其對膝關(guān)節(jié) OA 疼痛有很小但明顯的改善；腔內(nèi)注射后第 8 周出現(xiàn)峰值（達(dá)到臨床意義上的適度水平），藥效可持續(xù) 24 周。 雖然OARSI對HA的使用最終的結(jié)論是不確定（

10、缺乏足夠的證據(jù)），但就目前的證據(jù)而言，HA 仍是膝關(guān)節(jié) OA 有效的控制藥物，尤其適用于早中期的膝關(guān)節(jié) OA 患者。XJTU1HOQYS膝關(guān)節(jié)穿刺方法：（一）膝眼穿刺方法 患者坐位屈膝90度,確定髕骨下外、內(nèi)側(cè)緣凹陷處。皮膚常規(guī)消毒,用3cm長、7號短針,連接含有3ml空氣的注射器。于凹陷處刺入22.5cm,注氣無阻力,即可注入藥。 膝關(guān)節(jié)積液患者可將關(guān)節(jié)液抽出,當(dāng)抽盡后，回注藥物適量。 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射操作： （二）上方穿刺法： 患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣（或內(nèi)緣）的垂線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，用7號針頭，自穿刺點(diǎn)向內(nèi)下方（或外下方）刺入關(guān)節(jié)腔?；爻闊o積液后注藥。

11、如果有關(guān)節(jié)積液，則應(yīng)將積液抽盡，然后注入適量的藥物。 備注： 若患者臨床癥狀較重，可先予鹽酸利多卡因注射液1ml +維生素B12 1ml,以減輕患者臨床癥狀。 若患者炎性反應(yīng)較重，可在上述基礎(chǔ)上予醋酸潑尼松龍注射1ml，減輕炎性反應(yīng)。予每次療程前1-2次進(jìn)行，不可過量。透明質(zhì)酸 （生物化學(xué)名稱）玻璃酸 （國家藥品標(biāo)準(zhǔn)）XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討 玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀34XJTU1HOQYS 1934年美國醫(yī)生從牛眼中分離出玻璃酸鈉 1987年日本批準(zhǔn)玻璃酸鈉用于OA治療 1997年玻璃酸鈉在

12、中國上市 2001年玻璃酸鈉在美國上市 目前在全球多個國家廣泛用于中重度OA的治療玻璃酸鈉用于治療玻璃酸鈉用于治療OAOA的歷史的歷史XJTU1HOQYS 對于OA治療的療效評估， 新版指南不再依賴以往系統(tǒng)評價對臨床證據(jù)的分析， 而引入臨床最小重要改善(MCII), 即當(dāng)臨床數(shù)據(jù)提示治療組與對照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時， 應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)治療效果是否具有MCII。 MCII值比原有的療效評估標(biāo)準(zhǔn)大大提升，因此也使得到的評估結(jié)果與既往業(yè)界長期認(rèn)可的不同。(是否合理？) 但AAOS也強(qiáng)調(diào)臨床上不應(yīng)僅依據(jù)指南來指導(dǎo)實(shí)踐。需依循證醫(yī)學(xué)整合三要素(科學(xué)證據(jù)，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者意愿)綜合考量，任一因素均不能作為臨床決策的依據(jù)。2013年AAOS新版膝關(guān)節(jié)OA治療指南解讀XJTU1HOQYS2014年國際OA 研究協(xié)會(OARSI ) 骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南OARSI以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，推出了最新 OA 治療指南，指南中對HA 在膝關(guān)節(jié) OA 中的應(yīng)用做了非常詳細(xì)而明確