抗菌藥物序貫療法匯編

1、抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法Sequential Antimicrobial Therapy (SAT) 患者診斷為“膿胸、慢阻肺”，已經(jīng)使用抗感染藥物治療22天。院內(nèi)使用的抗菌藥物是頭孢噻利。根據(jù)指南推薦膿胸治療療程為28-42天，患者現(xiàn)在出院病情會(huì)不會(huì)反復(fù)？出院帶藥選用什么品種的口服抗菌藥物？ 抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法 1987 年 Quintiliani 等提出 SAT療法： 即在經(jīng)過相對短療程(48(4872h)72h)靜脈抗菌藥物治療, ,臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服抗菌藥物治療 主要根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)、藥物穩(wěn)定性因素及病人自身疾病狀況提出的一種給

2、藥方法SAT療法是幾種常用序貫治療的統(tǒng)稱： * * 序貫療法； * * 降級療法 * * 轉(zhuǎn)換療法 * *后繼療法 * *層流療法狹義的序貫療法（sequential therapy） 是指同一種抗生素不同劑型間的轉(zhuǎn)換，即由靜脈給藥變?yōu)榭诜?其藥效不變 如阿莫西林-克拉維酸或左氧氟沙星由注射劑換成片劑降級療法（step down therapy） 又稱“下行療法”,是指相同或不同種類抗菌藥物由靜脈給藥改為口服給藥,其藥效下降 一般是由高級抗菌藥物改為低一級的抗菌藥物轉(zhuǎn)換療法(switch therapy) 是指不同抗菌藥物由靜脈給藥改為口服給藥,其藥效不變 一般是同一級抗菌藥物不同藥物間的轉(zhuǎn)換

3、 后繼療法(followon therapy) 是指同級或不同級別的抗菌藥物由靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜o藥，其療效可以是不變，也可以下降。 層流療法(streamlining therapy) 是指由(多種)廣譜抗菌藥物靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)?單一)窄譜抗菌藥物靜脈或口服給藥。提出序貫療法的背景提出序貫療法的背景提出序貫療法的背景提出序貫療法的背景王建波。左氧氟沙星序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎的Meta分析J.中國全科醫(yī)學(xué)，2014,12（10）1642-1644能口服不肌注，能肌注不輸液。衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥十大核心原則序貫治療的適應(yīng)證序貫治療的適應(yīng)證 序貫療法主要適應(yīng)癥：急性、中重度感染 社區(qū)獲得性肺炎；泌

4、尿系感染；骨髓炎；盆腔炎；重癥呼吸道感染；皮膚和軟組織感染 不宜用于：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、化膿性腦膜炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 由于口服給藥常不能達(dá)到所需的血藥濃度水平，仍然必須選用長期胃腸道外給藥序貫治療的序貫治療的適用時(shí)機(jī)適用時(shí)機(jī) 嚴(yán)重感染的治療通常分3 3步： - - 最初2-32-3天 主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)選藥，并要求感染部位的藥物能迅速達(dá)到有效濃度控制感染，故多采用靜脈內(nèi)給藥； - - 治療后第4 4天左右 臨床癥狀改善，致病菌及其藥敏結(jié)果也已明確，可選用針對性更強(qiáng)的抗菌藥物； - - 治療后第7 7天前后 病情穩(wěn)定，屬鞏固治療階段 序貫療法的適當(dāng)時(shí)機(jī)考慮可從第二階段開始序貫治療抗菌藥物選用

5、的序貫治療抗菌藥物選用的基本原則基本原則 藥物必須是具有良好的生物利用度(90%) 在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度 與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效 患者具有良好的耐受性和依從性 價(jià)格適中。序貫療法的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)序貫療法的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) 美國Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中心靜脈-口服轉(zhuǎn)換的標(biāo)準(zhǔn)為 不存在需要注射給藥治療的感染性疾病： 粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱、嚴(yán)重免疫損傷宿主感染、急性化膿性腦膜炎、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥性休克或播散性病毒感染,例如巨細(xì)胞病毒感染; 不存在嚴(yán)重感染或危及生命的感染; 感染的臨床癥狀及體征已顯著改善或消失; 患者24h內(nèi)體溫正?；蜃罡唧w溫不超過37.9; 連續(xù)2

6、次外周血WBC計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞百分比正常;胃腸道功能恢復(fù),藥物吸收正常,無嘔吐、腹瀉或其它胃腸道功能異常;患者能夠接受口服治療(口服或鼻飼）Drew RHPrograms promoting timely sequential an timierobial therapy：an American perspectiveJInfect，1998，39(Suppl 1)：3 英國Tayside大學(xué)Kings Cross Hospital的標(biāo)準(zhǔn): 連續(xù)2次或多次無膿毒血癥持續(xù)存在的證據(jù), 如T38、P90/min、R20/min或外周血WBC計(jì)數(shù)12109/L;患者無粒細(xì)胞缺乏，粒細(xì)胞絕對計(jì)

7、數(shù)1.0109/L;無感染性心內(nèi)膜炎、急性化膿性腦膜炎等;有滿意的口服制劑可供使用;有可供使用的口服途徑,而且無嘔吐或胃腸道吸收不良。 部分轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)中還包括CRP恢復(fù)正常或顯著降低。序貫療法的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)序貫療法的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)Barlow GD，Nathwani DSequential antibiotic therapyJCurt Opin Infect，2000，13(6)：599-607序貫療法序貫療法失敗失敗的的潛在因素潛在因素：初始靜脈治療初始靜脈治療轉(zhuǎn)換過早轉(zhuǎn)換過早, ,或轉(zhuǎn)換為或轉(zhuǎn)換為不恰當(dāng)不恰當(dāng)?shù)目诘目诜苿┓苿? ;某些某些食物食物或或藥物的相互作用藥物的相互作用影響了口服抗影響了

8、口服抗菌藥菌藥物物的生物利用度的生物利用度, ,減少其胃腸道吸收減少其胃腸道吸收; ;患者患者依從性差依從性差, ,導(dǎo)致給藥劑量不當(dāng)導(dǎo)致給藥劑量不當(dāng), ,尤其是當(dāng)患尤其是當(dāng)患者未能按醫(yī)囑全程服藥者未能按醫(yī)囑全程服藥, ,導(dǎo)致病情反復(fù)或細(xì)菌導(dǎo)致病情反復(fù)或細(xì)菌耐藥性發(fā)生而再住院耐藥性發(fā)生而再住院；導(dǎo)致導(dǎo)致抗抗菌藥物菌藥物應(yīng)用時(shí)間應(yīng)用時(shí)間的不必要的的不必要的延長延長, ,主要主要原因是臨床醫(yī)生對口服抗原因是臨床醫(yī)生對口服抗菌藥物菌藥物缺乏信心缺乏信心, ,或或靜脈給藥時(shí)間延長。靜脈給藥時(shí)間延長。病人依從性與每日服藥次數(shù)的關(guān)系病人依從性與每日服藥次數(shù)的關(guān)系序貫療法過程序貫療法過程食物或藥物間食物或藥物

9、間的的相互作用相互作用：序貫療法過程序貫療法過程食物或藥物間食物或藥物間的的相互作用相互作用：早期將抗生素由靜脈轉(zhuǎn)為口服治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎：多中心隨機(jī)試驗(yàn)Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with BacteremiaPark, Choi, Song. . Dig Dis Sci. 2014;59:27902796.Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conv

10、entional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with BacteremiaPark, Choi, Song. . Dig Dis Sci. 2014;59:27902796.雷招寶.雷招寶. 患者出院時(shí)自訴活動(dòng)后氣促癥狀較前明顯減輕，咳少許白色粘痰，不易咳出。無明顯畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無心慌心悸，精神尚可。雙肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，未聞及明顯哮鳴音。 血常規(guī)+CRP+CRP：白細(xì)胞9.149.14109/L109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)82.0%82.0%、 C-C-反應(yīng)蛋白4.6mg/L 4.6mg/L

11、。 血液炎性標(biāo)志物、生化. .腎功1313項(xiàng)未見明顯異常。 患者目前生命體征平穩(wěn)，可以采用口服序貫療法，可以使用莫西沙星或頭孢克肟降級療法。 患者診斷為“膿胸、慢阻肺”，已經(jīng)使用抗感染藥物治療22天。院內(nèi)使用的抗菌藥物是頭孢噻利。根據(jù)指南推薦膿胸治療療程為28-42天，患者現(xiàn)在出院病情會(huì)不會(huì)反復(fù)？出院帶藥選用什么品種的口服抗菌藥物？ 狹義的序貫療法（sequential therapy） 是指同一種抗生素不同劑型間的轉(zhuǎn)換，即由靜脈給藥變?yōu)榭诜?其藥效不變 如阿莫西林-克拉維酸或左氧氟沙星由注射劑換成片劑 后繼療法(followon therapy) 是指同級或不同級別的抗菌藥物由靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

12、口服給藥，其療效可以是不變，也可以下降。 層流療法(streamlining therapy) 是指由(多種)廣譜抗菌藥物靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)?單一)窄譜抗菌藥物靜脈或口服給藥。序貫治療抗菌藥物選用的序貫治療抗菌藥物選用的基本原則基本原則 藥物必須是具有良好的生物利用度(90%) 在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度 與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效 患者具有良好的耐受性和依從性 價(jià)格適中。 英國Tayside大學(xué)Kings Cross Hospital的標(biāo)準(zhǔn): 連續(xù)2次或多次無膿毒血癥持續(xù)存在的證據(jù), 如T38、P90/min、R20/min或外周血WBC計(jì)數(shù)12109/L;患者無粒細(xì)胞缺乏，粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)1.0