急性腎功能衰竭中

1、急性腎功能衰竭acute renal failure 主任醫(yī)師、教授河北省中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)理事。河北省中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員 河北省中醫(yī)藥委員會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員 2003年河北省紅十字會(huì)抗非典先進(jìn)個(gè)人稱號(hào) 河北以嶺醫(yī)院副院長(zhǎng)石家莊市呼吸病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員石家莊市心血管病專業(yè)委員會(huì)委員世界中聯(lián)會(huì)心系理事一、定義 急性腎衰竭（ARF），是由于各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）迅速減退，氮質(zhì)代謝廢物堆積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，血肌酐和血尿素氮呈進(jìn)行性增高的綜合征，通常血肌酐每日上升44.2176.8mol/L(0.52mg/dl),血尿

2、素氮上升3.610.7mmol/L(1030mg/dl)或以上，常伴少尿或無(wú)尿。但也有尿量不減少者，稱為非少尿型急性腎衰。 二、病因病理 1.病因及發(fā)病機(jī)制 2.病理 二、病因病理 病因-常見(jiàn)于以下三類：腎前性急性腎衰：腎血流量灌注不足引起的腎功能損害。 血容量不足； 循環(huán)功能不全； 腎自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)損害。腎性急性腎衰：各種不同的腎臟實(shí)質(zhì)性病變均可發(fā)生急性腎衰。腎后性急性腎衰：由急性尿路阻塞引起。二、病因病理 發(fā)病機(jī)制 腎小管損傷；腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙；腎血流動(dòng)力學(xué)變化；缺血再灌注損傷；表皮生長(zhǎng)因子。 二、病因病理 1.病因及發(fā)病機(jī)制 2.病理 二、病因病理 肉眼檢查肉眼檢查：肉眼可見(jiàn)腎臟增大

3、而質(zhì)軟，剖面髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。 顯微鏡檢查顯微鏡檢查：典型的病理改變是光鏡檢查見(jiàn)腎小管上皮可見(jiàn)變薄、腫脹、壞死，管腔內(nèi)有脫落的上皮、管型和炎癥滲出物。三、臨床表現(xiàn) 1.少尿期 2.多尿期 3.恢復(fù)期 三、臨床表現(xiàn) l1.少尿期 一般為57天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。少尿期越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段。 尿量明顯減少 日尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無(wú)尿。非少尿型者尿量雖不減少，但血肌酐每日仍上升44.288.4mol/L以上。系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)癥狀 心血管系統(tǒng)癥狀 肺部癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 出血傾向生化及電解質(zhì)異常 除肌酐、尿素氮上升外，酸中毒和高血鉀最為

4、常見(jiàn)。其次為低鈉血癥；血鈣下降、血磷升高在少尿期也非常常見(jiàn)。三、臨床表現(xiàn)l多尿期：指尿量從少尿逐漸進(jìn)行性增加以至超過(guò)正常量的時(shí)期。此期，每日尿量可達(dá)3000ml以上，尿比重偏低；多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可繼續(xù)上升如有明顯失水可造成高鈉血癥。由于尿量過(guò)多，少部分患者可出現(xiàn)脫水、血壓下降。不少患者本期可出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥。l恢復(fù)期：指腎功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，尿量正?；蚱?，大多數(shù)患者體力有所改善。血肌酐、尿素氮等生化恢復(fù)正常；但腎小管功能尚有輕微障礙，需以數(shù)月始能康復(fù)。個(gè)別病例可有永久性腎功能損害。 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1.血生化 2.尿常規(guī) 3.尿滲透濃度 4.濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）

5、5.腎衰指數(shù)（RFI） 6. 影像學(xué)檢查 7.腎活檢 血生化 血肌酐進(jìn)行性升高每日上升44.2176.8mol/L；尿素氮每日上升可達(dá)3.610.7mmol/L。 電解質(zhì)紊亂：少尿期可出現(xiàn)高鉀血癥，可伴低鈉高磷血癥。多尿期可出現(xiàn)低鈉、低鉀。 酸堿平衡紊亂：可出現(xiàn)酸中毒、二氧化碳結(jié)合力下降。 尿常規(guī) 等張尿（比重1.0101.016） 蛋白尿（常為1+2+） 尿沉渣常有顆粒管型、上皮細(xì)胞碎片、紅細(xì)胞和白細(xì)胞。 尿滲透濃度 腎前性急性腎衰，尿滲透濃度500mOsm; 急性腎小管壞死，尿滲透濃度350mOsm。 濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa） FENa=FENa=（尿鈉（尿鈉血鈉）血鈉）（尿肌酐（尿肌酐

6、血肌酐）血肌酐）100100 腎前性急性腎衰1%； 急性腎小管壞死及腎后性急性腎衰多1%。 腎衰指數(shù)（RFI） 腎衰指數(shù)（RFI）=尿鈉（尿肌酐血肌酐） 腎前性急性腎衰1； 急性腎小管壞死及腎后性急性腎衰多1。影像學(xué)檢查雙腎B超可用于與慢性腎衰竭相鑒別。 腎活檢 可確定腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰的病因。 五、診斷和鑒別診斷l(xiāng)診斷要點(diǎn)：常繼發(fā)于各種嚴(yán)重疾病所致的周圍循環(huán)衰竭或腎中毒后，但亦有個(gè)別病例無(wú)明顯的原發(fā)病；急驟的發(fā)生少尿（400ml/24h），個(gè)別嚴(yán)重病例（腎皮質(zhì)壞死）可無(wú)尿（400ml/24h）；非少尿型者可無(wú)少尿表現(xiàn)；血肌酐進(jìn)行性升高每日上升44.2176.8mol/L；尿素氮每日上升可達(dá)3.

7、610.7mmol/L；經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后，如處理得當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)多尿期；尿常規(guī)檢查：等張尿（比重1.0101.016），蛋白尿（常為1+2+），尿沉渣常有顆粒管型、上皮細(xì)胞碎片、紅細(xì)胞和白細(xì)胞。 五、診斷和鑒別診斷 鑒別診斷 主要與慢性腎衰相鑒別。 病史 臨床表現(xiàn) 腎臟大小 指甲肌酐測(cè)定六、西醫(yī)治療 1.1.少尿期的少尿期的治療治療 2.2.多尿期的多尿期的治療治療 3.3.恢復(fù)期的恢復(fù)期的治療治療少尿期的治療 預(yù)防及治療基礎(chǔ)病因營(yíng)養(yǎng)療法控制鈉、水?dāng)z入高鉀血癥的處理低鈉血癥的處理 代謝性酸中毒的處理低鈣血癥、高磷血癥的處理 心力衰竭的處理貧血和出血的處理 感染的預(yù)防和治療透析療法（透析指征）多尿期的

8、治療 多尿期開(kāi)始，威脅生命的并發(fā)癥依然存在，治療的重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。恢復(fù)期的治療 無(wú)需特殊處理，定期隨訪。主要應(yīng)用中藥治療。 一、病名 中醫(yī)學(xué)原無(wú)急性腎衰竭這一病名，現(xiàn)亦稱“急性腎衰”，可歸屬于“癃閉”、“關(guān)格”等。二、病因病機(jī) 病因：六淫疫毒、飲食不當(dāng)、意外傷害、藥毒傷腎 病機(jī)：本病病位在腎，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。病機(jī)主要為 水濕濁瘀不能排出體外。初期主要為火熱、濕毒、瘀濁之邪壅滯三焦，水道不利，以實(shí)證居多，后期以臟腑虛損為主。 三、中醫(yī)治療四、預(yù)后 1.及早診治，可提高存活率； 2.病情嚴(yán)重、診治不及時(shí)、并發(fā)多臟器功能衰竭，病死

9、率較高； 3.老年人或伴有其他腎臟疾病者，預(yù)后較差； 4.部分患者可遺留腎功能損害。五、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1.積極治療原發(fā)病，控制和消除誘因； 2.避免使用腎毒性藥物； 3.臥床休息，避免勞累； 4.優(yōu)質(zhì)低蛋白高熱量飲食。 課后作業(yè)： 1.試述急性腎衰竭的診斷要點(diǎn)及治療原則？ 2.急性腎衰竭透析療法的指征有哪些？二、病因病理 肉眼檢查肉眼檢查：肉眼可見(jiàn)腎臟增大而質(zhì)軟，剖面髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。 顯微鏡檢查顯微鏡檢查：典型的病理改變是光鏡檢查見(jiàn)腎小管上皮可見(jiàn)變薄、腫脹、壞死，管腔內(nèi)有脫落的上皮、管型和炎癥滲出物。三、臨床表現(xiàn)l多尿期：指尿量從少尿逐漸進(jìn)行性增加以至超過(guò)正常量的時(shí)期。

10、此期，每日尿量可達(dá)3000ml以上，尿比重偏低；多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可繼續(xù)上升如有明顯失水可造成高鈉血癥。由于尿量過(guò)多，少部分患者可出現(xiàn)脫水、血壓下降。不少患者本期可出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥。l恢復(fù)期：指腎功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，尿量正?；蚱?，大多數(shù)患者體力有所改善。血肌酐、尿素氮等生化恢復(fù)正常；但腎小管功能尚有輕微障礙，需以數(shù)月始能康復(fù)。個(gè)別病例可有永久性腎功能損害。 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1.血生化 2.尿常規(guī) 3.尿滲透濃度 4.濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa） 5.腎衰指數(shù)（RFI） 6. 影像學(xué)檢查 7.腎活檢 五、診斷和鑒別診斷l(xiāng)診斷要點(diǎn)：常繼發(fā)于各種嚴(yán)重疾病所致的周圍循環(huán)衰竭或腎中毒后，但亦有個(gè)別病例無(wú)明顯的原發(fā)病；急驟的發(fā)生少尿（400ml/24h），個(gè)別嚴(yán)重病例（腎皮質(zhì)壞死）可無(wú)尿（400ml/24h）；非少尿型者可無(wú)少尿表現(xiàn)；血肌酐進(jìn)行性升高每日上升44.2