急性心力衰竭治療吳

1、急性心力衰竭治療急性心力衰竭治療急性心力衰竭定義 急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見 急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不

2、足和心原性休克的臨床綜合征克的臨床綜合征 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征急性心衰的臨床分類 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代）慢性心衰急性失代償償（2 2）急性冠狀動(dòng)脈綜合）急性冠狀動(dòng)脈綜合征征（3 3）高血壓急癥）高血壓急癥（4 4）急性心瓣膜功能障）急性心瓣膜功能障礙礙（5 5）急性重癥心肌炎和）急性重癥心肌炎和圍圍 生期心肌病生期心肌?。? 6）嚴(yán)重心律失

3、常）嚴(yán)重心律失常 根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量綜合征）高心排血量綜合征（2 2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I 綜合征）綜合征）（3 3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4 4）大塊肺栓塞等）大塊肺栓塞等急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 心衰標(biāo)志物：心衰標(biāo)志物： B B型利鈉肽（型利鈉肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利鈉肽

4、原（型利鈉肽原（NT-NT-proBNPproBNP） 心衰的診斷和鑒別診斷：如心衰的診斷和鑒別診斷：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%90%；如如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90%90%。急診就醫(yī)的明顯。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如氣急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-pro

5、BNP水平正常或偏低，幾乎可水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性以除外急性心衰的可能性急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 1.Killip1.Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí): : I I級(jí)：無心衰級(jí)：無心衰 II II級(jí)：輕中度心衰，肺啰音級(jí)：輕中度心衰，肺啰音 肺野一半，或急肺野一半，或急 肺水腫肺水腫 IV IV級(jí)：心原性休克級(jí)：心原性休克 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)2.Forrester2.Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血

6、流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)的病房、手術(shù)室內(nèi)(PCWP18mmHg,CI18mmHg,CI2.2)3.3.臨床程度分級(jí)臨床程度分級(jí) 適用一般的門診和住院患者適用一般的門診和住院患者急性左心衰竭的診斷流程 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部胸部X X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投染€檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%90%）、）、超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其考慮肺部疾病或其他疾病他疾病初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因

7、度、確定病因初始治療初始治療有有無無正常正常異常異常進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療急性心衰的治療治療目標(biāo)治療目標(biāo) 1 1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 2 2緩解各種嚴(yán)重癥狀緩解各種嚴(yán)重癥狀 3 3穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mm Hg 90mm Hg 4 4糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 5 5保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功 能損害。能損害。 6 6降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、一般

8、處理：體位、四肢輪流綁扎（？）四肢輪流綁扎（？）等等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、襻利尿劑、嗎啡、嗎啡、 西地蘭和西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑？氨茶堿或其他支氣管解痙劑？根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等通氣和血液

9、凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案治療方案初始治療初始治療進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓收縮壓肺淤血肺淤血推薦的治療方法推薦的治療方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋塞米）+ +血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝（硝酸酯類、硝普鈉、重組人普鈉、重組人B B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物血

10、管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）利尿劑？利尿劑？此情況為心原性休克此情況為心原性休克: :（1 1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；管法）下進(jìn)行治療；（2 2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3 3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；去甲腎上腺素；（4 4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心

11、室機(jī)械輔助裝置；輔助裝置；PCWPPCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭的一般處理 體位體位 四肢交換加壓四肢交換加壓? ? 吸氧吸氧 做好救治的準(zhǔn)備工作做好救治的準(zhǔn)備工作 飲食飲食 出入量管理出入量管理 急性左心衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑（一）鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡主要應(yīng)用嗎啡 用法用法: :2.52.55 mg5 mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴COCO2 2潴留者則不潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重COCO2 2潴

12、留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD COPD 等患者禁忌使用。老等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶5050100 mg100 mg肌肉注射。肌肉注射。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）藥物治療（二）（二）支氣管解痙劑支氣管解痙劑? ? 一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)

13、用二羥丙茶堿。一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。衰患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）藥物治療（三）利尿劑（三）利尿劑 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞

14、米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥物（四）血管擴(kuò)張藥物 應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓110m

15、mHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在在9090110mmHg110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓90mmHg90mmHg的患者則禁忌使用的患者則禁忌使用 1)1)硝酸酯類藥物：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情硝酸酯類藥物：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）（2 2）硝普鈉）硝普鈉

16、適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）藥物治療藥物治療 （3 3）rhBNPrhBNP 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNPBNP完全相同。完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要藥理作用是主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在（

17、包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加無直接正性肌力作用情況下增加COCO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿利尿作用；還可抑制作用；還可抑制RAASRAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán) (Vasodilation in the Management of Acute Congestive Heart Failur

18、e)急性充血性心力衰竭擴(kuò)血管治療急性充血性心力衰竭擴(kuò)血管治療的有效性和安全性的有效性和安全性Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540VMAC試驗(yàn)試驗(yàn)VMAC試驗(yàn)結(jié)論 腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當(dāng)，但腦鈉肽起效速度似乎更快；腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當(dāng)，但腦鈉肽起效速度似乎更快； 腦鈉肽降低肺毛細(xì)血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著腦鈉肽降低肺毛細(xì)血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著(P0.05)(P140 mm Hg: Nesiritide vs placebo, 28.7 vs 8.4 mm Hg P .001; SBP, 101-140 mm

19、Hg: Nesiritide vs placebo,12.3 vs 5 mm Hg P .017; SBP, 101 mm Hg: nesiritide vs placebo ,1.2 vs +16.7 mm Hg P .03藥物治療 （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項(xiàng)國內(nèi)的一項(xiàng)期臨床研究提示期臨床研究提示，rhBNPrhBNP較硝酸較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低甘油靜

20、脈制劑能夠更顯著地降低PCWPPCWP，緩解患者的呼吸困難。，緩解患者的呼吸困難。 應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500g/kg1.500g/kg，靜脈緩慢推注，繼以，靜脈緩慢推注，繼以0.00750.00750.0150g0.0150g. .kgkg-1-1. .minmin-1-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般般3d3d，不超過，不超過7d7d。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）藥物治療（4 4）烏拉地爾）烏拉地爾 該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用?？捎行Ы档脱茏枇?/p>

21、，降低后負(fù)荷，該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用。可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg的患者。的患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）藥物治療（5 5）ACEIACEI類類 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。急性心

22、衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。宜小。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 在急性期病情穩(wěn)定在急性期病情穩(wěn)定48 h48 h后逐漸加量，療程至少后逐漸加量，療程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以者可以應(yīng)用應(yīng)用ARBARB。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度A A級(jí)）級(jí)） 藥物治療 （五）正性肌力藥物（五）正性肌力藥物 （1 1）

23、洋地黃類）洋地黃類 此類藥物能輕度增加此類藥物能輕度增加COCO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。幫助。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） （2 2）多巴胺）多巴胺 此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 藥物治療（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率

24、有益對(duì)降低病死率有益 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）（4 4）磷酸二酯酶抑制劑）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常常 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） （5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用獨(dú)立于其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于腎上腺素能刺激，可用于正接受正接受受體阻滯劑治療的患者受體阻滯劑治療的患者 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 急性右心衰的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭 1

25、 1擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療 2. 2. 禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓 3 3如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABPIABP治療治療 急性右心衰的治療（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：嗎啡或哌替啶。止痛：嗎啡或哌

26、替啶。 2 2吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6 68 L/min8 L/min。3 3溶栓治療溶栓治療4 4經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者( (如休克如休克) )，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子非藥物治療 （一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP） 適應(yīng)證：（適應(yīng)證：（1 1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性原性 休克

27、，且不能由藥物治療糾正；休克，且不能由藥物治療糾正； （2 2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙( (如機(jī)械并發(fā)癥）的如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)嚴(yán) 重冠心??；重冠心病； （3 3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。）心肌缺血伴頑固性肺水腫。 禁忌證：（禁忌證：（1 1）存在嚴(yán)重的外周血管疾病；）存在嚴(yán)重的外周血管疾?。?（2 2）主動(dòng)脈瘤；）主動(dòng)脈瘤； （3 3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； （4 4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證； （5 5）嚴(yán)重血小板缺乏。）嚴(yán)重血小板缺乏。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）非藥物治療（二）機(jī)械通氣（二）機(jī)械通

28、氣 1 1無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 適用對(duì)象：適用對(duì)象：型或型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率25 25 次次/min/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。 在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率25 25 次次/min/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。）、呼吸微弱和呼吸道分泌物

29、多的患者。 2 2氣道插管和人工機(jī)械通氣氣道插管和人工機(jī)械通氣 應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。 非藥物治療（三）血液凈化治療（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用： （1 1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；類利尿劑抵抗； （2 2）低鈉血癥（血鈉）低鈉

30、血癥（血鈉1 11 10 mmol/L0 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；單純血液濾過即可； （3 3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液透析指征或符合急性血液透析指征的其他情況的其他情況 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 非藥物治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（四）心室機(jī)械輔助裝置 （ECMO) ECMO) 急性心衰

31、經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡過渡 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）( (五五) )外科手術(shù)外科手術(shù)急性心衰處理要點(diǎn) 確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療

32、。 初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙甙C C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。 初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。急性心衰處理要點(diǎn)病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流

33、）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABPIABP、機(jī)、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅幅30%30%，提示治療有效，預(yù)后較好，提示治療有效，預(yù)后

34、較好要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰 病因治療：病因治療：(1)(1)抗血小板治療抗血小板治療(2)(2)抗凝治療抗凝治療(3)(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)(4)他汀類藥物治療他汀類藥物治療(5)(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射可在積極控制心衰的

35、基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑受體阻滯劑急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理6)6)對(duì)于對(duì)于STST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜可予急診介入治療或靜脈溶栓治療脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或或型呼吸衰竭者則首先糾正型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭肺水腫和呼吸衰竭(7)(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABPIABP或或ECMOECMO等機(jī)械輔助支持治療，等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率有助于提高搶救成功率(8

36、)(8)除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行進(jìn)行 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): : 血壓高（血壓高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰發(fā)展迅速，），心衰發(fā)展迅速，CICI通常正常，通常正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。線胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。 急性心衰病情較輕，可在急性心衰病情較輕，可在242448 h48 h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在內(nèi)逐

37、漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h內(nèi)內(nèi)使血壓逐漸降至正常。使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處

38、理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。 伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的

39、急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈受體阻滯劑，受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄解除瓣膜狹窄急性心衰

40、的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療?；蛉∠中g(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2.2.評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)。3.3.積極的預(yù)防方法：（積極的預(yù)防方法：（1 1）控制基礎(chǔ)疾??；（）控制基礎(chǔ)疾病；（2 2）藥）藥物應(yīng)用；（物應(yīng)用；（3 3）ACEIACEI、ARBARB、他汀類和阿司匹林也有、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍

41、手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率的發(fā)生率, , 但但ACEIACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正和糾正急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理4.4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克。衰與心原性休克。rhBNPrhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿5.5.特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原

42、性休克和低血壓傾向的心衰患者，特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置術(shù)前可安置IABPIABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABPIABP不能不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)中得到充分證實(shí)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰1.1.積極治療急性心衰積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血和人工輔

43、助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。2.2.藥物應(yīng)用：藥物應(yīng)用： 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常適用于有嚴(yán)重心律失常( (主要為高度或三主要為高度或三度度AVB)AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。應(yīng)用。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。 維生素維生素C C 靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。氧化損傷。 由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的

44、條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評(píng)估。床證據(jù)而難以評(píng)估。3.3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。法。 急性心衰合并癥的處理 一、腎功能衰竭一、腎功能衰竭 1.1.早期識(shí)別早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志急性心衰患者合并的腎衰可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物物 2.2.及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，鎂血癥、低

45、鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。應(yīng)盡快糾正。3.3.中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時(shí)，應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時(shí)，宜作宜作血液濾過血液濾過。4.4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。難治性水腫者。5.5.注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。用。 急性心衰合并癥的處理 二、肺部疾病二

46、、肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為選擇有效抗生素。如為COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。 急性心衰合并癥的處理 三、心律失常三、心律失常 心衰中新發(fā)心衰中新發(fā)房顫房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律電復(fù)律

47、； ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)級(jí)) ) 病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律; ; ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度aa類、證據(jù)強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)級(jí)) ) 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙毛花甙C C靜注靜注; ; ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)級(jí)) ) 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（101020 min20

48、min）胺碘酮胺碘酮150150300 mg 300 mg ，目的是減慢心率。，目的是減慢心率。 ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)級(jí)) )急性心衰合并癥的處理三、心律失常三、心律失常 急性心衰并發(fā)急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速持續(xù)性室速，無論單形性或多形性，血流動(dòng)，無論單形性或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律首選電復(fù)律糾正，但電糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150 mg150 mg（10 10 minmin）后靜脈滴注）后靜脈滴注1 mg/min1

49、mg/min6 h6 h，繼以，繼以0.5 mg/min0.5 mg/min18 h18 h。 ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)級(jí)) ) 利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大。利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大。 ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度bb類、證據(jù)強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)級(jí)) ) 心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。 ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度A A級(jí)級(jí)) )急性心力衰竭定義 急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見

50、 急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征克的臨床綜合征 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加

51、重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征急性心衰的治療治療目標(biāo)治療目標(biāo) 1 1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 2 2緩解各種嚴(yán)重癥狀緩解各種嚴(yán)重癥狀 3 3穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mm Hg 90mm Hg 4 4糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 5 5保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功 能損害。能損害。 6 6降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后藥物治療（5 5）ACEIACEI類類 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。宜小。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 在急性期病情穩(wěn)定在急性期病情穩(wěn)定48 h48 h后逐漸加量，療程至少后逐漸加量，療程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以者可以應(yīng)用應(yīng)用ARBARB。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)