抗血小板藥物應用

1、前 言冠脈血栓的形成冠脈血栓的形成PCI術后血栓高風險的主要原因電子顯微鏡下的血小板形態(tài)示意電子顯微鏡下的血小板形態(tài)示意圖圖血小板血小板內皮細胞內皮細胞內皮下腔內皮下腔血小板粘附到內血小板粘附到內皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板激活抗血栓藥物抗血栓藥物抗凝藥抗凝藥抗血小板藥抗血小板藥阿司匹林阿司匹林替羅非班替羅非班噻氯匹啶噻氯匹啶抵克力得抵克力得西洛他唑西洛他唑溶栓藥溶栓藥不同種類抗血小板藥的作用機理抑制作用 促進作用PGI2 PGE1促進促進腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa貯藏顆粒

2、貯藏顆粒釋放釋放ADPADP，5 5羥色胺等羥色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集誘導血小板聚集誘導血小板聚集引起血管收縮引起血管收縮血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶纖維蛋白原纖維蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑【阿司匹林阿司匹林】【阿司匹林阿司匹林 】【噻氯匹定噻氯匹定/ /氯吡格雷氯吡格雷】. . 格高。格高?！距缏绕ザㄠ缏绕ザ?氯吡格雷氯吡格雷】300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷對ADP誘導的最大血小板聚集率的影響：600mg優(yōu)于300mg，但900mg與600m

3、g相似。目前不支持對穩(wěn)定型心絞痛患者聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠狀動脈支架術后或急性冠脈綜合征初期內聯(lián)合應用?！距缏绕ザ?氯吡格雷】【血小板血小板IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑】【血小板血小板IIb/IIIa受體拮抗受體拮抗劑劑】【血小板血小板IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑】GPIIb/a受體拮抗劑的共識：受體拮抗劑的共識：.能使術后急性缺血事件的發(fā)生率下降能使術后急性缺血事件的發(fā)生率下降，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術等重建術等。2.三種三種b/a受體拮抗劑在中的作用均受體拮抗劑在中的作用均已得到全面評價。其中阿昔單抗能使

4、術后已得到全面評價。其中阿昔單抗能使術后天內主要心血管事件下降，而依替巴天內主要心血管事件下降，而依替巴肽和替羅非班可使之下降。肽和替羅非班可使之下降。.雖然所有患者應用雖然所有患者應用b/a受體拮抗劑都受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽性或是合并糖尿能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽性或是合并糖尿病的高?；颊?。病的高?；颊?。GPIIb/a受體拮抗劑的共識：受體拮抗劑的共識：.b/a受體拮抗劑對各種操作都是有益受體拮抗劑對各種操作都是有益的。的。.b/a受體拮抗劑帶來的臨床益處的大小與其受體拮抗劑帶來的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關，劑量是決定其臨床效抑制血小板聚集的程度相

5、關，劑量是決定其臨床效果的重要因素。果的重要因素。.b/a受體拮抗劑和過量的普通肝素合用可能受體拮抗劑和過量的普通肝素合用可能會增加患者出血的危險性會增加患者出血的危險性?！疚髀逅蛭髀逅?】ThrombinThrombin西洛他唑抑制血小板聚集西洛他唑抑制血小板聚集的作用機理的作用機理Fibrinogen vWF血小板CollagenCollagenADPADPSerotoninSerotoninEpinephrineEpinephrineTXA2TXA2 刺激 傳導血小板 西洛他唑 cAMPPDGFPDGF等阿司匹林 血流切應力GPIIb/ IIIa拮抗劑拮抗劑 對比阿司匹林對比阿司匹林

6、+噻氯匹啶以及阿司匹林噻氯匹啶以及阿司匹林+西洛他唑對西洛他唑對支架術后一月內血栓發(fā)生率的影響，兩方案并無顯支架術后一月內血栓發(fā)生率的影響，兩方案并無顯著差異，且后者偏低。著差異，且后者偏低。 對比阿司匹林對比阿司匹林+西洛他唑與阿司匹林西洛他唑與阿司匹林+氯吡格雷對氯吡格雷對術后的亞急性血栓形成及率，二者無術后的亞急性血栓形成及率，二者無顯著差異。顯著差異?！疚髀逅?】 【西洛他唑西洛他唑 】PCIPCI圍手術期治療原則圍手術期治療原則特殊情況下的抗血小板治療特殊情況下的抗血小板治療阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗ASAASA抵抗的機制抵抗的機制阿司匹林抵抗的識別阿司匹林抵抗的識別ASA抵抗的定義

7、 阿司匹林抵抗（符合條以上）阿司匹林抵抗（符合條以上）*.mg/ml花生四烯酸誘導的血小板聚集率花生四烯酸誘導的血小板聚集率 *umol/l誘導的血小板聚集率誘導的血小板聚集率*快速血小板功能檢測阿司匹林反應單位快速血小板功能檢測阿司匹林反應單位 氯吡格雷氯吡格雷抵抗抵抗氯吡格雷抵抗的機制氯吡格雷抵抗的機制氯吡格雷抵抗的影響因素氯吡格雷抵抗的影響因素ASA和氯吡格雷抵抗的處理方法和氯吡格雷抵抗的處理方法抗血小板治療小結 對于不同臨床情況下（擇期，對于不同臨床情況下（擇期，）的復雜聯(lián)合用藥方案正在臨床研究）的復雜聯(lián)合用藥方案正在臨床研究中進行檢驗。中進行檢驗。 在某些情況下，口服抗血小板藥物甚至

8、對靜在某些情況下，口服抗血小板藥物甚至對靜脈脈b/a受體拮抗劑的地位提出了挑戰(zhàn)受體拮抗劑的地位提出了挑戰(zhàn) 目前的臨床研究的主要進展顯示了早期目前的臨床研究的主要進展顯示了早期+持持續(xù)口服聯(lián)合抗血小板藥物對冠心病的價值續(xù)口服聯(lián)合抗血小板藥物對冠心病的價值 藥物抵抗的問題不只是針對阿司匹林，藥物藥物抵抗的問題不只是針對阿司匹林，藥物抵抗現(xiàn)象的確對一部分接受治療的患者產生抵抗現(xiàn)象的確對一部分接受治療的患者產生了影響了影響 西洛他唑和其他新的藥物目前多用于對阿司西洛他唑和其他新的藥物目前多用于對阿司匹林和噻吩吡啶類藥物過敏的患者匹林和噻吩吡啶類藥物過敏的患者 三聯(lián)抗血小板治療尚有待研究三聯(lián)抗血小板治療尚有待研究 ?？寡“逯委熜〗Y電子顯微鏡下的血小板形態(tài)示意電子顯微鏡下的血小板形態(tài)示意圖圖【阿司匹林阿司匹林】300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷對ADP誘導的最大血小板聚集率的影響：600mg優(yōu)于300mg，但900mg與600mg相