急性農(nóng)藥中毒

1、急性農(nóng)藥中毒常用農(nóng)藥 殺蟲(chóng)劑：有機(jī)磷（OPI）、氨基甲酸酯類(lèi)、有機(jī)氯、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)。 除草劑：百草枯 滅鼠藥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒按大鼠經(jīng)口LD50（半數(shù)致死量Lethal Dose, 50)將有機(jī)磷分為以下四類(lèi)：1.劇毒類(lèi)：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）、2.高毒類(lèi)：甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、和敵敵畏。3.中度毒類(lèi)：樂(lè)果、倍硫磷、除線(xiàn)磷、已硫磷、和敵百蟲(chóng)。4.低毒類(lèi)：馬拉硫磷病因 接觸史 ： 皮膚 胃腸道 呼吸道 急性中毒：常見(jiàn)于日常生活中 慢性中毒：職業(yè)中毒中毒機(jī)制（掌握） 擬制乙酰膽堿酶乙酰膽堿蓄積 M樣癥狀（毒蕈堿） N樣癥狀（煙堿） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呼吸衰竭

2、死亡 發(fā)病時(shí)間 OPI中毒途徑、種類(lèi)、劑量、口服中毒時(shí)的胃內(nèi)容物， 口服 10分鐘-2小時(shí) 吸入 30分鐘 經(jīng)皮膚 26小時(shí) 很少超過(guò)12小時(shí)臨床表現(xiàn)（掌握） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 毒蕈堿（M）樣癥狀 煙堿（N）樣癥狀 交感神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 主要是中樞神經(jīng)受乙酰膽堿刺激引起頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、共濟(jì)失調(diào)、驚厥或昏迷毒蕈堿（M）樣癥狀 平滑肌痙攣：如腹痛、支氣管痙攣所致氣促、瞳孔縮小、惡心、嘔吐、多尿、大小便失禁。 腺體分泌增加：多汗、流涎、口鼻分泌物增多、流淚、腹瀉、肺水腫。 可有心率減慢和低血壓。煙堿（N）樣癥狀肌纖維顫動(dòng)、肌肉痙攣，進(jìn)而肌無(wú)力、癱瘓及呼吸肌麻痹而死亡。交感神經(jīng)

3、系統(tǒng)癥狀作用于交感神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維釋放兒茶酚胺增加，引起高血壓、心率加快、心律失常。并發(fā)癥并發(fā)癥（掌握） 中間綜合征 恢復(fù)期反跳 恢復(fù)期猝死 遲發(fā)性神經(jīng)病中間綜合征 機(jī)制： 有機(jī)磷中毒致突觸后神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)功能障礙。 癥狀：頸屈肌、顱神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓 5%10%急性O(shè)PI中毒病人恢復(fù)后14天發(fā)病；通常418天緩解恢復(fù)期反跳 機(jī)制：洗胃不徹底或阿托品化后停藥過(guò)早、過(guò)快。 多發(fā)生于治療恢復(fù)后2496h。 突然再現(xiàn)急性中毒綜合癥并進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者再度昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止?；謴?fù)期猝死 機(jī)制：有機(jī)磷對(duì)心臟的毒性所致。 多發(fā)生于治療恢復(fù)后35天，突然猝死。 病程中心電圖常有扭轉(zhuǎn)

4、型室速、傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)、室顫等改變。遲發(fā)性神經(jīng)病 機(jī)制：認(rèn)為與OPI抑制神經(jīng)靶酯酶、破壞神經(jīng)能量代謝過(guò)程和損害軸索有關(guān) 表現(xiàn)為：肢體末端、下肢麻木、刺痛、無(wú)力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查膽堿酯酶活性測(cè)定 特異性指標(biāo) 常能提示嚴(yán)重程度、觀(guān)察療效及判斷愈后。OPI代謝產(chǎn)物的測(cè)定 對(duì)硫磷中毒后尿中出現(xiàn)對(duì)硝基酚；敵百蟲(chóng)中毒后尿中出現(xiàn)三氯乙醇。其他檢查如 胸部X線(xiàn)、心電圖、血生化、血?dú)夥治?，疑有遲發(fā)性神經(jīng)病時(shí)應(yīng)檢查肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)功能。診斷：（掌握） 接觸OPI后12小時(shí)內(nèi)發(fā)病，脂溶性高的OPI（如倍硫磷、除線(xiàn)磷）中毒發(fā)病可超過(guò)12h； 具備膽堿能神經(jīng)毒性癥狀； 全血膽堿能活

5、力低于70%； 阿托品治療后M樣癥狀緩解。中毒分級(jí)鑒別診斷 急性胃腸炎 中暑 安眠藥中毒 擬除蟲(chóng)菊酯中毒 氨基甲酸酯中毒治療 （掌握）常規(guī)治療特效解毒藥血液灌流對(duì)癥治療常規(guī)治療（一）消除未吸收毒物 催吐 洗胃：首次徹底洗胃后要保留胃管，多次間斷洗胃，開(kāi)始1次/（12h），以后視病情改為1次/（34h），一般中、重度中毒患者反復(fù)洗胃35d后引流液無(wú)農(nóng)藥味時(shí)拔出胃管或者改為鼻飼。 導(dǎo)瀉：甘露醇、硫酸鎂等（二）消除已吸收毒物 吸氧法：促進(jìn)毒物從肺部排出 輸液法：促進(jìn)毒物從腎臟排出 血液灌流法 血液透析法 換血或血漿置換療法特效解毒藥物 阿托品用藥原則：提早用藥；足量用藥；反復(fù)用藥； 膽堿酯酶復(fù)活劑：

6、早期；足量；足療程 （首選：氯解磷定；雙復(fù)磷） 解毒藥應(yīng)用方法鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）阿托品化 皮膚黏膜干燥、口干、顏面發(fā)紅、瞳孔擴(kuò)大（對(duì)光反射存在）、心率增快、肺濕啰音減少或者消失，意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。阿托品中毒 瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁、譫語(yǔ)、驚厥、昏迷和尿潴留 阿托品中毒的處理 停藥 必要時(shí)用安定或者水合氯醛阿托品停藥 宜逐漸減量延時(shí)，可以靜脈改肌注或者皮下注射，再口服，直至全血膽堿酯酶活力達(dá)到正常60%以上，臨床癥狀和體征消失后才可停藥。氯解磷定的用法 WHO推薦：首量：30/，隨后8/(kg.h)速度靜滴。 突擊療法：1g，靜脈注射，1次/h。3次；1g，im，1次/2h，3次；1g，i

7、m，1次/3h；以后1g,im,1次/3h；日總量不超過(guò)12g。對(duì)癥治療 防治腦水腫：應(yīng)用脫水劑，糖皮質(zhì)激素 中間綜合征：對(duì)癥、支持療法，必要時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣。肌無(wú)力和麻痹通常518天恢復(fù) 中毒性心肌炎：營(yíng)養(yǎng)心肌等 防治各種并發(fā)癥及支持療法擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑中毒 常有的有溴氰菊酯（敵殺死）、殺滅菊酯（速滅殺?。?、二氯苯醚菊酯（除蟲(chóng)凈）、胺菊酯等。多難溶于水或不溶于水，易溶于有機(jī)溶劑。此類(lèi)農(nóng)藥可經(jīng)呼吸道、皮膚及消化道吸收，進(jìn)入人體代謝迅速，代謝產(chǎn)物與硫酸根、葡萄糖醛酸根結(jié)合，迅速隨尿、糞排出。中毒多因誤吸誤服所致。中毒機(jī)理 中毒機(jī)理至今尚沒(méi)有完全闡明。業(yè)已證明有如下機(jī)制 選擇性的使神經(jīng)膜上N

8、a+的“M”通道關(guān)閉延遲，Na+通道保持開(kāi)放動(dòng)作電位的去極化延長(zhǎng)，周?chē)窠?jīng)出現(xiàn)重復(fù)動(dòng)作電位，造成肌肉的持續(xù)收縮。 抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞膜的-氨基丁酸受體，失去對(duì)腦的抑制功能，從而使腦的興奮性相對(duì)增高。 興奮脊髓中間神經(jīng)元，干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的鈣穩(wěn)態(tài) 該類(lèi)農(nóng)藥對(duì)血膽堿酯酶無(wú)明顯影響，其醇組成部分可興奮M樣受體和N樣受體。 直接作用于神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)，使血糖、乳酸和腎上腺素增高，引起血管收縮，心律失常等。臨床表現(xiàn)1.觀(guān)察對(duì)象：接觸后出現(xiàn)皮膚、粘膜刺激癥狀或接觸性皮炎，而無(wú)明顯全身癥狀。2.輕度中毒：出現(xiàn)明顯全身癥狀包括頭痛、頭暈、乏力、食欲不振及惡心，并有精神萎靡、嘔吐、口腔分泌物增多或肌束震顫。3.

9、重度中毒：除上述臨床表現(xiàn)外，具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者：陣發(fā)性抽搐；意識(shí)障礙；肺水腫。診斷 短期內(nèi)有大量擬除蟲(chóng)菊酯密切接觸史 出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)興奮性異常為主的臨床表現(xiàn)。 排除有類(lèi)似表現(xiàn)的其他疾病治療 擬除蟲(chóng)菊酯中毒，目前尚無(wú)特效解毒劑，以對(duì)癥治療為主清除毒物 發(fā)生中毒后，應(yīng)立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物。皮膚接觸者，應(yīng)立即用肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗污染局部。經(jīng)口中毒者，立即用溫清水或2%碳酸氫鈉溶液反復(fù)洗胃，然后用5%硫酸鈉4060ml導(dǎo)瀉。對(duì)癥處理 流涎癥狀明顯者，可用阿托品0.51.0mg肌注或靜注，切不可過(guò)量，以免加重抽搐，更不能阿托品化。安定、巴比妥類(lèi)藥物及舒筋靈對(duì)中毒引起的運(yùn)動(dòng)性癥狀如痙攣

10、、扭曲、抽搐等可緩解其發(fā)作，須及早應(yīng)用。葛根素是有效的受體阻滯劑，有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及腦血管、抗心律失常作用。用法：葛根素250300mg靜注，24小時(shí)重復(fù)，總量可達(dá)1000mg。靜脈輸液以加速毒物排出，可酌情選用能量合劑、腎上腺皮質(zhì)激素、維生素B6、維生素C等藥物。維持電解質(zhì)、酸堿平衡。嚴(yán)重者可考慮透析療法。本類(lèi)農(nóng)藥中毒搶救過(guò)程中，禁用肟類(lèi)復(fù)能劑和腎上腺素。 急性氨基甲酸酯殺蟲(chóng)劑中毒 中毒機(jī)理 中毒主要機(jī)理與有機(jī)磷農(nóng)藥相似，主要是抑制膽堿酯酶活性，使酶活性中心絲氨酸的羥基被氨基甲?；?，而失去對(duì)乙酰膽堿的水解能力。 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的不同 作用快:以整分子與膽堿酯酶直接結(jié)合成疏松的復(fù)合物，所以潛伏

11、期短，作用快。 恢復(fù)快：氨基甲酸酯與膽堿酯酶結(jié)合是可逆的，逆轉(zhuǎn)后可重新獲得有活性的酶。 不引起遲發(fā)性神經(jīng)?。罕豢刂频陌被柞；窠?jīng)靶酯酶（NTE）不會(huì)老化。臨床表現(xiàn) 潛伏期長(zhǎng)短不一，經(jīng)皮膚吸收中毒大約為0.56小時(shí)，經(jīng)口中毒則更快。主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、瞳孔縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、肌顫、腹痛、腹瀉、意識(shí)障礙、抽搐、驚厥、發(fā)紺、昏迷、大小便失禁等，可因呼吸肌麻痹致死，死亡多發(fā)生于中毒發(fā)作后的12小時(shí)內(nèi)。此外，經(jīng)皮膚接觸者可有局部潮紅、刺痛、奇癢、血皰等；眼部接觸者可出現(xiàn)流淚和眼結(jié)膜充血。實(shí)驗(yàn)室檢查 血chE活性降低，嘔吐物或清洗液中可測(cè)到相應(yīng)毒物。尿中檢出酚類(lèi)代

12、謝產(chǎn)物，對(duì)診斷極有幫助。診斷 根據(jù)接觸史，膽堿能神經(jīng)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，并排除其它病因，特別是有機(jī)磷中毒后可以診斷治療1、清除毒物：發(fā)現(xiàn)中毒后，應(yīng)盡快脫離中毒環(huán)境，清除毒物，洗胃，導(dǎo)瀉。2、解毒治療：首選東莨菪堿。因該藥對(duì)眼的睫狀肌、瞳孔括約肌上的M-受體的阻止作用強(qiáng)于阿托品，且小劑量可興奮呼吸中樞，防止呼吸衰竭；二大劑量時(shí)具有明顯的催眠作用，故不宜導(dǎo)致驚厥。用法：東莨菪堿0.010.05mg/kg，靜注或肌注，每30分鐘給藥1次直至“阿托品化”。阿托品，輕度中毒12mg,肌注，3060分鐘重復(fù)1次；中度中毒23mg，肌注，1530分鐘1次；重度中毒35mg，肌注1015分鐘1次。輕、

13、中度中毒患者不需“阿托品化”，而重度中毒要達(dá)“阿托品化”。癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再減量維持。全部維持用藥時(shí)間24小時(shí)左右。3、對(duì)癥處理及支持治療：保持呼吸道通暢，吸氧；防治呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫；積極治療接觸性皮炎；注意維持水電解質(zhì)平衡；選用適當(dāng)?shù)目股兀乐胃腥尽?、不用肟類(lèi)復(fù)能劑。發(fā)病時(shí)間 OPI中毒途徑、種類(lèi)、劑量、口服中毒時(shí)的胃內(nèi)容物， 口服 10分鐘-2小時(shí) 吸入 30分鐘 經(jīng)皮膚 26小時(shí) 很少超過(guò)12小時(shí)中間綜合征 機(jī)制： 有機(jī)磷中毒致突觸后神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)功能障礙。 癥狀：頸屈肌、顱神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓 5%10%急性O(shè)PI中毒病人恢復(fù)后14天發(fā)??；通常418天緩解恢復(fù)期反跳 機(jī)制：洗胃不徹底或阿托品化后停藥過(guò)早、過(guò)快。 多發(fā)生于治療恢復(fù)后2496h。 突然再現(xiàn)急性中毒綜合癥并進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者再度昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止。中毒分級(jí)常規(guī)治療（一）