結(jié)核病健康管理服務(wù)規(guī)范方案

1、 肺結(jié)核患者安康管理效勞規(guī)X一、效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。二、效勞內(nèi)容一篩查及推介轉(zhuǎn)診對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑病癥者，在鑒別診斷的根底上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)展隨訪，看是否前去就診，催促其及時(shí)就醫(yī)。二第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：1確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。假設(shè)選擇家屬，那么必須對(duì)家屬進(jìn)展培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥

2、時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。2對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)展評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。3對(duì)患者及家屬進(jìn)展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。4告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反響、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。假設(shè)72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，那么將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。三督導(dǎo)服藥和隨訪管理1. 督導(dǎo)服藥1醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)展直接面視下督導(dǎo)服藥。2家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)展。2. 隨訪評(píng)估對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1

3、次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。1評(píng)估是否存在危急情況，如有那么緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反響，詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的病癥。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.分類干預(yù)1對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反響的患者，那么繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。2患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。假設(shè)是不良反響引起的，那么轉(zhuǎn)診；假設(shè)其他原因，那么要對(duì)患者強(qiáng)化安康教育。假設(shè)患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)

4、向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)展報(bào)告。3對(duì)出現(xiàn)藥物不良反響、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。4提醒并催促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展復(fù)診。四結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停頓抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)展結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停頓治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)展評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)展隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。三、效勞流程圖1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖 圖2 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖 圖3 肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、效勞要求一在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的安康

5、管理效勞。二肺結(jié)核患者安康管理醫(yī)務(wù)人員需承受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。三患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。四提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表，每月記入1次，存入患者的安康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。五管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。五、考核指標(biāo)一肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者

6、人數(shù)×100%。二肺結(jié)核患者規(guī)那么服藥率=按照要求規(guī)那么服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。規(guī)那么服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。六、附件1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表2.肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表附件1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表某： 編號(hào)-隨訪時(shí)間 年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 患者類型1初治 2復(fù)治 痰菌情況1陽(yáng)性 2陰性 3未查痰 耐藥情況1耐藥 2非耐藥 3未檢測(cè) 病癥及體征： 0沒(méi)有病癥 1咳嗽咳痰2低熱盜汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5惡心納差6頭痛失眠 7視物模糊8皮膚瘙

7、癢、皮疹9 耳鳴、聽(tīng)力下降/其他：用藥化療方案用 法1每日 2 間歇 藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 督導(dǎo)人員選擇1醫(yī)生 2家屬 3自服藥 4 其他 家庭居住環(huán)境評(píng)估單獨(dú)的居室1有 2無(wú) 通風(fēng)情況1良好 2一般 3差 生活方式評(píng)估吸 煙 / 支/天飲 酒/ 兩/天健康教育及培訓(xùn)取藥地點(diǎn)、時(shí)間地點(diǎn): 時(shí)間: 年 月 日服藥記錄卡的填寫1掌握 2未掌握 服藥方法及藥品存放1掌握 2未掌握 肺結(jié)核治療療程1掌握 2未掌握 不規(guī)律服藥危害1掌握 2未掌握 服藥后不良反響及處理1掌握 2未掌握 治療期間復(fù)診查痰1掌握 2未掌握 外出期間如何堅(jiān)持服藥1掌握 2未掌握

8、生活習(xí)慣及本卷須知1掌握 2未掌握 密切接觸者檢查1掌握 2未掌握 下次隨訪時(shí)間 年 月 日評(píng)估醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡。2編號(hào)：填寫居民安康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村居民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡中獲得。4. 督導(dǎo)人員選擇：

9、根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。5. 家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6. 生活方式評(píng)估：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)展生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙 斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0，吸煙者寫出每天的吸煙量“*支天斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“*支天飲酒情況：“從不飲酒者不必填寫其他有關(guān)飲酒情況工程。“日飲酒量應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 7安康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容1肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥

10、物1個(gè)月以后，傳染性一般就會(huì)消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月。2不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時(shí)服藥，不完成全療程治療，就會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會(huì)開(kāi)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長(zhǎng)，治愈率也會(huì)大大降低，甚至終生不愈。治療費(fèi)用也會(huì)大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。3服藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。應(yīng)放在陰涼枯燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。4服藥后不良反響及處理常見(jiàn)的不良反響有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻

11、木等，嚴(yán)重者可能會(huì)嘔吐、視物不清、皮疹、聽(tīng)力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)憂。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反響，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。5治療期間復(fù)診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時(shí)、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、非注射期每?jī)蓚€(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核

12、患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本夜間痰、清晨痰。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過(guò)東西，那么應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。6外出期間如何堅(jiān)持服藥？如果患者需要短時(shí)間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥，同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。7生活習(xí)慣及本卷須知患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。防止將疾病傳染他人，最好住在單獨(dú)的光線充足的房間，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，

13、應(yīng)把痰吐在紙中包好后燃燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對(duì)著他人大聲說(shuō)話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場(chǎng)所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會(huì)加重咳嗽、咳痰、咯血等病癥，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大局部經(jīng)肝臟代謝，并且對(duì)肝臟有不同程度的損害，飲酒會(huì)加重對(duì)肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要注意休息，防止重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無(wú)機(jī)鹽的食品，防止吃過(guò)于刺激的食物。8密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展結(jié)核菌感染和肺結(jié)核

14、篩查。8. 下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。9. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其某。附件2肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表某： 編號(hào)-隨訪時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治療月序第 月第 月第 月第 月督導(dǎo)人員1醫(yī)生 2家屬3 自服藥 4 其他1醫(yī)生 2家屬 3 自服藥 4 其他1醫(yī)生 2家屬3 自服藥 4 其他1醫(yī)生 2家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1門診 2家庭 3 1門診 2家庭 3 1門診 2家庭 3 1門診 2家庭 3 病癥及體征： 0沒(méi)有病癥1咳嗽咳痰2低熱盜汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7頭痛失眠8視物模糊 9皮膚瘙癢、

15、皮疹10 耳鳴、聽(tīng)力下降/其他：其他：其他：其他：生活方式指導(dǎo)吸 煙 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天飲 酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天用藥化療方案用 法1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 漏服藥次數(shù) 次 次 次 次藥物不良反響1無(wú) 2有_1無(wú) 2有_1無(wú) 2有_1無(wú) 2有_并發(fā)癥

16、或合并癥1無(wú) 2有_1無(wú) 2有_1無(wú) 2有_1無(wú) 2有_轉(zhuǎn)診科 別原 因2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見(jiàn)下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名停頓治療及原因1 出現(xiàn)停頓治療時(shí)間 年 月 日2 停頓治療原因：完成療程 死亡 喪失 轉(zhuǎn)入耐多藥治療全程管理情況應(yīng)訪視患者_(dá)次，實(shí)際訪視_次；患者在療程中，應(yīng)服藥_次，實(shí)際服藥_次，服藥率_%評(píng)估醫(yī)生簽名：_填表說(shuō)明1本表為結(jié)核病患者在承受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡。2編號(hào)：填寫居民安康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村居民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，

17、901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)展生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0，吸煙者寫出每天的吸煙量“*支天斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“*支天飲酒情況：“從不飲酒者不必填寫其他有關(guān)飲酒情況工程?！叭诊嬀屏繎?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。4漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。5.藥物不良反響：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反響，具體描述何種不良反響或病癥。6.合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，那么具體記錄。7轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別