穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療

1、穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療前言 心絞痛-臨床綜合征 1772年：William Heberden 首先提出 年齡40，西方患病率0.5% 45-54歲 55-64歲 65-74歲男性女性2015105主要內(nèi)容 診斷和臨床評(píng)價(jià) 癥狀和體征 無創(chuàng)評(píng)價(jià) 有創(chuàng)評(píng)價(jià) 危險(xiǎn)分層 治療 一般治療 藥物治療 心肌再灌注 特殊人群的治療p 穩(wěn)定型心絞痛的診斷p 穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)p 穩(wěn)定型心絞痛的治療穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療診斷-癥狀和體征典型胸痛典型胸痛符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 具備典型性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間的胸骨下段不具備典型性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間的胸骨下段不適適 體力或情緒負(fù)荷激

2、發(fā)體力或情緒負(fù)荷激發(fā) 休息和休息和/或硝酸酯可緩解或硝酸酯可緩解不典型胸痛（可疑）不典型胸痛（可疑）符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)非心源性胸痛非心源性胸痛符合一項(xiàng)以下標(biāo)準(zhǔn)符合一項(xiàng)以下標(biāo)準(zhǔn)胸痛的臨床分類胸痛的臨床分類無創(chuàng)檢查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目診斷預(yù)后全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)CB肌酐肌酐CB空腹血糖空腹血糖BB口服糖耐量試驗(yàn)aB糖化血紅蛋白bB血脂(TC、LDL、HDL、TG)B B心肌損傷標(biāo)志物（可疑ACS）A甲狀腺功能（具臨床指征）CNT-BNPbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBbBbB診斷-無創(chuàng)影像學(xué)檢查 胸部X線 懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ C） 有明顯肺部疾病

3、臨床證據(jù)的患者（B）診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查方法適應(yīng)證級(jí)別靜息心電圖初始評(píng)價(jià)無胸痛期 C胸痛發(fā)作期 B確診病人再評(píng)價(jià)無臨床變化常規(guī)定期b C動(dòng)態(tài)心電圖伴可疑心律失常 B可疑血管痙攣性心絞痛a C運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正?？梢尚慕g痛a C診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查除非不能運(yùn)動(dòng)或心電圖無意義，診斷的一線方法具備心絞痛的癥狀，或根據(jù)年齡、性別和癥狀中度可疑 B靜息心電圖ST段壓低1mm或正在服用地高辛b C根據(jù)年齡、性別和癥狀冠心病的可能性很低（1mm、起搏心律或WPW綜合征 B運(yùn)動(dòng)ECG不肯定但能耐受，并沒有明顯冠脈疾病的高度可能性以及診斷有疑問 B以往血運(yùn)重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要a B設(shè)備、費(fèi)用和

4、人力資源允許時(shí)，替代運(yùn)動(dòng)ECGa B患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代運(yùn)動(dòng)ECGa B冠脈造影顯示中等程度病變，用于功能評(píng)價(jià)a C已進(jìn)行血管造影并計(jì)劃血運(yùn)重建時(shí)，對(duì)缺血進(jìn)行定位a B運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像： 超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像藥物負(fù)荷顯像 不能運(yùn)動(dòng)（B） 運(yùn)動(dòng)耐量差導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不能肯定（ B） 評(píng)價(jià)心肌的變異性（a B） 適合運(yùn)動(dòng)顯像的患者，但條件所限更適合藥物負(fù)荷（a B）診斷-超聲心動(dòng)圖 有助于除外其他心臟疾病 心絞痛診斷 聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌病（B） 可疑心力衰竭（B） MI病史（B） ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH （C）診斷-無創(chuàng)評(píng)價(jià)冠脈 冠脈

5、CT血管造影 診斷冠心病的可能性低，運(yùn)動(dòng)心電圖或負(fù)荷顯像試驗(yàn)不肯定（b C） 磁共振血管成像診斷-有創(chuàng)冠脈檢查 嚴(yán)重心絞痛（B） 心臟驟停復(fù)蘇者（B） 嚴(yán)重室性心律失常（C） 血運(yùn)重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復(fù)發(fā)（C）a 中?；蚋呶９诿}疾病患者中，無創(chuàng)評(píng)價(jià)不確定的患者或不同方法結(jié)果有矛盾者（C） 曾對(duì)預(yù)后有重要意義的部位進(jìn)行過PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià) 臨床評(píng)價(jià) 對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng) 心室功能 冠脈解剖穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià) 臨床評(píng)價(jià)要點(diǎn)（B） 詳細(xì)病史：糖尿病高

6、血壓、吸煙、總膽固醇升高 體格檢查包括BMI和或腰圍， 全面的癥狀描述， 功能受損的定量評(píng)價(jià)， 即往史 心血管危險(xiǎn) 靜息心電圖根據(jù)冠脈造影分層 根據(jù)無創(chuàng)檢查的結(jié)果判定為不良事件高危險(xiǎn)的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B） 嚴(yán)重的心絞痛（CCS3級(jí)），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B） 根據(jù)無創(chuàng)檢查為中等或高危的穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)（主動(dòng)脈瘤修復(fù)、股動(dòng)脈旁路、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除）（B）a 無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或不同方法結(jié)果矛盾（C） 對(duì)預(yù)后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險(xiǎn)高（C）冠脈“正?！钡男慕g痛 非心絞痛 典型胸痛，包括部位持續(xù)時(shí)間，但主要發(fā)生在休息時(shí)（可能因血管

7、痙攣） 具有大多數(shù)典型胸痛的特征（持續(xù)時(shí)間較長，與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系不固定），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常（心臟X綜合征）心臟X綜合征“三聯(lián)征” 典型運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖或其他負(fù)荷顯像陽性 冠脈正常檢查手段 靜息心電圖（ C） 如冠脈造影正常術(shù)中給與冠脈內(nèi)乙酰膽堿，評(píng)價(jià)內(nèi)皮依賴的冠脈血流儲(chǔ)備并除外痙攣（ b C ） 如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負(fù)荷影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌缺血。冠脈內(nèi)超聲、冠脈血流儲(chǔ)備或FFR測定除外漏診的阻塞性病變（ b C ）血管痙攣/變異性心絞痛 如可能心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖（ B） 典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾?。?a C

8、 ） 冠脈造影正?；蚍亲枞圆∽儾⒂泄诿}痙攣的臨床特征，冠脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ a C ）心絞痛的臨床評(píng)價(jià)病史和體檢 ECG 實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)缺血運(yùn)動(dòng)ECG 或藥物/運(yùn)動(dòng)顯像對(duì)缺血導(dǎo)致癥狀的可能性再評(píng)價(jià)不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據(jù)臨床評(píng)價(jià)和無創(chuàng)檢查判斷預(yù)后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動(dòng)圖（或MRI）評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)或功能異常無心臟原因?qū)е掳Y狀的證據(jù)再證實(shí)其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進(jìn)行心室功能評(píng)價(jià)，具有I類適應(yīng)證 低危 中危 高危年CV死亡率1% 年CV死亡率2% 藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷

9、根據(jù)癥狀或臨床判斷藥物治療藥物治療和和冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷根據(jù)癥狀或臨床判斷無未作行冠脈造影根據(jù)藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)冠脈解剖高危血運(yùn)重建可獲益是血運(yùn)重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運(yùn)重建（PCI或CABG） 穩(wěn)定型心絞痛的診斷 穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià) 穩(wěn)定型心絞痛的治療治療目的 改善預(yù)后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預(yù)防MI和死亡 。（1）減少斑塊的進(jìn)展（2）抑制炎癥保護(hù)內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊（3）預(yù)防血栓 減少或解除癥狀 治療性生活方式改變 藥物 血運(yùn)重建一般治療 急性發(fā)作期 吸煙 飲食和酒精 脂肪酸 維生素和抗氧化劑 高血壓、糖尿病等 運(yùn)動(dòng) 精神心理 駕車 性活動(dòng)

10、 就職藥物治療 改善預(yù)后改善預(yù)后 合并疾病 抗栓 阿司匹林 氯吡格雷 降脂藥物 ACE抑制劑 -阻斷劑 鈣拮抗劑 激素替代治療 緩解癥狀緩解癥狀 短效硝酸酯 長效硝酸酯 -阻斷劑 鈣拮抗劑 鉀通道開放劑 代謝類藥物改善預(yù)后的藥物治療建議I I級(jí)推薦級(jí)推薦 所有患者如無禁忌證（活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（A ） 所有冠心病病人應(yīng)用他汀類藥物。（A ） 同時(shí)有其他同時(shí)有其他ACEIACEI適應(yīng)證的患者（如高血壓、心力衰竭、適應(yīng)證的患者（如高血壓、心力衰竭、LVLV功功能障礙、既往心肌梗死伴能障礙、既往心肌梗死伴LVLV功能障礙或糖

11、?。?yīng)給與功能障礙或糖?。?yīng)給與ACEIACEI。 （A A ） 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服-阻斷劑。 （A ）藥物治療建議a a 級(jí)推薦級(jí)推薦 所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEIACEI（ B B ） 穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（ B ） 證實(shí)為冠心病的高?；颊撸晷难芩劳雎?%）給與大劑量的他汀治療。（ B）b b 級(jí)推薦級(jí)推薦 低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類（ B ） 低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（ B）抗栓治療 穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治

12、療氯比格雷 胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質(zhì)子泵抑制劑最佳 不推薦雙嘧達(dá)莫(抗栓療效弱，冠脈盜血) 抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高?；颊吲c阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨(dú)立的抗凝適應(yīng)證，如心房顫動(dòng)Cox-2和NSAID的建議 COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險(xiǎn)，應(yīng)該避免用于心絞痛患者。 如果需要建議應(yīng)用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應(yīng)用最短的時(shí)間。 應(yīng)該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應(yīng)用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。 相對(duì)選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。他汀治療 歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo) 總

13、膽固醇4.5mmol/L， 低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L 調(diào)整他汀劑量至達(dá)到上述目標(biāo) 有確實(shí)證據(jù)的藥物包括： 辛伐他汀40mg 普伐他汀40mg 阿托伐他汀10mg 高?；颊卟捎酶邉┝堪⑼蟹ニ?0mgACE抑制劑 制劑不同和劑量的差異 PEACE研究中患者的心血管危險(xiǎn)較低 基礎(chǔ)血壓更低（133/78） 非研究治療藥物的差異 他汀用藥比例（29%比70%）， 阻斷劑（40%比60%）， 抗栓治療（76%比96%） 證據(jù) 主要終點(diǎn) HOPE 26%（13-36%） EUROPA 14% （-3-28%） PEACE 5% （-19-24）ACE抑制劑 降壓作用與非降壓作用 HOPE、EU

14、ROPAEUROPA研究研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎(chǔ)血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。 CAMELOT研究，即使血壓正常，動(dòng)脈粥樣病變的進(jìn)展也與血壓下降相關(guān) 沒有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權(quán)衡預(yù)期的獲益。 ARBARB僅作為僅作為ACEIACEI不能耐受時(shí)的替代不能耐受時(shí)的替代CCB 短效CCB沒有益處 ACTION研究 比較了長效硝苯地平與安慰劑 證實(shí)CCB安全，且減少了血運(yùn)重建的需求，但硬終點(diǎn)死亡和心肌梗死沒有減少。 設(shè)計(jì)上的缺陷：入選患者寬泛 亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢 沒有證據(jù)支持CC

15、B對(duì)心絞痛預(yù)后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者緩解癥狀治療I I級(jí)推薦級(jí)推薦 短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥，應(yīng)該在正確的指導(dǎo)下治療（B） 試驗(yàn)-阻斷劑的療效，并調(diào)整到足量；考慮需要24小時(shí)提供缺血保護(hù) - -阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCBCCB（A A），），長效硝酸酯（長效硝酸酯（C C），），nicorandilnicorandil（C C） 如如- -阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（劑（B B）緩解癥狀治療a 級(jí)推薦級(jí)推薦

16、- -阻斷劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑阻斷劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑ivbradineivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加-阻斷劑）失敗，用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）b 級(jí)推薦級(jí)推薦當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時(shí)，如有可能，代謝類藥物附當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時(shí)，如有可能，代謝類藥物附加或替代治療加或替代治療-阻斷劑 選擇性 -1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優(yōu)勢 美托洛爾 CR 200mg qd 比索洛爾 10mg qd 阿替洛爾 100mg qd/50mg bid常用藥物 目標(biāo)劑量CCB 選擇長效或緩釋劑型 證據(jù) 藥物 臨床獲益CA

17、MELOT 氨氯地平 心絞痛住院和血運(yùn)重建CAPE 氨氯地平 缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION 硝苯地平 CABG選擇CCB還是-阻斷劑 應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況 如果這些因素相似，應(yīng)該以-阻斷劑為第一選擇新型抗心絞痛藥物 竇房結(jié)抑制劑竇房結(jié)抑制劑 Ivabradine 通過阻斷竇房結(jié)起搏電流 If 通道，降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率 代謝類藥物代謝類藥物 曲美他嗪曲美他嗪(萬爽力）和萬爽力）和ranolazine，與血流動(dòng)力，與血流動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合學(xué)藥物聯(lián)合 代謝類藥物 (曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。 曲美他嗪（萬爽力) 的抗心絞痛療效

18、已被證實(shí), 鑒于其作用不是通過心率和血壓的下降實(shí)現(xiàn)（從根本上不同于血液動(dòng)力學(xué)藥物），完全可以血液動(dòng)力學(xué)藥物合用。曲美他嗪（萬爽力) 已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。 藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（Class IIb） 必要時(shí)應(yīng)使用代謝類藥物 (曲美他嗪,萬爽力) , 作為聯(lián)合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時(shí)，使用萬爽力取代以往治療 （循證醫(yī)學(xué)B級(jí)證據(jù)） 硝酸酯類為循證醫(yī)學(xué)C級(jí)證據(jù)The European Society of Cardiology 2006Guidelines on the management of stable angina pectoris, The European Soc

19、iety of Cardiology 2006, European Heart Journal (2006) 27,1341-1381聯(lián)合藥物治療的原則 抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥，并監(jiān)測療效 在加用第二個(gè)藥物之前，應(yīng)優(yōu)化前一個(gè)藥物的劑量 三種藥物聯(lián)合應(yīng)用前，應(yīng)先變換已聯(lián)合應(yīng)用的前兩種藥物X綜合征的治療級(jí)級(jí) 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯、 -阻斷劑和鈣拮抗劑（B） 高脂血癥的患者應(yīng)用他汀（B） 高血壓患者給與ACE抑制劑（C）a 級(jí)級(jí) 試用其他抗心絞痛藥物，包括nicorandil和代謝藥物（B）b級(jí)級(jí) 類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與氨茶堿（C） 類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與丙米

20、嗪（C）變異性心絞痛的治療 冠脈造影正常或僅有非阻塞病變的患者給與鈣拮抗劑，必要時(shí)硝酸酯（ B）心肌血運(yùn)重建 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 經(jīng)皮冠脈介入治療血運(yùn)重建的適應(yīng)證 冠脈造影的指征及冠脈嚴(yán)重狹窄患者 藥物治療失敗，不能滿意控制癥狀 無創(chuàng)試驗(yàn)顯示有大量的危險(xiǎn)心肌 成功的可能性很大，死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)可接受 患者傾向于介入治療，并且對(duì)這種治療方法的危險(xiǎn)充分知情。血運(yùn)重建的禁忌證 一支或兩支血管的CAD，沒有明顯近端LAD狹窄，癥狀輕微或無癥狀，沒有接受充分的藥物治療試驗(yàn)或沒有缺血的表現(xiàn)或僅有局限的缺血/無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定 局部狹窄在邊界范圍（50-70%），除外左主干，并且無創(chuàng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)缺血 無明顯的冠脈狹窄（50%） 操作相關(guān)的死亡率和并發(fā)癥危險(xiǎn)極高（10-15%死亡危險(xiǎn)），除非預(yù)期生存率的改善超過了操作的危險(xiǎn)，或患者不進(jìn)行手術(shù)生活質(zhì)量極差。血運(yùn)重建方法的選擇 圍術(shù)期死亡率 成功的可能性，包括處理病變的技術(shù)適用性（血管成型還是外科旁路術(shù)） 再狹窄或旁路血管閉塞的危險(xiǎn) 如果考慮多支血管PCI，PCI能否完全開通血管或至少與CABG的效果相當(dāng)。 糖尿病的情況 所在醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，介入治療和外科手術(shù) 患者的意愿經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建 藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)- ，單支血管病變（A） 藥