醫(yī)院二級(jí)評(píng)審超聲科準(zhǔn)備資料二

1、 醫(yī)院二級(jí)評(píng)審超聲科準(zhǔn)備資料二目錄超聲科工作制度超聲科行為道德守則科 主 任 職 責(zé)主 治 醫(yī) 師 職 責(zé)超聲科醫(yī)師職責(zé)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及報(bào)告流程超聲質(zhì)量控制超聲科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)罰制度超聲科醫(yī)療事故處理預(yù)案超聲科差錯(cuò)事故登記報(bào)告管理制度超聲科工作制度一、 實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理，加強(qiáng)醫(yī)德教育，牢記全心全意為人民服務(wù)的根本宗旨，一切以病人為中心。二、 工作室內(nèi)保持清潔、整齊和安靜，嚴(yán)禁在診室內(nèi)吸煙談笑會(huì)客，各級(jí)人員愛護(hù)儀器，工作時(shí)應(yīng)穿整齊的工作服，并佩戴工作牌。三、 各項(xiàng)超聲檢查必須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單，包括病史體征及有關(guān)檢查資料，并說明檢查目的、要求及部位，并預(yù)

2、約登記繳費(fèi)后方可檢查。四、 急診病例，臨床醫(yī)師在申請(qǐng)單上注明“急”字后隨到檢查，重急患者應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同，離休干部及70歲以上患者應(yīng)盡量照顧，提前檢查。、五、 超聲檢查時(shí)，必須嚴(yán)肅認(rèn)真，工作人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心，檢查前詳細(xì)了解病情、檢查部位、目的要求，遇有疑難病例或可疑病變，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，必要時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)師共同研究或短期隨訪觀察。六、 診斷報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)出，書寫報(bào)告要求超聲術(shù)語規(guī)范，字跡清楚，超聲所見描述詳細(xì)，陽性者應(yīng)附照片，并提出超聲診斷意見供臨床參考。七、對(duì)超聲檢查的病例進(jìn)行必要的隨訪登記，對(duì)漏診、誤診超聲科行為道德守則一、 以患者為中心，對(duì)患者一視同仁，滿腔熱忱，耐心細(xì)致，周

3、到認(rèn)真，尊重患者隱私。努力提高工作效率，縮短患者等候報(bào)告時(shí)間。二、遵紀(jì)守法，廉潔奉公，不以醫(yī)謀私。三、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，一絲不茍。在工作中嚴(yán)禁弄虛作假、編造數(shù)據(jù)與結(jié)果；嚴(yán)禁發(fā)假報(bào)告。 四、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和工作制度；認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量控制方案；對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)認(rèn)真復(fù)查，并與經(jīng)治醫(yī)師取得聯(lián)系；不隱瞞工作中的問題和差錯(cuò)，以便及時(shí)糾正。 五、嚴(yán)格工作紀(jì)律，不遲到早退，不擅離工作崗位；上班時(shí)間不聊天，不干私活。 六、努力學(xué)習(xí)，不斷掌握新理論、新技術(shù)，并主動(dòng)和臨床相關(guān)科室聯(lián)系，介紹新開展的項(xiàng)目。 七、注意安全，防止交叉感染，注意對(duì)患者和自身的保護(hù)。 八、工作臺(tái)時(shí)著工作服，

4、儀表整潔，舉止端莊言行文明。 九、尊重同行，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相幫助，共同提高?？?主 任 職 責(zé)一、 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。二、 制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。三、 領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療診斷工作，完成醫(yī)療任務(wù)。四、 定期討論，共同研究解決危重疑難病例的診斷問題。五、 組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。六、 督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。七、 確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層

5、醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。八、 參加門診、會(huì)診，組織臨床病例討論。九、 領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。十、 副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。 主 治 醫(yī) 師 職 責(zé)一、 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍內(nèi)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。二、 具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。三、 掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。四、 參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。五、 主持病員的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件。六、 認(rèn)真執(zhí)

6、行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好科室管理。七、 組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。八、 擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。超聲科醫(yī)師職責(zé)一、 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作，擔(dān)任科室、急診的值班工作。二、 對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷，并書寫超聲報(bào)告，門診病人要求在30分鐘內(nèi)完成。檢查并改正進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的報(bào)告紀(jì)錄。三、 向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷上的困難，提出相應(yīng)意見。四、 住院醫(yī)師對(duì)所檢查病人要全面負(fù)責(zé)，疑難病例要及時(shí)向上

7、級(jí)醫(yī)師反映。五、 參加科內(nèi)會(huì)診及病例討論，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的情況和診斷意見。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。六、 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和超聲操作，親自操作或指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。七、 認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。八、 在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯(cuò)中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故 、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為打到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）時(shí)間與隱患缺陷的要求

8、，制定本制度。一、 目的規(guī)范醫(yī)療（不良）時(shí)間的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、允許機(jī)制與規(guī)章制度上記性又針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。二、 原則建立不良事件報(bào)告制度監(jiān)測(cè)行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。1、 行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、后勤等。2、 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報(bào)告人的自愿行為，保證信息的可靠性。3、 保密性：該制度對(duì)報(bào)告人醫(yī)技報(bào)告中設(shè)計(jì)的其他人和部門的信息完全保密，報(bào)告人科通過網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門

9、和管理人員將嚴(yán)格保密。4、 非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的一句，也不作為對(duì)設(shè)涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)懲。5、 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門和公式，通過申請(qǐng)向自愿參加的可是開放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。三、 醫(yī)療不良事件報(bào)告制度性質(zhì)1、 是對(duì)國家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失和醫(yī)療試過報(bào)告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。2、 是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)。3、 它是手機(jī)強(qiáng)制性的醫(yī)療事

10、故報(bào)告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。4、 是對(duì)醫(yī)師定期考核辦法的獎(jiǎng)懲補(bǔ)充。四、 處理程序當(dāng)發(fā)生不良事件后，報(bào)告人科采取多種形式，如填寫書面醫(yī)療不良事件報(bào)告表或電話報(bào)告給相關(guān)部門，報(bào)告事件發(fā)生的具體事件、地點(diǎn)、過程、采取的措施等相關(guān)內(nèi)容，一般不良事件要求24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)告，重大事件、緊急情況者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭上報(bào)告給相關(guān)上級(jí)部門，只能部門接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)緩解緩解并制定改進(jìn)措施。針對(duì)可是報(bào)告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對(duì)策，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。五、 獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制1、 以下所有獎(jiǎng)懲意見，經(jīng)

11、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，形成建議，并以院長(zhǎng)書脊回憶決議為準(zhǔn)。2、 對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。3、 每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。報(bào)告流程職能科室（醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理等）重大事件分管領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見召開黨委會(huì)（決定實(shí)施意見）一般意見（提出處理意見）各科室或個(gè)人具名或匿名報(bào)告不良事件超聲質(zhì)量控制一、超聲質(zhì)量控制的范圍1.專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。2.儀器設(shè)備性能及調(diào)節(jié)水平。3.操作手法及觀察分析。4.記錄與報(bào)告。5.隨訪。6.質(zhì)量控制管理制度。二、超聲質(zhì)量控制原

12、則1.質(zhì)量控制的內(nèi)容必須對(duì)多數(shù)醫(yī)院具可操作性；而且必須考慮到超聲檢查的病人數(shù)量與占用時(shí)間。應(yīng)刪繁就簡(jiǎn)，又不遺漏要點(diǎn)。2.質(zhì)量控制應(yīng)經(jīng)權(quán)威部分授權(quán)組織檢查，普查與抽查互相結(jié)合。普查由各醫(yī)院超聲診斷部門自查填單，獲得面上數(shù)據(jù)；抽查則可獲得多種實(shí)際情況，并核實(shí)上報(bào)內(nèi)容及數(shù)據(jù)的真實(shí)性。3.超聲質(zhì)量檢查的具體內(nèi)容主要包括：操作手法、記錄報(bào)告與隨訪制度等方面。4.在檢查過程中，應(yīng)同時(shí)核查對(duì)超聲醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)計(jì)劃和學(xué)習(xí)記錄；并對(duì)其不規(guī)范術(shù)語進(jìn)行糾正，使術(shù)語科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，并與國際術(shù)語接軌。三、質(zhì)量控制的具體內(nèi)容1.人員專業(yè)素質(zhì)接受醫(yī)學(xué)教育情況、臨床專業(yè)工作期限。具有超聲物理基礎(chǔ)、超聲解剖基礎(chǔ)，熟

13、悉超聲設(shè)備并經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)；操作者須有上崗的資格證書。對(duì)超聲診斷專業(yè)的繼續(xù)教育積分記錄或考試分?jǐn)?shù)。2.儀器設(shè)備性能及應(yīng)用中具體調(diào)節(jié)主機(jī)要掌握調(diào)節(jié)深度增益補(bǔ)償（DCG）、放大器動(dòng)態(tài)范圍、前處理、后處理、總增益、幀平均、或機(jī)內(nèi)已設(shè)置的不同專用軟件，使圖像的細(xì)微分辨力、對(duì)比分辨力與圖像均勻度達(dá)到最佳狀態(tài)。在啟用超聲彩色血流成像之前，應(yīng)預(yù)選彩標(biāo)量程、彩色靈敏度、濾波等參數(shù)。在使用頻譜多普勒流速曲線顯示時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)流速量程及濾波器。在檢查眼球或胚胎時(shí)，應(yīng)注意聲功率的輸出不超過規(guī)定范圍。只會(huì)使用電源開關(guān)、總增益等幾個(gè)簡(jiǎn)單調(diào)節(jié)鈕者，不符合專業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)超聲探頭原有性能指標(biāo)。電纜線或圖形黑條情況。探頭表面開裂

14、或磨損情況。仿體（標(biāo)準(zhǔn)模塊）測(cè)試。圖形打印、記錄設(shè)備檢查多頭熱敏原件是否失效？1點(diǎn)失效者限期在兩個(gè)月內(nèi)修復(fù)或換新；2點(diǎn)失效者限一個(gè)月內(nèi)換新；3點(diǎn)及3點(diǎn)以上失效者限兩周內(nèi)換新。對(duì)診斷有關(guān)的陽性或陰性切面，應(yīng)作圖形打印或其他圖形記錄提供臨床資料并存檔。3.操作手法、圖像記錄與觀察分析操作手法隨不同臟器及檢查途徑而異。通常用平行滑移、原位側(cè)角、原位旋動(dòng)或上述幾種組合性手法；以及各種操作手法的標(biāo)準(zhǔn)化程度。必須觀察標(biāo)準(zhǔn)切面及特寫切面。前者主查查詢臟器整體結(jié)構(gòu)，依靠超聲解剖學(xué)作病灶的定位；后者則針對(duì)病灶放大、細(xì)察，分析其物理性能等。如做超聲血流成像，則進(jìn)一步分析其血流動(dòng)力的改變。在觀察過程中，必須經(jīng)常調(diào)節(jié)

15、儀器面板上有關(guān)功能鈕，使之呈現(xiàn)最佳顯示。4.圖像記錄圖像觀察分析后特征認(rèn)定。圖像中病變（要點(diǎn)）加注釋。寫出重要觀察記錄結(jié)果，重點(diǎn)指出圖像特征。5.報(bào)告單的要求超聲檢查報(bào)告單為一次檢查的結(jié)論。臨床上作為診斷的依據(jù)；也是將實(shí)際情況用文字（或圖像）告訴受檢者的憑據(jù)。報(bào)告單上分上項(xiàng)、中項(xiàng)及下項(xiàng)。1.上項(xiàng)為一般項(xiàng)目，填寫病人姓名、性別、年齡等。2.中項(xiàng)記述檢查時(shí)的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)細(xì)致、客觀、文字簡(jiǎn)練，描述全面，不需加入任何主觀判斷。一般描述為外形、輪廓、支持結(jié)構(gòu)、管道及臟器實(shí)質(zhì)回聲，以及必要的測(cè)量數(shù)據(jù)。病變描述首先敘述彌漫性或局灶性，以及各種臟器中各類聲像圖的不同表現(xiàn)。局灶性病變應(yīng)作定位、測(cè)量及其他重點(diǎn)描述。3

16、.下項(xiàng)為超聲檢查后提示的診斷意見，包括有無病變以及病變的性質(zhì)。病變部位或臟器。病變?cè)诔暵曄駡D上所表現(xiàn)的物理性質(zhì)（液性、實(shí)質(zhì)性、混合性、氣體、纖維化、鈣化等）。能從圖形資料作出疾病確定診斷者，可提示病名診斷（或可能診斷）。如不能從圖形資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷?？紤]可能炎多種疾病者，按可能性大小依次提示。必要的建議如：超聲隨訪和建議進(jìn)行其他檢查。簽名與日期。報(bào)告單必須由獲得超聲診斷上崗證的超聲檢查者親自簽名。技術(shù)員或進(jìn)修醫(yī)師檢查后的報(bào)告，必須由上述規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師加簽。日期按年、月、日排列。4.超聲檢查報(bào)告應(yīng)注意字跡工整、清晰，易于識(shí)認(rèn)，不應(yīng)潦草、涂改，避免錯(cuò)別字。條件允許者，最好用

17、計(jì)算機(jī)打印方式生成。在任何情況下不得出具假報(bào)告。6.隨訪常規(guī)、重點(diǎn)或?qū)ｎ}。隨訪間期分為單次、不定期、定期。隨訪內(nèi)容。7.質(zhì)量控制管理制度科主任負(fù)責(zé)、重視，根據(jù)全國超聲質(zhì)量控制要求統(tǒng)一規(guī)定，結(jié)合本單位業(yè)務(wù)特點(diǎn)制定具體項(xiàng)目及要求。超聲科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)罰制度 一、每天7：30分準(zhǔn)時(shí)上班參加科室早會(huì)，無故缺席者需作出檢討,遲到、早退半小時(shí)內(nèi)罰款50元，超過半小時(shí)按脫崗處理，罰款100元以上；二、面對(duì)患者要微笑服務(wù)，態(tài)度好，對(duì)患者的問題要耐心解釋，如與患者發(fā)生爭(zhēng)吵，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛者，取消本年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，并需作出深刻檢討，向患者道歉，處以罰款200元；三、進(jìn)行檢查時(shí)尊重患者隱私，對(duì)隱私部位檢查時(shí)需要有第

18、三者在場(chǎng)，違反者處以罰款50元；四、實(shí)行醫(yī)療安全一票否決制，凡發(fā)生等級(jí)醫(yī)療事故的個(gè)人，一律取消當(dāng)年各種先進(jìn)的評(píng)選資格，并予以嚴(yán)厲處分；五、對(duì)醫(yī)療事故的直接責(zé)任者必須給予經(jīng)濟(jì)處罰，其處罰比例可相當(dāng)于事故補(bǔ)償費(fèi)的1020；六、對(duì)表現(xiàn)突出、成效顯著的給予通報(bào)表彰，對(duì)屢發(fā)事故或性質(zhì)惡劣的予以全科通報(bào)批評(píng)；七、注意安全保衛(wèi)工作，若儀器設(shè)備發(fā)生被盜事件，追究相關(guān)人員責(zé)任，并扣除一個(gè)月以上獎(jiǎng)金；八、晚夜班醫(yī)師，不論什么病人，均須做到隨到隨做，親自檢查，不執(zhí)行者按脫崗處理，報(bào)告書寫規(guī)范、清潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯，發(fā)生嚴(yán)重錯(cuò)誤者作出檢討，并罰款200元。超聲科醫(yī)療事故處理預(yù)案一、科室報(bào)告制度。發(fā)生超聲診斷及治療醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為后，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)處理醫(yī)療事故的有關(guān)部門報(bào)告。二、防止醫(yī)療損害擴(kuò)大制度。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)超聲診斷及治療過失行為，科室及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或