醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

1、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 （一）建立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織。（二）醫(yī)院感染委員會應定期召開會議，聽取醫(yī)院感染管理科匯報，研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。（三）依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。（四）醫(yī)院感染管理科定期對環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調(diào)查與檢測，定期進行院內(nèi)感染發(fā)病率和抗生素使用情況調(diào)查。（五）定期對全院各科消毒隔離情況進行檢查，對醫(yī)務人員的消毒隔離技術(shù)進行考核。（六）組織全體醫(yī)務人員進行控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓考核。（七）科室應當指定醫(yī)師或護士

2、專職或兼職負責科室醫(yī)院感染工作，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并積極改進。（八）認真做好各項監(jiān)測工作，嚴格控制院內(nèi)感染發(fā)生，做到監(jiān)測與控制相結(jié)合醫(yī)院感染管理科工作制度（一）加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)和管理水平。（二）負責擬定院感工作計劃，提交分管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。（三）定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。（四）協(xié)調(diào)全院各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術(shù)指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。（五）每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。（六）每月不定期深入科室了解情況，

3、協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。（七）嚴格按照中華人民共和國傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。（八）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。（九）有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。（十）對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。（十一）定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。（十二）每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感

4、染控制知識和業(yè)務水平。（十三）監(jiān)督管理醫(yī)療廢物處理，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。醫(yī)院感染報告制度（一）當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。（二）科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。（三）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。（四）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關(guān)部門。（五）經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理培訓教育制度（一）醫(yī)院感染

5、管理科每年年初必須依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓學習計劃（二）每半年對全院醫(yī)務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。（三）醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓及學術(shù)研討會，不斷進行知識更新。（四）臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于2學時，根據(jù)各科室的院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。（五）感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再

6、進行有針對性的培訓。（六）積極開展預防醫(yī)院感染的學術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學術(shù)交流。無菌技術(shù)操作制度（一）在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。（二）執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。（三）夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。（四）進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離，以免污染無菌區(qū)。（五）無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經(jīng)打開，即不能視為絕對無菌，應盡快使用，

7、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。（六）無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。（七）無菌溶液應根據(jù)要求避光保存或冷藏。（八）無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等根據(jù)需要進行小包裝滅菌（九）消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明 消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監(jiān)測。（十）治療室要定期進行空氣消毒，紫外線消毒有照射時間登（十一）輸液

8、、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由工人回收集中處理。（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。（十三）各種換藥彎盤及小器械由供應室集中清洗、消毒、滅菌處理消毒藥械醫(yī)院感染管理制度（一）醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。（二）醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。（三）采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。（四）使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥

9、械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。（五）禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。病房感染管理制度（一）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則（二）在院感科的指導下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。（三）患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。（四）病室內(nèi)應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。（五）病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊

10、定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來的物品。（六）病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。（七）彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。（八）加強各類監(jiān)護儀器設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。（十）對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。（十一）傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。（十二）治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。（十三）垃圾置塑料袋內(nèi)

11、，送定點站處理。 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（一）醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由總務科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。（二）醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。（三）每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌

12、及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。（四）設備倉庫負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。（五）物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放 至使用科室。（六）科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。（七）使用時若發(fā)生熱原反應，感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、總務科。（八）醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)

13、品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。（九）一次性無菌醫(yī)療用品使用后，須進行消毒、毀形，進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。（十）醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。 醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度 （一）壓力蒸汽滅菌1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。2、化學監(jiān)測：每包內(nèi)放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。3、B-D試驗：每日一次。4、生物監(jiān)測：每月一次。（二）紫外線1、日常監(jiān)測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。2、強度監(jiān)測：每半年一次。（三）消毒劑1、生物監(jiān)測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每

14、季一次，戊二醛每月一次。2、化學監(jiān)測：氯等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。（四）消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān)測一次。（五）內(nèi)窺鏡1、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）應每季監(jiān)測。2、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等），活檢鉗必須每月監(jiān)測（六）血液凈化系統(tǒng)每月對入、出透析器的透析水進行監(jiān)測。（七）污水、污物1、污水余氯每日2次監(jiān)測。2、每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。3、每月進行一次致病菌監(jiān)測。治療室、處置室、注射室感染管理制度（一）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。（二）醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。（三）無

15、菌物品必須一人一用一滅菌。（四）室內(nèi)設有流動水洗設施。（五）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。（六）常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。（七）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。（八）堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。檢驗科感染管理制度（一）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則（二）室內(nèi)每天開窗通風換氣數(shù)次。（三）工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗

16、其它類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結(jié)核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。（四）桌、椅、凳等表面和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日1次，污染區(qū)每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。（五）抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。（六）檢驗報告單電腦紙打印發(fā)出。（七）空氣用紫外線每日消毒一次。（八）器材嚴格執(zhí)行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。（九）貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。（十）廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用20

17、00mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后放入雙層黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，由工人集中收集。（十一）棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。（十二）室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每季度監(jiān)測一次。（十三）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。 放射科感染管理制度（一）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。（二）工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。（三）室內(nèi)每日通風，紫外線消毒一次。（四）調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。（五）鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒清洗滅菌程序進行，做到一人一根。（六）傳染病人檢查后按常規(guī)進行