中醫(yī)內(nèi)科學(xué)--哮喘(1)

1、哮哮 病病 概概 述述1、定義定義l一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患l臨床特征：發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥2、范圍范圍l支氣管哮喘l喘息性支氣管炎l嗜酸性細(xì)胞增多癥3、歷史源流、歷史源流 內(nèi)經(jīng)素問(wèn)陰陽(yáng)別論“起則熏肺,使人喘鳴” 金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”痰飲咳嗽病脈證并治“膈上病痰，滿(mǎn)喘咳吐，,必有伏飲” 諸病源候論呷嗽候 圣濟(jì)總錄普濟(jì)方上氣、呷嗽 丹溪心法 “專(zhuān)主于痰”，“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急” 醫(yī)學(xué)正傳“哮以聲響言，喘以氣息言” 病因病機(jī)病因病機(jī)病因病因外邪侵襲外邪侵襲外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，失于表散，邪遏肺氣，氣布

2、不津，聚液生痰。吸入花粉、煙塵、異味氣體等，肺失宣降，津液停聚，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。飲食不當(dāng)飲食不當(dāng)過(guò)食生冷，津液凝聚，寒飲內(nèi)停。嗜食酸、咸或甘肥甜膩之類(lèi)，積痰蒸熱。進(jìn)食海膻發(fā)物病后體虛病后體虛素質(zhì)不強(qiáng)，易受邪侵。（幼稚天哮）病后體弱，陽(yáng)虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生；或陰虛陽(yáng)盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。 病機(jī)病機(jī) 病理因素以痰為主病理因素以痰為主 痰為夙根 肺不能布散津液 脾不能運(yùn)輸水精 腎不能蒸化水液 病位在肺，關(guān)系到脾腎病位在肺，關(guān)系到脾腎 脾為生痰之源，肺為貯痰之器 肺為氣之主，腎為氣之根 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 痰氣搏擊，壅阻氣道，肺失宣降。證治匯補(bǔ)哮病“內(nèi)因有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合

3、，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”病理性質(zhì)病理性質(zhì) 發(fā)作期以邪實(shí)為主 病因于寒（素體陽(yáng)虛，痰從寒化）寒痰冷哮 病因于熱（素體陰虛，痰從熱化）痰熱熱哮 痰熱內(nèi)與郁，風(fēng)寒外束寒包熱哮 寒痰內(nèi)郁化熱或熱證久延轉(zhuǎn)從寒化 間歇期以正虛為主 從實(shí)轉(zhuǎn)虛 寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，痰熱灼傷肺腎之陰。 虛實(shí)互為因果 肺脾腎臟氣虛弱，因虛生痰，因痰發(fā)病，愈發(fā)愈虛。 大發(fā)作期正虛與邪實(shí)并見(jiàn) 肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。 診查要點(diǎn)診查要點(diǎn)1、診斷依據(jù)、診斷依據(jù)l反復(fù)發(fā)作。l發(fā)病先兆：鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等。l發(fā)時(shí)喉中痰鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，甚則面色蒼白，唇甲青紫，數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。l平時(shí)一如常人；病久正氣虧虛，常

4、有哮鳴，甚至大發(fā)作持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。l誘因：氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等。l家族中有哮病史。 2、病證鑒別、病證鑒別哮病與喘證哮病與喘證 聯(lián)系：哮必兼喘；哮病久延，可發(fā)展為痰喘。 區(qū)別：哮以聲響言，是一種反復(fù)發(fā)作的疾??；喘以氣息言，為急慢性疾病的一個(gè)癥狀。哮病與支飲哮病與支飲 聯(lián)系：均有痰鳴氣喘的癥狀。 區(qū)別：哮病呈間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解；支飲病情時(shí)重時(shí)輕，發(fā)作與間歇界限不清。3、相關(guān)檢查、相關(guān)檢查l血常規(guī)：WBC總數(shù)、N、El血清IgEl肺功能：PEFl血?dú)夥治鰈胸部X線(xiàn)檢查 辨證論治辨證論治1、辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)邪實(shí) 寒痰 熱痰 或兼表證正虛 肺、脾、腎（心）陽(yáng)（氣）虛 肺、

5、腎陰虛2、辨證思路、辨證思路l明確哮證診斷后，應(yīng)分清哮證屬發(fā)作期或是緩解期l發(fā)作期哮證應(yīng)先辨清寒熱l緩解期以虛證為主，需辨明肺、脾、腎之別 3、治療原則、治療原則發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治標(biāo)。發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治標(biāo)。 發(fā)時(shí)（邪實(shí)）攻邪祛痰利氣寒痰溫化宣肺 熱痰清化肅肺 寒包火溫清并用 平時(shí)（正虛）扶正辨其陰陽(yáng)陰虛滋養(yǎng) 陽(yáng)虛溫補(bǔ) 區(qū)別臟腑補(bǔ)肺 健脾 益腎3、證治分類(lèi)、證治分類(lèi) （發(fā)作期發(fā)作期） 冷冷 哮哮 癥狀：喘憋氣逆，喉中哮鳴有聲寒痰伏肺，遇寒觸發(fā)，痰升氣阻，壅塞氣 道，肺失升降。 胸膈滿(mǎn)悶如塞，咳不甚，咯痰量少肺氣閉郁，不得宣暢。 痰色白、稀薄而多泡沫痰從寒化為飲。 口不渴，或喜熱飲病因于寒，內(nèi)無(wú)郁熱。

6、 形寒怕冷，面色青晦陰盛于內(nèi)，陽(yáng)氣不得宣達(dá)。 天冷或受寒易發(fā)外寒引動(dòng)伏飲。 舌苔白滑，脈弦緊寒痰內(nèi)盛。 病機(jī)：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣。 治法：溫肺散寒，化痰平喘。 方藥：射干麻黃湯、小青龍湯加減。熱熱 哮哮癥狀：喘而氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，阻塞氣道。 咯痰粘濁稠厚，排吐不利，或黃或白熱蒸液為痰，痰熱膠結(jié)于肺。 汗出，面赤，口苦痰火郁蒸。 口渴喜飲病因于熱，肺無(wú)伏寒。 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)痰熱內(nèi)盛。 病機(jī)：痰熱壅肺，壅阻氣道，肺失清肅。 治法：清熱宣肺，化痰定喘。 方藥：定喘湯、越婢半夏湯加減。寒包熱哮寒包熱哮癥狀：喉中痰鳴如聲，胸

7、膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆痰 熱壅肺， 肺失清肅，肺氣上逆，阻塞氣道。 咯痰不爽，痰粘色黃，或黃白相兼熱蒸液為痰，痰熱膠結(jié)于肺。 煩躁，口渴，便干痰熱內(nèi)郁。 惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，身痛風(fēng)寒外束。 舌邊尖紅，苔白膩罩黃，脈滑弦緊風(fēng)寒夾有郁熱。 病機(jī)：痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰熱。 方藥：小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯加減。風(fēng)痰哮風(fēng)痰哮癥狀：喘咳胸滿(mǎn)，不能平臥痰阻氣道，肺氣不降。 痰涎壅盛，喉如拽鋸，咯痰粘膩難出，或白色泡沫 不爽痰濁伏肺。 起病多急，常 忽來(lái)去，鼻、咽、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻 塞，流涕，迅即發(fā)作風(fēng)邪引觸，善行數(shù)變。 舌苔厚濁，脈滑實(shí)痰濁之征。病機(jī)：痰濁伏肺

8、，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。方藥：三子養(yǎng)親湯加味。虛虛 哮哮癥狀：發(fā)作頻繁久病正虛。 發(fā)時(shí)喉中痰鳴如鼾肺虛痰蘊(yùn)。 聲低，氣短不足以息肺不主氣，腎不納氣。 咳痰清稀氣不化津，津液成痰。 面色蒼白，形寒肢冷，口不渴陰虛陽(yáng)盛。 或咽干口渴，煩熱病久氣陰不足，陰虛生熱。 口唇、爪甲青紫痰氣瘀阻。 舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。氣陽(yáng)或氣陰不足之征，或氣虛血瘀之象。 病機(jī)：痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。 治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰 方藥：平喘固本湯加減。證治分類(lèi)證治分類(lèi) （緩解期）（緩解期） 肺脾氣虛肺脾氣虛 癥狀：喉中時(shí)有輕度痰鳴痰飲伏肺，氣道不利。 氣短聲低，咯痰清稀

9、色白肺虛不能主氣，氣不化津，痰飲內(nèi)蘊(yùn)。 自汗，怕風(fēng)，常易感冒，氣候變化誘發(fā)衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)陽(yáng)不能充實(shí)腠理，外邪易侵。 倦怠無(wú)力氣短中氣不足。 食少便溏脾虛健運(yùn)無(wú)力。 舌淡苔白，脈細(xì)弱肺脾氣虛之征。 病機(jī)：肺脾氣虛，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆。 治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。 方藥：六君子湯加減。肺腎兩虛肺腎兩虛 癥狀：短氣息促，動(dòng)則益甚，吸氣不利久病腎虛，攝納 失常，氣不歸元。 咯痰質(zhì)粘起沫腎虛水泛，或虛火灼津?yàn)樘怠?腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝腿軟，不耐勞累腎虛精氣虧乏，不能充養(yǎng)。 心慌腎虛水泛為痰，水飲凌心。 或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)陽(yáng)虛外寒。 或五心煩熱，顴紅，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)陰虛則生內(nèi)熱。 病機(jī)：肺腎攝納失常，氣不歸元，津液為痰。 治法：補(bǔ)肺益腎。 方藥：生脈地黃湯合金水六君煎加減。 病案分析 楊某，男，20歲，工人。經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣急6年，入夏即發(fā)。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，痰黃粘稠，咳吐不利，口渴喜冷飲，胸悶、心悸，疲乏無(wú)力，舌紅，兩側(cè)糜爛，舌苔薄白，脈象細(xì)數(shù)。病例思維程序示范第一步：明確哮喘的診斷。 根據(jù)患者經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣喘，不能平臥，診斷為哮證無(wú)疑。第二步：分清患者是緩解期還是發(fā)作期哮證。 根據(jù)患者喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，胸悶、心悸等癥，當(dāng)屬哮喘發(fā)作期。第三步：分清患